1、不同时机行气管切开对急性有机磷中毒 中间综合征患者的临床对比分析 张翼 陆军军医大学西南医院急救部 摘 要： 目的:探讨不同时机行气管切开对急性有机磷中毒中间综合征患者的临床效果。 方法:选取2014-01-2016-12期间收治的62例患有急性有机磷中毒中间综合征患 者展开研究。将入选研究对象随机分成对照组 (32例) 、观察组 (30 例) 。两 组患者均接受气管插管治疗, 根据患者具体病情合理选择呼吸机模式和参数, 对照组患者呼吸机撤机拔管不可能时行气管切开, 观察组患者在患者插管后 24h内行气管切开, 比较两组患者的临床效果、各项手术指标、APACHE评分以 及GCS 评分。结果:观
2、察组患者治疗后的治愈率 (93.33%) 显著高于对照组 (68.75%) , 与之对应的死亡率 (6.67%) 则显著低于对照组 (31.25%) , 比较差 异有统计学意义 (P0.05) ;观察组患者肺部感染率和中毒反跳率 (6.67%、0) 显著低于对照组 (28.13%、15.63%) , 比较差异有统计学意义 (P0.05) ;观察 组患者的阿托品总用量 (175.8114.20) mg显著少于对照组 (214.5222.47) mg, 且观察组阿托品化时间、意识恢复时间、胆碱酯酶活 性恢复时间、机械通气时间以及住院时间 (2.720.44) h、 (2.720.44) h、 (7
3、.971.45) d、 (7.600.86) d、 (7.600.86) d均短于对照组 (3.611.03) h、 (4.571.10) h、 (9.261.58) d、 (10.351.61) d、 (20.361.98) d, 比较差异有统计学意义 (P0.05) ;观察组患者抢救成功后 的APACHE评分 (15.672.20) 分明显低于对照组患者 (22.823.24) 分, 对比差异有统计学意义 (P0.05) ;观察组患者抢救成功后的 GCS评分 (13.602.45) 分明显高于对照组患者 (10.071.51) 分, 对比差异有统 计学意义 (P0.05) 。结论:急性有机
4、磷中毒中间综合征患者尽早行器官切开有 助于降低病死率和感染、 中毒反跳等并发症发生, 且可促进患者预后康复, 改善 APACHE和GCS评分, 值得推广应用。 关键词： 不同时机; 气管切开; 急性有机磷中毒; 中间综合征; 临床效果; 作者简介：张翼, E-mail: Clinical analysis of different timing of tracheotomy in patients with acute organophosphate poisoning intermediate syndrome ZHANG Yi Department of Emergency, Army m
5、ilitary Medical University Southwest Hospital; Abstract： Objective:To investigate the clinical effect of tracheotomy in different timing on patients with intermediate syndrome of acute organophosphate poisoning.Method:Totally 62 patients with intermediate syndrome of acute organophosphate poisoning
6、were enrolled in the study from January 2014 to December 2016.The selected subjects were randomly divided into control group (32 cases) and observation group (30 cases) .According to the specific conditions of patients, both groups received endotracheal intubation with reasonable choices of ventilat
7、or mode and parameters.The patients in the observation group received tracheotomies within 24 hours after intubation, while the patients in the control group had tracheotomies only when there was no chance to wean ventilators.The clinical effects, various surgical indicators, APACHE score and GCS sc
8、ore were compared between the two groups.Result:The cure rate (96.67%) in the observation group was significantly higher than that in the control group (78.13%) and the corresponding mortality rate (3.33%) was significantly lower than that in the control group (21.87%) , the difference was statistic
