1、鼻内镜下蝶腭孔神经阻断治疗持续性变应性鼻炎 王庭阔 刘荣 聂智樱 张伟强 杨党卫 李建兴 广东医科大学附属深圳龙华中心医院耳鼻喉科 广东医科大学附属深圳龙华中心医院保健中心 摘 要： 目的 评估鼻内镜下蝶腭孔神经阻断对持续性变应性鼻炎的临床疗效。方法 将2013 年 10 月至 2015 年 2 月在广东医科大学附属龙华中心医院就诊的 17 岁以上的持续性性变应性鼻炎患者 123 例, 经患者知情同意后分为观察组和对照组。观察组 (72 例) 进行经鼻内镜下蝶腭孔神经阻断鼻后神经及翼管神经, 对照组 (51 例) 采用药物保守治疗。应用鼻炎生存质量 (RQLQ) 和视觉模拟量表 (VAS) 来
2、评估治疗前、治疗后 6 个月、1 年和 2 年的患者的生存质量。结果 通过对106 例病例进行术后随访 2 年, 观察组治疗前 RQLQ 评分为 (2.390.43) 分, VAS 评分为 (7.451.24) 分;治疗后 6 个月 RQLQ 和 VAS 的平均得分为 (0.820.38) 分、 (2.471.42) 分;治疗后 1 年 RQLQ 和 VAS 评分为 (0.930.41) 分、 (2.531.54) 分;治疗后 2 年 RQLQ 和 VAS 评分为 (1.050.47) 分、 (2.671.69) 分, 差异均具有统计学意义 (P0.05) 。结论 鼻内镜下蝶腭孔神经阻断能有效
3、提高持续性变应性鼻炎患者的生存质量, 是治疗持续性变应性鼻炎安全、有效手段。关键词： 鼻内镜; 蝶腭孔; 变应性鼻炎; 生存质量; 收稿日期：2017-07-28基金：深圳市科创委课题 (JCYJ20140415091613069) Endoscopic transnasal palatal nerve block for persistent allergic rhinitisWANG Ting-kuo LIU Rong NIE Zhi-ying ZHANG Wei-qiang YANG Dang-wei LI Jian-xing Department of Otorhinolaryngol
4、ogy, Longhua Central Hospital Affiliated to Guangdong Medical University; Department of Health Center, Longhua Central Hospital Affiliated to Guangdong Medical University; Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of endoscopic transnasal palatal nerve block for persistent allergic rhini
5、tis.Methods 123 patients with heavy persistent allergic rhinitis who aged over 17 years old in Longhua central hospital affiliated to Guangdong medical university from October 2013 to February 2015 were divided into observation group and control group. The patients in the observation group ( 72 case
6、s) were blocked with endoscopic sphenopalatine, the control group ( 51 cases) treated with medicine. The rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire ( RQLQ) and VAS were assessed before and after treatment for 6 months, 1 year and 2 year survival. Results 106 patients were followed up for 2 ye
7、ars. In observation group, the average score of RQLQ and VAS before treatment were ( 2. 39 0. 43) , ( 7. 45 1. 24) respectively; 6 months after treatment, the average scores of RQLQ and VAS were ( 0. 82 0. 38) , ( 2. 47 1. 42) respectively; 1 years ( 0. 93 0. 41) and ( 2. 53 1. 54) ; 2 years ( 1. 05
8、 0. 47) and ( 2. 67 1. 69) ; the differences were statistically significant ( P 0.05) , 见表 2。表 2 变应性鼻炎经两种方法治疗后 RQLQ 和 VAS 评分的动态变化 (s, 分) 下载原表 2.2 2 组 AR 患者总体疗效自我评价2 组 AR 患者对疗效做出主观判断, 结果显示:观察组显著改善率、改善率及无改善率分别为 73.4% (47 例) 、20.3% (13 例) 、6.3% (4 例) ;对照组则为0、11.9% (5 例) 、88.1% (37 例) 。2.3 手术并发症观察组 72 例
