1、非酒精性脂肪性肝病的诊治误区及最新指南解读,基本概念,非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liverdisease ，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗（IR）和 遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病 理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过 量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝 （nonalcoholic simple fatty liver, NAFL）、 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和 肝细胞癌。,NAFLD的诊疗指南,中国NAFLD诊断草案 2001 美国NAFLD诊疗共识意见 2002 中国NAFLD诊断标准 2003 中国NAFLD
2、诊疗指南 2006 亚太地区NAFLD诊疗指南 2007 中国NAFLD诊疗指南 2010 意大利NAFLD诊疗指南 2010 欧洲NAFLD诊疗共识意见 2010 英国NAFLD患者肝脏移植指南 2012 美国NAFLD诊疗指南 2012,流行病学,欧美等西方发达国家 NAFLD是肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因 ，普通成人NAFLD患病率为20%33%，其中NASH和肝硬化分别占10%20%和2%3。肥胖症患者NAFL患病率为60%90%、NASH为20%25、肝硬化为2%8，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%55%和27%92% 。,流行病学,亚太及我国近20年亚洲
3、国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右 。中国首个非酒精性脂肪性肝病登记研究于2006年11月2009年2月进行，来自全国12各城市、21家临床研究中心的1656患者接受了调查。,我国NAFLD患者的基本特征,我国NAFLD患者的基本特征,我国NAFLD患者的基本特征,患者对疾病诊疗意识差，坚持3次随访（15，2次（11），1次（35）,我国NAFLD患者的基本特征,患者接受规范化治疗率低,我国NAFLD患者的基本特征,保肝药物使用率偏低,NAFLD的危险因素,高脂肪高热量膳食结构，多坐少动的生活方式，胰岛素抵抗IR，代谢综合
4、征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）,自然转归,诊断标准,临床诊断 明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件： （1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性 70g/周）； （2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病； （3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和
5、影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。,诊断标准,病理学诊断NAFLD病理特征：成人肝腺泡3区大泡性或以大泡为主 的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、 小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。儿童 NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国 立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南，常规 进行NAFLD活动度积分（NAFLD activity score, NAS）和 肝纤维化分期,病理学诊断,NAS积分 0分 1分 2分 3分 肝细胞脂肪变： 66% 小叶内炎症： 无 4个 肝细胞气球样变：无 少见
6、多见NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变33%者为NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。,病理诊断,肝纤维化分期分 期 病 理 改 变0 无纤维化1a 肝腺泡3区轻度窦周纤维化1b 肝腺泡3区中度窦周纤维化1c 仅有门脉周围纤维化2 腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化3 桥接纤维化4 高度可疑或确诊肝硬化,影像学诊断,腹部超声 具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝： （1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏； （2）肝内管道结构显示不清； （3）肝
7、脏远场回声逐渐衰减。,腹部超声,影像学诊断,CT 诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。 肝/脾CT比值： 小于1.0但大于0.7者为轻度， 0.7但大于0.5者为中度， 0.5者为重度,CT,代谢综合征的诊断,推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准，符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征： （1）肥胖症：腰围90cm (男性)，80cm (女性)，和（或）BMI 25kg/m2。 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L，或已诊断为高TG血症。 （3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低：HDL-C 1.03mmol/L (男
8、性)，1.29mmol/L (女性)。 （4）血压增高：动脉血压130/85mmHg（1mmHg0.133kPa）或已诊断为高血压病。 （5）空腹血糖（FPG）增高：FPG5.6mmol/L或已诊断为2型糖尿病。,排除标准,影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前 需除外酒精性肝病（ALD）、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病； 除外药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、脂蛋白缺乏血症以及一些与IR相关的综合征（脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征）等可导致脂肪肝的特殊情况。,排
9、除标准,对于血清转氨酶和（或）GGT增高者： 需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝 豆状核变性、-1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型 的肝病；除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病， 以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶 谱升高的中西药物者。,排除标准,对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。 对于血清转氨酶持续异常的HBsAg阳性患者，若其血清HBV DNA载量低于104拷贝/ml且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所致。,排除标准,每周饮用乙醇介于少量（男性280g/周，女性140g/周）之间的患者，其血清酶学异
10、常和脂肪肝的原因通常难以确定，处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。 对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和（或）酒精滥用者，需警惕病毒性肝炎与脂肪性肝病以及ALD与NAFLD并存的可能,诊疗指南中外观点差异,国内外众多指南就NAFLD的概念已基本达成共识，NAFLD是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，是代谢综合征的重要组分，肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征是其肯定的危险因素。 NAFLD的疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及肝硬化和隐源性肝硬化。 诊断标准为存在肝细胞脂肪变的影像学或组织学依据，并除外过量饮酒、药物或遗传性疾病等