9、ally significant (P0.05) .The lung infection rate and poisoning rate (6.67%, 0) in the observation group were significantly lower than those in the control group (28.13%, 15.63%) , the difference was statistically significant (P0.05) .The total amount of atropine used in the observation group (175.8
10、114.20) mg was significantly less than that of the control group (214.5222.47) mg, meanwhile the observation groups atropisol time, consciousness recovery time, recovery time of cholinesterase activity, duration of mechanical ventilation and hospital stay (2.720.44 h, 2.720.44 h, 7.971.45 d, 7.600.8
11、6 d, 7.600.86 d) were significantly shorter than those in the control group (3.611.03 h, 4.571.10 h, 9.261.58 d, 10.351.61 dand 20.361.98 d) , the difference was statistically significant (P0.05) .The APACHE scores in the observation group (15.672.20) after successful rescue were significantly lower
12、 than those in the control group (22.823.24) , and the GCS scores (13.602.45) in the observation group after successful rescue were significantly higher than that in the control group (10.071.51) , the difference was statistically significant (P0.05) .Conclusion:Early tracheotomy on patients with in
13、termediate syndrome of acute organophosphate poisoning is conductive to reduce the incidence of complications such as mortality and infection, poisoning and rebound, promote the prognosis of patients and improve APACHEand GCS scores, which deserves wide application. Keyword： different timing; trache
14、ostomy; acute organophosphate poisoning; intermediate syndrome; clinical effect; 急性有机磷中毒是常见于基础医院内科的一种急症, 占我国农药中毒的 80%1。中间综合征并发症较多, 病死率高, 为23.5%42.6%, 已成为当下急性 有机磷中毒的主要死因2。对急性有机磷中毒中间综合征患者经及时给予有效 的治疗, 否则患者易有生命危险。 气管切开术主要用于危重症患者的抢救, 其在 急性有机磷中毒中间综合征治疗中的应用也较为广泛, 但对于气管切开术的应 用时机尚无确切的定论3。为此, 本研究对不同时机应用气管切开术治
15、疗的急 性有机磷中毒中间综合征患者进行了对比分析, 旨在明确气管切开术在急性有 机磷中毒中间综合征治疗中的最佳应用时机, 为临床提供参考依据, 现报告如 下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014-01-2016-12期间收治的62例患有急性有机磷中毒中间综合征患者。 根据随机数表法, 分为对照组与观察组。 对照组 32例, 男18例, 女 14例;年龄 1865岁, 平均 (39.3811.25) 岁;中毒类型分别为敌敌畏7例, 草甘膦5例, 甲胺磷5例, 乐果 8例, 对硫磷1例, 氧化乐果 4例, 不明有机磷农药 2例。 观 察组30 例, 男16例, 女14例;年龄2169
16、岁, 平均 (38.3611.58) 岁;中毒 类型分别为敌敌畏6例, 草甘膦4例, 甲胺磷6例, 乐果8例, 对硫磷2例, 氧 化乐果3例, 不明有机磷农药1例。 两组患者的基本资料比较差异无统计学意义, 可对比。纳入标准4: (1) 研究对象均为口服有机磷农药中毒, 服毒量为 20140mL, 服毒至就诊时间在 5h内; (2) 研究对象的年龄不低于 18 岁; (3) 研 究对象均符合急性有机磷中毒中间中间综合征的诊断标准; (4) 研究对象均符 合气管切开术的指征, 并接受气管切开术治疗。排除标准5: (1) 排除具有出 现昏迷以及循环衰竭的患者; (2) 排除有严重心、脑、肺疾病史的
17、患者; (3) 排除出现胆碱能神经兴奋和危象的患者; (4) 排除患有有机磷迟发性神经病的患 者。本次研究征得医院伦理委员会批准, 并获得患者签字同意。 1.2 方法 两组患者入院后均常规对症治疗, 包括接受洗胃操作, 通过输液、 补充利尿等加 速毒物排泄, 给予阿托品药物进行肌肉注射解毒, 纠正酸碱失衡、 水电解质紊乱, 保护心肾等脏器功能, 监测血压、心电、血氧指标等。出现中间综合征后, 两组 患者均给予插管治疗, 根据患者具体病情合理选择呼吸机的参数、模式。对照组 患者进行气管插管后, 在符合撤机拔管指征的前提下, 拔出插入气管, 如有必 要, 可行 2次气管插管或者呼吸机辅助通气治疗,
