1、中中 华华 人人 民民 共共 和和 国国 普普 通通 护护 照照 申申 领领 表表 申请编号： 姓 名 性 别 男 女 照 片 拼音姓 拼音名 民 族 身份证号码 出生地 省（市、自治区） 出生日期 年 月 日 户口所在地址 户口所在地属：（ ）公安分（县）局（ ）派出所 取证地点 本部发证点 徐汇发证点 浦东新区发证点 工作 单位 联系电话 现住 地址 邮政 编码 联系 电话 前往国家或地区： 属 首次 再次 申请护照 出境 事由 定居 个人自费旅游 访友 探亲 自费留学 国家公派留学 单位公派留学 商务 劳务 应聘工作 继承财产 结婚 团体旅游 其他事由 （ ） 声明书： 本人已仔细阅读相
2、关说明，保证此申领表内所填写的全部内容均正确无 误，所提供的各类证明文件均真实、合法，并同意接受此申请过程中公安机关的任何查询。如有虚假，愿承担一切法律责任。 申请人签名： 签名日期： 声明书 （未满 16 周岁申请人的父母或法定监护人填写） ： 本人系申请人的：父亲 、母亲 、法定监护人 ，对该儿童拥有合法监护权，保证此申领表内所填的全部内容均正确无误，所提供的各类证明文件均真实、合法，并愿意接受为处理此申请而进行的任何查询，同 意上述儿童申领护照。如有虚假，愿承担一切法律责任。 监护人签名： 签名日期： 特定身份申请人之单位意见栏 申请人系： 1、在职和退（离）休的市管干部 2、各级机关包
3、括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 3、 其他需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的，金融、财税、 科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 4、 参照以上规定的在沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员 单位意见（是否同意）： 单位（或上级主管单位）负责人签名： 单位（或上级主管单位）盖章 签字日期： 联系电话： 此表请用蓝色、黑色钢笔或水笔填写 （此表免费领取） 以下栏目由公安出入境管理机关填写 亲自递交受理栏 已核对申请人的有关证件及相关证明的原件，同意受理该申请。 受理民警签名： 受理日期： 月 日 邮寄受理栏 经审核，表 格填写完
4、整，材料齐备，同意受理该申请。 受理民警签名： 受理日期： 月 日 护照加注栏 旧护照已审核并复印后剪角注销发还，加注原护照号 受理民警签名： 受理日期： 月 日 复核民警签名： 复核日期 ： 月 日 旧护照已遗失，现提交护照报失证明和登报声明（附后），加注原护照号 受理民警签名： 受理日期： 月 日 申请人符合加注条件，加注 的内容（证明附后） 受理民警签名： 受理日期： 月 日 复核民警签名： 复核日期： 月 日 审核栏 申请人符合普通护照申请的法律规定，无法定不准出境的情形，同意签发普通护照。 审核民警签名： 审核日期： 月 日 审批栏 审批人签名： 审批日期： 月 日 备 注 栏 信息录入人： 日期： 照片录入人： 日期： 校 对 人： 日期： 公安部出入境管理局监制