9、患者中有 10 例 (13.9%) 存在轻微眼干, 症状均在术后 2 个月内消失;4 例 (8.2%) 术后软腭麻木, 未经特殊处理 3 例术后 4 个月内症状消失, 1例术后 6 个月症状消失;2 例鼻腔轻度干燥, 未处理, 术后 1 个月内自愈;无术后大出血及动眼神经、外展神经受损等并发症发生。3 讨论AR 的治疗包括特异性治疗和非特异性治疗。特异性治疗中特异性免疫治疗被认为是一种有可能从根本上调节变态反应发病机制的对因疗法, 是目前治疗 AR 的重要手段之一。但其严格个体化方案、疗程长、过敏反应发生及患者依从性等方面影响其疗效10-12。非特异性治疗分为药物治疗和手术治疗。目前国内外报道
10、治疗 AR 最有效的手术为鼻内镜下翼管神经切断术, 近期疗效非常肯定, 有效率多超过 90%, 但远期疗效报道各一, 从 60%90%不等13-14。本组病例经过术后 2 年随访, 采用 RQLQ、VAS 评分及患者总体疗效自我主观评价调查患者治疗前后情况, 对照组患者显著有效率 73.4%, 有效率 20.3%, 对照组有效率11.9%, 说明 2 年内鼻内镜下经蝶腭孔阻断鼻后神经和翼管神经治疗中-重度 AR疗效明显优于药物治疗。鼻后神经来源于蝶腭神经节的翼管神经节后纤维及上颌神经的感觉纤维, 主要经蝶腭孔进入鼻腔。两种神经在蝶腭孔相交, 因而临床操作时不管进行两种神经中的那一种神经阻断,
11、都会对神经产生部分阻断作用。文献报道多为鼻后神经阻断或翼管神经阻断治疗 AR15-16;对翼管进行烧灼或其他物理、化学方法阻断, 不能确定是否完全彻底切断了翼管神经, 并尽可能降低其再生, 而且无法证实阻断鼻后神经, 同时单纯的鼻后神经阻断也可能保留翼管神经的功能, 以及术后翼管神经再生。因此只有同时阻断两种神经才能提高 AR 的疗效。文献报道, 经上颌窦、经腭、经鼻中隔等径路寻找翼管神经的准确率较高, 远期疗效肯定, 但损伤大17。随着鼻窦 CT 技术完善, 鼻窦冠状位 CT 影像清楚展示蝶腭孔、翼管、圆孔及蝶窦的分布情况;同时准确测量蝶腭孔与鼻中隔、翼突根部和后鼻孔骨性上缘的距离18-19
12、。上述影像学数据对内镜下经蝶腭孔阻断鼻后神经和翼管神经精准定位提供重要保障。本研究中观察组患者均采用鼻窦三维高分辨率 CT 重建, 以详细了解蝶腭孔、圆孔及蝶窦之间关系和走向, 同时得出蝶腭孔与鼻中隔、翼突根部和后鼻孔骨性上缘的距离, 掌握蝶腭孔同周围重要结构之间的个体化三维立体解剖数据。内镜下寻找蝶腭孔是手术成功的关键, 本资料从蝶腭孔内侧边缘平行鼻中隔走向切开鼻腔黏膜, 显露腭骨蝶突内上缘, 然后向腭骨蝶突外下凝切腭骨蝶突边缘软组织, 暴露骨面进入蝶腭孔, 再向外上走向骨性边缘凝切软组织, 清除软组织可见椭圆形或向外下横向八字走向的裂孔, 初步确定为蝶腭孔, 参照蝶腭孔同周围重要结构之间的
13、个体化三维立体解剖, 磨除骨性突出边缘后进一步凝切深层软组织, 细小探针插入前后走向骨管确定已进入翼管, 对翼管及周边组织进一步凝切, 钩突刀进一步在蝶腭孔外下缘找到横向走向的骨管, 对管内组织进一步凝切切除鼻后神经的上颌神经的感觉纤维分支。本研究观察组病例的 RQLQ 和 VAS 评分结果显示, 中-重度持续性 AR 患者术后鼻塞、清涕等症状都显著改善, 其原因可能与手术过程中同时切断了翼管周围的三叉神经鼻黏膜分支有关。鼻后神经切断术治疗 AR 相关原理可能为阻断副交感神经对鼻黏膜支配从而减轻鼻黏膜血管扩张及腺体分泌, 进而减轻鼻塞及鼻涕分泌;切断了分布到鼻腔的躯体传入神经纤维, 降低鼻腔黏
14、膜的高敏感性和轴突反射;可能与 AR 的症状相关性一些神经肽、炎症介质及细胞因子分泌改变有关, 其机制有待进一步研究20。传统的翼管神经切断术较复杂、创伤大而且并发症较多, 所以未能被广泛应用, 曾有严重的眼干、面腭部麻木、永久性外展神经麻痹及失明等严重并发症报道, 因而甚至一度引起学术界质疑13。随着内镜颅底解剖发展、CT 影像融合技术成熟及鼻内镜颅底手术完善, 使得内镜下能精确地辨认蝶腭孔、翼管及其周围的重要结构19。本组资料三维高分辨率 CT 重建清楚显示蝶腭孔同周围重要结构之间的个体化三维立体解剖, 内镜下仔细辨认蝶腭孔、翼突根部及翼管等结构, 从而提高蝶腭孔神经阻断的精准性, 同时避
15、免损伤周围重要血管及神经, 从而减少并发症发生。本组病例中 13.9%的患者术后存在轻微眼干, 但术后 2个月内均恢复, 可能同眼眶内其他腺体功能代偿有关, 少数术后软腭麻木, 未予特殊处理自愈, 同蝶腭孔周围三叉神经腭分支阻断再生有关。所有手术患者均无严重并发症发生。综上所述, 鼻内镜下蝶腭孔神经阻断术治疗部分免疫治疗及药物治疗效果不佳的中-重度持续性 AR 是一种安全、有效的治疗手段。参考文献1Pinart M, Keller T, Reich A, et al.Sex-related allergic rhinitis prevalence switch from childhood t
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