18、 评估撤机拔管不可行时再行 气管切开术。观察组患者在进行气管插管后 24h内实施气管切开治疗。气管切开 后, 建立人工气道, 采用呼吸机进行辅助呼吸, 保持通道通畅, 防止感染, 同 时对患者的血压等各项生命体征、指标进行严密监控。 1.3 观察指标 比较两组患者的临床效果、各项手术指标、急性生理与慢性健康 (APACHE) 评 分以及格拉斯哥昏迷指数 (GCS) 评分: (1) 临床效果包括治愈率、病死率、肺 部感染率以及中毒反跳率; (2) 手术指标包括阿托品总用量、阿托品化时间、意 识恢复时间、 胆碱酯酶活性恢复时间、 机械通气时间以及住院时间; (3) APACHE 的分值范围为071
19、 分, 分值越高说明患者病情越严重6;GCS评分中, 得分为 1314分代表轻度昏迷, 912分代表中度昏迷;38分代表重度昏迷7。 1.4 统计学处理 数据分析应用SPSS17.0 进行统计学分析, 计量资料用 表示, 两组比较应 用t检验, 计数资料用%表示, 使用卡方检验, P0.05时为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者治疗后治愈率、病死率、肺部感染率、中毒反跳率分析 观察组患者接受治疗后的治愈率显著高于对照组, 与之对应的病死率则显著低 于对照组, 比较差异有统计学意义 (P0.05) ;观察组患者的病死率、肺部感染 率和中毒反跳率显著低于对照组, 比较差异有统计学意义
20、(P0.05) , 见表1。 2.2 两组患者各项手术指征分析 观察组患者的阿托品总用量显著少于对照组, 且观察组阿托品化时间、 意识恢复 时间、胆碱酯酶活性恢复时间、机械通气时间以及住院时间均短于对照组, 比较 差异有统计学意义 (P0.05) , 见表2。 表1 两组患者治疗后治愈率、病死率、肺部感染率、中毒反跳率分析 下 载原表 2.3 两组患者抢救成功后 APACHE和GCS评分分析 观察组患者抢救成功后的 APACHE评分 (15.672.20) 明显低于对照组患者 (22.823.24) , 对比差异有统计学意义 (P0.05) ;观察组患者抢救成功后的 GCS评分 (13.602
21、.45) 明显高于对照组患者 (10.071.51) , 差异有统计学 意义 (P0.05) 。 3 讨论 中间综合征是威胁急性有机磷中毒患者生命安全的主要因素之一。 中间综合征是 指患者在急性有机磷中毒后, 由于有机磷毒物的排除延迟、用药不足、体内再分 布等相关因素致使机体胆碱酶被长时间抑制, 积累在突触间隙内的乙酰胆碱刺 激突触的后膜烟碱受体致其出现失敏现象, 使得神经肌肉接头处的传递受阻而 出现的一系列症状8。 主要临床表现为呼吸肌麻痹, 严重者可能引发呼吸衰竭。 目前, 对于急性有机磷中毒中间综合征尚无特效药物9。但随着临床医学以及 护理学的不断进展, 已有研究表明, 开展积极有效的抢
22、救可有效的提高治愈率, 降低患者的病死率10-11。 表2 两组患者各项手术指征比较 下载原表 急性有机磷中毒患者大多较少有心肺疾病, 经复苏后逐步恢复劳动能力的机率 较大, 并且已有研究证实有机磷毒剂对机体细胞脂膜的损伤使可逆的12。 因此, 为急性有机磷中毒中间综合征患者争取恢复时间具有重要意义。 急性有机磷中毒 中间综合患者治疗的关键在于维持患者肺部通气和换气功能, 在目前尚无特效 药来确保的情况下, 采用气管切开来辅助中间综合征患者进行呼吸和给氧是最 为有效的抢救方法13-14。已有较多研究证实, 气管切开可通过建立人工呼吸 通道, 保证患者呼吸、给氧, 提高中间综合征的抢救成功率15
23、。既往临床多把 气管切开作为急性有机磷中毒中间综合征患者抢救的最终手段, 导致患者因拖 延失去抢救机会, 因此, 有学者提出应及早行气管切开术。 原因在于中间综合征 大多起病急, 进展快, 长期应用气管插管会影响患者禁食, 同时也会引起患者 上呼吸道水肿, 增大气道阻力, 影响恢复16。 而气管切开可大幅度减轻上呼吸 道阻力和呼吸肌疲劳, 有助于肌力的恢复和保持, 利于病情恢复。 本次对不同时机行气管切开术抢救的急性有机磷中毒中间综合征患者的抢救效 果、并发症情况、手术相关指标比较可知, 尽早行气管切开术的患者抢救成功率明显高于最终行气管切开术的患者, 肺部感染、 中毒反跳等并发症率则低于最终
24、 行气管切开术的患者;尽早行气管切开术的患者的阿托品总用量、 阿托品化时间、 意识恢复时间、胆碱酯酶活性恢复时间、机械通气时间以及住院时间均少于最终 行气管切开术的患者;且APACHE评分低于最终行气管切开术的患者, GCS评分 则明显更高。 由此可见, 尽早行气管切开可减少中间综合征患者的病死率, 降低 并发症率, 并且有助于患者尽快恢复。 分析认为, 将气管切开作为最后抢救手段 时, 患者往往会由于长时间的缺氧导致机体器官功能出现衰竭, 肺部发生病理 性变化, 再行气管切开术时患者耐受性变差, 易导致抢救失败和并发症发生, 而尽早行气管切开则可避免上述问题。 此外, 气管切开作为急诊手术,
25、 并无绝对 的禁忌, 但在采用气管切开术抢救有机磷中毒致中间综合征患者时仍应参照其 手术指征及注意事项17, 比如患者呼吸困难程度、呼吸困难性质、尽可能先插 管后行气管切开、 气管切开后仍应继续给予解毒剂等, 以提高抢救成功率, 减少 术后并发症。 综上所述, 急性有机磷中毒中间综合征患者尽早行器官切开有助于降低病死率 和感染、中毒反跳等并发症率发生, 且可促进患者预后康复, 改善A-PACHE和 GCS评分, 值得广泛推广应用。 参考文献 1覃立行, 潘靖华, 苏家林, 等.急性重度有机磷农药中毒行血浆置换联合血 液灌流治疗的临床效果以及对炎性因子的影响J.临床急诊杂志, 2016, 17
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