1、超选择颏下岛状瓣在口咽癌术后缺损修 复中的应用 陈井鑫 邓伟 钟少波 符良斌 胡广伟 王涛 海南省人民医院口腔颌面外科 摘 要: 目的:分析采用颏下岛状瓣在修复口咽癌术后缺损的临床应用效果。 方法:回顾分 析我院口腔颌面外科2013年6月 2 016年6月采用颏下岛状瓣修复的8例口咽癌 术后缺损的患者临床资料, 其中舌根鳞癌1 例, 扁桃体鳞癌5例, 软腭鳞癌 2 例, 并评估患者术后的语音、吞咽等功能及预后。结果:7例皮瓣完全成活, 1 例皮瓣表皮坏死;术后患者的外形和语音、吞咽等功能均得到较好地恢复。术后 6个月 3 年复查随访, 仅1例局部半年后复发并全身转移。 结论:颏下瓣修复口咽 部
2、恶性肿瘤患者术后缺损简单有效, 值得临床推广。 关键词: 口咽癌; 缺损; 颏下岛状瓣; 作者简介:陈井鑫, E-mail: 基金:海南省自然科学基金 (20168276) Superselective submental island flap for repairing the postoperative defect of oropharyngeal carcinoma CHEN Jing-xin DENG Wei ZHONG Shao-bo FU Liang-bin HU Guang-wei WANG Tao Departments of Oral and Maxillofacial
3、Surgery, Hainan Province Peoples Hospital; Abstract: Objective: To explore the clinical value of superselective submental artery island flap for repairing the postoperative defect of oropharyngeal carcinoma. Methods: Eight cases of patients with oropharyngeal carcinoma were reconstructed the defects
4、 with the superselective submental artery island flap from Jun 2013 to Jun 2016 in our department, that including 1 squamous cell carcinoma, 5 squamous cell carcinoma in tonsil and 2 squamous cell carcinoma in the soft palate. The clinical data were reviewed retrospectively. Results: Seven cases of
5、superselective submental artery island flap were survival except one appeared partial necrosis in distal end. The outcome and functions such as speech and deglutition were recovered satisfactorily. Local recurrence or cervical lymph node metastasis of seven patients was not seen after 3 months to 3
6、years follow-up. Conclusion: It is a simple and effective repair method due to its reliable of superselective submental artery island flap for repairing defects in the oropharyngeal carcinoma. Keyword: Submental island flap; Defect; Oropharyngeal carcinoma; 口咽癌主要包括舌根癌、舌咽鄂弓、扁桃体癌及软腭癌, 以鳞状细胞癌为主, 以 往多以放
7、疗为治疗手段;随着修复手段的提高, 手术是治疗口咽癌的一个有效方 式, 但由于位置的关系, 术后缺损会严重影响患者的语音、吞咽和咀嚼等功能, 进而导致患者的生活质量严重下降, 往往需要立即修复1, 因此寻找合适的皮 瓣修复该部位缺损尤为重要。 颏下岛状瓣最先由 Martin等2提出, 并通过解剖 学研究形成该皮瓣头颈部应用的理论基础, 开始应用于临床头颈部缺损的修复。 吴跃煌等3最先报道应用该皮瓣修复口咽癌缺损取得成功, 认为常规剂量的放 疗不影响皮瓣的成活, 且掌握适应证, 并不影响肿瘤手术治疗的彻底性。 笔者结 合淋巴引流特点, 应用超选择颏下岛状瓣修复口咽癌术后缺损, 观察分析其远 期效
