1、柴黄清胰活血颗粒对重症急性胰腺炎患 者相关血清细胞因子的影响 祝虹霞 唐娇梅 王天刚 赵龙 喻玉 杨伟兴 肖国辉 西南医科大学中西医结合学院 西南医科大学附属中 医医院 摘 要： 目的:观察柴黄清胰活血颗粒对重症急性胰腺炎 (SAP) 患者血清肿瘤坏死因子 (TNF-) 、白细胞介素 18 (IL-18) 、血小板活化因子 (PAF) 的影响。方法: 将60例SAP患者随机分为对照组 (28例) 与治疗组 (32例) , 对照组患者予以 西医综合治疗, 治疗组患者加用柴黄清胰活血颗粒治疗, 以健康体检人群血清 作为对照。采用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 检测两组患者入院时、入院后 3d、
2、7d的血清TNF-、 IL-18、 PAF指标。 结果:入院时, 对照组、 治疗组患者的TNF-、 IL-18、PAF水平均显著高于健康组 (P0.05) 。治疗3d 后, 对照组、治疗组患者的 TNF-、IL-18、PAF 水平均明 显下降, 其中治疗组较对照组下降明显 (P0.05) , 而组间TNF-、 IL-18、 PAF水平差异具有统计学意义 (P0.05) , 具 有可比性。 1.2 入选标准 研究对象符合由2013 年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂 志编辑委员会等制定 中国急性胰腺炎诊治指南 的诊断与分级标准;年龄1875 岁;知情同意并签署知情同意书者。 排
3、除标准:年龄75岁;发病/入组 24h内死亡和自动出院者;严重心血 管及肝、肾疾病者, 慢性疾病临终状态者;其他部位急、慢性感染或自身免疫性 疾病患者;近3个月使用影响免疫反应药物者;肿瘤患者及妊娠者;病因含有医源 性或正在进行有可能干扰本研究的其他治疗者;合并有神经、精神疾患而无法合 作, 或不愿合作者。 1.3 方法 基础方案参照中国急性胰腺炎诊治指南进行治疗。对照组患者行西医综合治 疗, 治疗组患者加用柴黄清胰活血颗粒管胃/灌肠治疗。 两组患者均禁食、 水, 持 续胃肠减压, 大量补液, 纠正水、 电解质及酸碱平衡紊乱, 抑制胰酶分泌及活性, 给予制酸、抗生素治疗及静脉高营养支持。治疗组
4、患者加用柴黄清胰活血颗粒 1 袋溶入100mL温水 (温度约34) 中, 予100mL 管胃/口服+灌肠, 清晨6点至 晚间12 点, 其中晚间 12点至清晨6点停止管胃/口服+灌肠, 利于患者休息。 柴 黄清胰活血颗粒由我院院制剂室提供, 规格:10g/袋, 6袋/盒。处方组成:生大 黄、黄芩、栀子、桃仁、赤芍、丹参、柴胡、白芍、枳实、厚朴、延胡索、黄芪、 甘草、蒲公英。功能主治:通腑泻热、清热解毒、消肿散瘀、行气止痛。 1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后症状、体征变化, 治疗后腹部症状如腹痛消失时间、首次 大便时间、总治疗时间;观察两组患者治疗前后炎性因子指标变化情况, 分别测 定治疗
5、前及治疗3d、7d患者的 TNF-、IL-18、PAF水平。 1.5 TNF-、IL-18、PAF 的检测 Elisa法检测外周血 TNF-、IL-18、PAF, 拟行的具体方法如下:采集患者和对 照者清晨空腹静脉血 5mL, 静置2h, 3 000r/min 离心10min, 分离血清, 4保 存备用。TNF-、IL-18、PAF测定试剂盒均购自上海优宁维生物科技股份有限 公司) , 严格按照产品说明书进行操作。 1.6 统计学处理 数据采用SPSS18.0 软件进行统计学处理, 计量资料以均数标准差 ( 表示, 数据先行方差齐性检验, 方差齐者用方差分析, 方差不齐者用平方根变 换数据,
6、使之成为方差齐性后进行方差分析;计数资料以率 (%) 表示, 采用 检验。P0.05) 。见表1。 表1 各组入院时 TNF-、IL-18、PAF测量结果 下载原表 治疗3d 后, 两组患者 TNF-、IL-18、PAF水平均较入院时下降, 其中治疗组较 对照组下降明显 (P0.05) , 组间TNF-、IL-18、 PAF水平差异具有统计学意义 (P0.05) 。见表 2。 2.2 两组患者临床症状及体征比较 治疗后, 治疗组SAP 患者腹痛消失时间、首次大便时间、总治疗时间均较对照组 短, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表3。 表2 两组患者治疗前后血浆 TNF-、IL-18、PA