8、果和临床应用, 现报告如下。 资料与方法 1 一般资料 回顾分析2013年6 月2016年 6月因口咽癌在我院口腔颌面外科住院的患者 8 例, 男 6例, 女2例, 年龄5575岁, 平均年龄 60.5岁;其中扁桃体癌患者 5 例, 软腭癌 2例, 舌根癌 1例。病理类型中 7例为中高分化鳞状细胞癌, 1例舌 根癌为低分化鳞状细胞癌。患者术前均行常规颏下彩超、三维 CT加增强, 排除 颏下淋巴结的转移, 且全身情况能够耐受手术, 无切取颏下瓣的其他禁忌症。 患 者及家属签字同意该手术治疗方案, 术中给予颌下淋巴组织冰冻病理检查, 若有颌下淋巴结转移均改用前臂皮瓣修复。所有病例术后按照第 1年
9、1次/月、第 2年每2 个月1次、第 3年每3 个月1次的方法给予术后随访。 2 手术方法 2.1 超选择颏下岛状瓣制备: 先将手术用透明薄膜按照肿瘤形状修整, 放置在肿瘤表面, 画出肿瘤边界。 取出 清洗干净, 按照此大小加上安全缘 1.5 cm范围设计皮瓣, 并合理调整, 按颏下 动脉及伴行静脉走形设计所需皮瓣, 上界位于颏部骨缘下约 0.5 cm, 下界依据 皮瓣上下宽度, 以能够拉拢缝合为最大宽度, 皮瓣设计为椭圆形。 皮瓣制备由远心端开始切开皮肤、皮下组织和颈阔肌、颈深筋膜浅层直至下颌骨 颏部骨质表面, 然后循下颌舌骨肌浅面分离二腹肌前腹, 使颏下动脉及静脉远 心端包含在皮瓣内, 并
10、按照设计切取皮瓣;皮瓣包含同侧二腹肌前腹, 形成以颏 下动脉及皮下、肌肉组织为蒂的岛状瓣。近心端沿下颌舌骨肌表面往后分离, 先 分离出颏下动脉到颌外动脉, 然后仔细寻找回流静脉;找到皮瓣动静脉后, 按照 颈淋巴清扫范围清扫颌下包括血管的颌下组织并与颏下岛状瓣相连, 然后彻底 解剖出血管并清扫血管周围淋巴组织, 仅保留裸露的颏下动脉和回流静脉。 将可 疑淋巴结送冰冻病理, 回报为阴性后才能应用颏下岛状瓣修复。 2.2 颈淋巴清扫术和原发灶切除: 按照肿瘤治疗原则术前设计颈部淋巴清扫方案, 常规给予颈部淋巴组织清扫并 保护好皮瓣动静脉, 并根据NCCN治疗指南, 采用下颌骨正中离断, 患侧口底切
11、开, 于原发灶外 1.5 cm 范围完整切除肿瘤, 送检切缘为阴性后, 转移皮瓣给予 修复缺损。 2.3 辅助治疗: 术后均给予留置胃管至口内切口愈合能自主吞咽位置, 术后病理回报颈部淋巴 结转移者给予术后补充放疗;淋巴结转移阴性者术后每月 1次术后辅助化疗, 共 3次, 每次均给予常规复查 CT及胸片、腹部彩超检查。 结果 7例皮瓣完全成活, 成活皮瓣质地柔软, 色淡红, 皮瓣弹性可, 无变硬, 边缘 愈合良好。1例患者因静脉回流不佳 (术中见回流静脉为颏下动脉伴行静脉, 约 直径1 cm) , 口内皮瓣表面皮肤术后逐渐变紫, 经过多次局部针刺放血, 表面 皮肤坏死, 但大部深部组织存活,
12、后二期愈合。所有患者颈部取瓣区愈合良好, 术后短期仰头轻度受限, 所有患者均无面瘫并发症。2例舌根癌颈部清扫后有 1 个淋巴结转移, 后给予常规放疗;经术后6个月3年的的随访, 1例术后患者的 语音和吞咽等功能得到较好恢复, 局部未见复发及颈部淋巴转移, 头颈运动无明显受限, 皮瓣成活良好, 另1例半年复发并全身多处转移, 其放弃治疗;其余 病例在随访期间, 局部均未见复发及全身转移。典型病例见图 1。 图1 超选择颏下岛状瓣修复口咽癌术后缺损典型病例 下载原图 A:口咽癌术前照片;B:超选择颏下岛状瓣设计;C:超选择颏下岛状瓣制备;D:口腔 癌原发灶扩大切除;E:术后3个月复查 讨论 随着医
13、学技术及治疗观念的发展, 功能外科逐渐受到重视, 在保证切除病变组 织的前提下, 避免破坏正常结构及通过对缺损的组织修复恢复功能和美观成为 口腔颌面-头颈外科功能外科的目的4, 这一点在口咽癌的手术治疗中尤显重 要。 口咽癌主要包括舌根癌、 舌咽鄂弓、 扁桃体癌及软腭癌, 由于部位的关系, 术 后修复相对复杂;以往的修复手段主要为胸大肌皮瓣、前臂皮瓣等, 但是胸大肌 皮瓣由于组织量较大, 易出现局部臃肿, 影响呼吸与进食;前臂皮瓣需要血管吻 合, 技术水平相对较高, 同时皮瓣较薄, 有时不能满足修复组织量的需要。 而颏 下岛状瓣厚薄适中, 无论从组织量还是技术要求来说都相对简单, 适用于口咽
14、癌缺损的修复。Zhang 等5报道采用逆行颏下岛状瓣修复中晚期口咽癌缺损, 取得了满意的临床效果。吕晓智等6也报道应用颏下岛状瓣修复口咽恶性肿瘤 缺损, 取得满意疗效。 从技术上来说, 颏下岛状瓣具有制备简单、局部供区创伤小、皮瓣易成活率等优 点, 同时, 取瓣区可以与颈部淋巴清扫切口连续, 不需要开辟新的手术区, 且 供区可以直接拉拢缝合, 缩短了手术时间;其血供可靠, 皮瓣厚薄适中, 适合于 口咽癌缺损的修复重建7-9。在本文中, 通过选择超选择颏下岛状瓣修复口咽 癌术后的组织缺损, 并随访追踪, 也证实了应用该皮瓣修复口咽癌缺损的实用 性。 通过近3年超选择颏下岛状瓣修复口腔癌在口咽癌的
15、临床应用, 笔者认为超选 择颏下岛状瓣在修复口咽癌的缺损中具有如下优点: (1) 皮瓣具有一定厚度:在 本组患者中皮瓣厚度 (患者均包含二腹肌前腹) 在12.5 cm, 有利于局部缺损 修复后缺损的组织的足量填充; (2) 皮瓣的动静脉蒂在转移修复时较顺畅, 不 易弯曲, 术后动脉供血充分, 静脉回流通畅。在我科修复的 8例患者中, 无1 例出现动脉供血障碍及静脉回流障碍导致的皮瓣完全坏死; (3) 皮瓣的厚薄、颜 色、质地十分适宜修复口咽局部组织的缺损。术后的随访中, 无1例患者对于局 部有感觉异常或者不满意; (4) 颏下瓣区无重要的血管神经, 切取较为灵活, 根据缺损的大小, 切取的颏下
16、皮瓣基本满足修复的需要。 在本组患者中, 皮瓣切 取的大小范围4 cm7 cm6 cm12 cm, 结合术中经验, 认为颏下瓣基本满足 口咽癌缺损修复的需要; (5) 结合淋巴转移特点的相关研究, 笔者认为口咽癌 转移至颏下区的几率极小, 颏下瓣取瓣区的选择具有充分的理论基础; (6) 通过超选择淋巴清扫, 在取颏下瓣后, 常规清扫颈部淋巴组织, 并充分清扫颏下 面动脉及回流静脉的周围组织, 完全游离出皮瓣动静脉, 可达到淋巴清扫的要 求, 同时不需要开辟第二手术视野, 利于减轻患者手术创伤。 但是在应用中, 超选择颏下岛状瓣的缺点, 需要引起重视: (1) 在临床中, 发 现回流静脉可回流至
17、颈内静脉、颈外静脉、颈前静脉和仅有颏下动脉伴行静脉 4 种形式, 其中前3种回流形式血管均较粗, 直径在24mm, 而颏下动脉伴随静脉 则较细, 在彻底清扫淋巴组织时容易损伤导致皮瓣静脉回流受损。本组患者中 1 例患者出现此情况, 最后皮瓣表皮坏死, 给予局部修整换药后愈合; (2) 若颌 下区有明显重大淋巴结, 理论上虽只要能彻底分离出动静脉后仍可应用, 但仍 有清扫不彻底或者解剖清扫时可能导致隐匿病灶遗漏的隐患; (3) 若男性胡须 明显时, 术后患者皮瓣容易出现咽喉不适感可以考虑提前采用脱毛术, 减少术 后不适。本组1例患者, 术前给予激光脱毛, 术后患者未出现不适; (4) 如果口 咽
18、癌缺损面积过大, 需要填塞组织量较多时, 单纯颏下瓣修复则不一定合适。 总之, 超选择颏下岛状瓣具有解剖恒定、血管蒂长度足够、供区隐蔽、并发症少 且手术创伤小的特点, 在口咽癌的修复中, 应作为首选皮瓣, 值得临床推广应 用;但是在切取皮瓣时要充分考虑到血管特点, 以免术后静脉回流障碍导致皮瓣 坏死。 参考文献 1Clump DA.Badman JE, Ferris RL.Cancer of the pharynxJ.Surg Oncol Clin N Am, 2015, 24 (3) :509-520. 2Rahpeyma A, Khajehahmadl S.Submental artery
19、 island flap in intraoral reconstruc Lion:a reviewJ.J Craniomaxillofac Surg, 2014, 42 (6) :983-989. 3吴跃煌, 唐平章, 祁永发, 等.颏下岛状皮瓣应用结果回访J.中华口腔医 学杂志, 2002, 11 (37) :1-3. 4孙坚.口腔颌面-头颈部功能性重建M.第 1版, 南京:江苏科学技术出版社, 2012:4. 5Zhang B, Wang JG, Chen WL, et a1.Reverse facial-submental artery island flap for reconstr
20、uction of oropharyngeal defects following middle and advanced-stage carcinoma ablationJ.Br J Oral Maxillofac Surg, 201 l, 49 (3) :194-197. 6吕晓智, 邵婷如, 赵萌, 等.颏下岛状瓣修复老年口咽部恶性肿瘤术后缺损 的临床应用J.中华老年口腔医学杂志, 2016, 5 (14) :143-145. 7Rahpeyma A, Khajehahmadl S.Submental artery island flap in intraoral reconstruc
21、Lion:a reviewJ.J Craniomaxillofac Surg, 2014, 42 (6) :983-989. 8Martill D, Pascal JF, Baudet J, et a1.The submental island flap:a new dono site.Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flapJ.Plast Reconstr surg, 1993, 92 (5) :867-873. 9赵文星, 陈希哲, 杨立斗, 等.颏下区岛状肌皮瓣临床应用研究J.实用口 腔医学杂志, 2003, 19 (6) :622.