7、F变化 下载原表 表3 两组患者腹痛消失时间、首次大便时间、总治疗时间比较 下载原表 3 讨论 重症急性胰腺炎 (SAP) 发病是一种炎症发生发展及免疫严重失衡的过程。其恶 化和持续坏死与病程早期促炎性细胞因子过度释放有关。 在 SAP整个病程中, 机 体免疫被过度激活, 局部和全身的细胞因子出现瀑式反应, 引起全身炎症反应 综合征 (SIRS) , 导致多器官功能障碍综合征 (MODS) 、 多器官功能衰竭 (MOF) , 导致患者死亡2-3。SAP发病过程中性粒细胞起着重要作用, 其可产生多种炎 症因子 (TNF-、IL-18、PAF等) 。TNF- 可诱导PAF、IL-18、IL-6等因
8、子的 产生, TNF-、IL-18、PAF等细胞因子可引起胰腺乃至全身的一系列炎症反应, 大量研究认为TNF-、IL-18可作为衡量SAP 严重程度的指标。 本研究发现, 60例患者入院时 TNF-、 IL-18、 PAF水平明显高于健康对照组, 与 促炎性细胞因子参与 SAP发病机制一致4-5。SAP发生时, TNF-是最早出现, 也是最主要的促炎细胞因子, 起着始动和扳机的作用, 可促进白细胞向胰腺组 织聚集和活化, 刺激单核巨噬细胞和其他细胞分泌炎症细胞及趋化因子 (IL-18、IL-6、TNF-等) , 引起胰腺及周围组织水肿、充血、渗出、坏死等 一系列炎性损害, 甚至引发SIRS、M
9、ODS等严重并发症。有研究证实通过抑制 TNF- 表达可阻止促炎细胞因子引起的级联反应发生, 从而减少胰腺和其他组 织损伤, 减轻SA的严重程度6。Leung等7研究发现, IL-18参与中性粒细胞 的黏附、 渗出, 加重炎症反应并引起内皮细胞损伤, 在中性粒细胞的激活中具有 重要作用。IL-18不仅诱导了 IL-1、IL-1、TNF-等细胞因子基因表达, 还 能诱导T细胞和NK 细胞产生IFN-, 并相互促进诱发8-9, 从而促进大量的 炎症介质释放, 通过炎症介质网络的放大作用引起瀑布效应, 导致 SIRS。研究 表明, 在AP病变早期IL-18就开始升高5, 高水平IL-18与胰腺坏死及
10、远处器 官功能衰竭密切相关10。还有研究显示, 外周血清IL-18可作为早期判断 SAP 预后的重要指标11。PAF是目前所知最强的血小板活化剂, 且在急性胰腺炎的 发生、发展中有重要作用。PAF 不但参与急性胰腺炎 PGE2、IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、TNF-等多种细胞因子的释放, 且与致炎因子互为因果, 激活炎症因 子的级联反应, 导致炎症反应迅速加重。有大鼠动物实验证明:通过降低 SAP大 鼠血清PAF水平, 可减轻胰腺组织损伤, 对胰腺组织具保护作用12。 胰腺炎属祖国医学的“脾心痛”“厥心痛”等范畴, 患者临床症状可直观表现 为腹痛、腹胀、停止排气排便等。在治疗上遵循
11、“其实者, 散而泻之”“六腑以 通为用”的原则, 主以通里攻下、清热解毒、活血化瘀而施治, 使瘀消、毒祛、 腑通、热清, 从而达到通则不痛的目的。柴黄清胰活血颗粒具有通腑泻热、清热 解毒、消肿散瘀、行气止痛之功, 由生大黄、黄芩、栀子、桃仁、赤芍、丹参、 柴胡、枳实等十余味中药组成。方中大黄、黄芩等具泻火解毒、化瘀止痛、涤荡 肠胃, 使气畅腑通, 邪出有路。有研究表明, 大黄、黄芩等药物治疗急性胰腺炎 疗效确切, 其可降低血清 IL-18、TNF-、IL-17、内毒素等水平, 减轻急性炎症反应, 且能增强胃肠蠕动, 促进肠内有毒物质排出, 恢复胃肠道功能, 消除 腹胀、腹痛13。丹参具活血通络
12、、凉血消肿之功效, 可保护血管内皮, 抑制内 皮细胞产生内皮素、 一氧化氮等介质, 从而改善微循环, 主治瘀血、 胸肋、 腹痛、 积聚。目前, 丹参及其提取物已大量用于 SAP 诊治中, 并取得良好疗效。戴奇成 等14发现丹参注射液可降低 AP大鼠血清中 TNF-及淀粉酶含量, 且疗效确 切。丹参提取物丹参酮 IIA可下调SAP动物肺组织中 TNF-、IL-1等细胞因 子水平, 减轻肺组织水肿及病理损伤程度15。 本研究结果显示:治疗 7d后, 两组患者血清 TNF-、IL-18、PAF平均较第 3天 明显下降, 且治疗组变化幅度较对照组更显著, 同时治疗组患者的腹痛缓解时 间、 住院时间等较
13、对照组明显缩短, 提示柴黄清胰活血颗粒治疗重症急性胰腺炎 疗效确切, 其作用机制可能与下调血清促炎症介质 TNF-、 IL-18、 PAF 水平, 清 除循环中已产生的炎性因子, 打断SAP的“瀑布式”联级反应, 进而减轻组织 损伤, 并促进胃肠功能状态恢复, 阻止急性胰腺炎病情的进展密切相关。 参考文献 1中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华 消化杂志编辑委员会等.中国急性胰腺炎诊治指南J.中华消化杂志, 2013, 33 (4) :217-222. 2MAYER J, RAN B, GANSAVGE F, et al.Inflammatory mediat
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