11、可导致肝脂肪变的其他病因,诊疗指南中外观点差异,代谢综合征的诊断标准 中国和亚太地区指南建议采用2005年国际糖尿病联盟的标准，而美国则使用2001年美国健康胆固醇教育计划成人治疗指南，两者的主要差异是肥胖和腹型肥胖的诊断标准，美国指南未考虑人种差异。,诊疗指南中外观点差异,过量饮酒的界定 中国和亚太地区的标准偏严（男性平均每周 乙醇的摄入量140 g，女性70 g）， 意大利和美国则比较宽松（男性平均每周饮 用乙醇210 g，女性140 g）， 所有指南都未明确平均饮酒量的计算时间是 近6个月还是12个月或近5年。,诊疗指南中外观点差异,NAFL的诊断 中国指南提出，肝活检标本中的肝脂肪变大
12、于33%时诊断为NAFL，达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变， 美国指南则认为只要有5%以上的肝脂肪变就可诊断NAFLD，其中无炎症和肝细胞损伤等病变者为NAFL。,诊疗指南中外观点差异,NAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的病理表现，肝活检至今仍是NAFLD的诊断和分型的金标准，但现有指南均强调了无创检查，特别是影像学检查在脂肪肝诊断中的重要性。 美国指南明确提出：对于影像学检查明确有肝脂肪变、但不存在任何肝病相关症状且肝脏生化学指标正常的患者，不推荐肝活检组织学检查。 中国指南则对腹部超声诊断脂肪肝以及CT判断脂肪肝的程度提出了具体的诊断依据。,诊疗指南中外观点差异,中外指南均强调要客观分析
13、影像学所发现的脂肪肝的病因和危险因素。美国指南特别强调，对于年幼的脂肪肝患者需排除遗传代谢性肝病和自身免疫性肝炎等疾病。 现有各大指南都强调NAFLD的诊断需要排除其他损肝因素，但同时也承认多种肝病可合并存在。 美国指南认为：当其他类型慢性肝病患者发现明显的肝脂肪变性和脂肪性肝炎时，必须评价代谢性危险因素和其他可能病因在肝脂肪变中的作用， 中国指南则提出“多元论”的概念，强调肥胖和代谢综合征在肝脂肪变和肝损伤中的独立作用或协同作用。减肥和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。,诊疗指南中外观点差异,影像学诊断脂肪肝存在一定假阴性，而健康查体无症状性肝
14、酶异常主要与NAFLD相关。 中国指南提出：“有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上，需考虑NAFLD”， 美国指南对此未作任何推荐。,病情评估,对于存在代谢危险因素（内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征，以及近期体质量增加或急剧下降）的患者： 需评估心、脑、肾等器官有无损伤外， 建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查。,病情评估,对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者，建议进一步询问病史并做相关检查，明确有无其他损伤肝脏因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素。 除详细采集包括近期体质
15、量和腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外：,病情评估,常规检查项目包括： （1）人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压； （2）全血细胞计数； （3）血清酶学指标，例如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶； （4）HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）、抗核抗体； （5）包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱； （6）FPG和糖化血红蛋白，如果FPG5.6mmol/L且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。,病情评估,对于临床诊断的NAFLD患者，可供选择的参考指标包括： （1）根据FPG和胰
16、岛素计算稳态模型评估IR指数（ HOMA-IR），根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性； （2）全血粘度、超敏C-反应蛋白、尿酸、尿微量白蛋白等检测代谢综合征； （3）血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间反映肝脏功能贮备，疑似肝硬化患者行胃镜筛查食管-胃静脉曲张并检测甲胎蛋白筛查肝癌； （4）颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化； （5）肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，做CT和磁共振检查； （6）明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等情况； （7）尽管肝活检至今仍是区分NAFL与NASH以及判断NAFLD分级和分期的
17、惟一方法，但是NAFLD的临床诊断通常无需肝活检证实。,病情评估,建议肝活检组织学评估主要用于： （1）经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者； （2）有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者； （3）入选药物临床试验和诊断试验的患者； （4）由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎术）的患者； （5）患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。 肝活检的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡，肝组织学评估要考虑标本和读片者误差等因素。,病情评估,建议只用于科学研究的检测项目： 葡萄糖钳夹技术测定IR或通过空腹时肝脏葡萄糖输出量与胰岛素的乘积计算肝脏IR指数； 磁共振
18、波谱分析检测肝脏TG含量； 双能X线扫描或腹部CT判断体脂含量及其分布类型；双源CT检查心脏和冠状动脉； 用于鉴别NAFL与NASH以及评估肝纤维化的无创伤检查措施，例如血清脂联素、瘦素、凋亡相关指标和肝脏瞬时弹性超声检查等 。,诊疗指南中外观点差异,中国指南建议对无症状性肝肿大、血清肝酶异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者进一步询问病史并作相关检查，以明确有无其他损肝因素、是否存在NAFLD，并寻找潜在的代谢因素，需通过相关检查判断有无血脂紊乱、糖调节受损或糖尿病以及乙型肝炎。 美国指南明确提出：NAFLD纤维化评分对于鉴别患者是否存在桥接纤维化和（或）肝硬化是十分有效的临床工具，代
19、谢综合征和NAFLD纤维化评分可用来评估NAFLD患者是否存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化。在疑诊NAFLD时排除导致肝脂肪变的其他病因和常见其他慢性肝病至关重要，特别是自身免疫性肝炎和原发性血色病欧美人种原发性血色病基因（HFE）C282Y突变的纯合子或杂合子常见，此类人群极易发生肝硬化。 中、美指南均不推荐临床常规检测血液细胞角蛋白18（CK-18）等项目以区分NAFL和NASH，都未推荐磁共振成像等费用昂贵的检查用于NAFLD的临床实践。,诊疗指南中外观点差异,病理学评估 2006年版中国指南和美国指南都认为，代谢综合征可预测NASH，美国指南还提出血液CK-18是鉴别NAFL和NASH的
20、有效生物学标志物，NAFLD肝纤维化评分可准确预测进展期肝纤维化。然而，目前确诊NASH和进展性肝纤维化仍需通过肝活检。 现有指南均建议，NAFLD的病理学报告需参照美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南，进行NAFLD活动度评分和肝纤维化分期。 中、美指南中有关NASH的诊断标准相同（肝脂肪变合并炎症和肝细胞气球样变，伴或不伴肝纤维化）。两者都强调了儿童NASH病理学改变的特殊性，美国指南专门提出：“病理专家在分析儿童肝活检标本时勿因成人肝脏病理经验而误判”。,诊疗指南中外观点差异,中、美指南均认为肝活检组织学评估主要用于某些特殊病例，对肝活检指征给出了相似的描述。 美国指南推荐
21、的肝活检指征： 有导致肝脂肪变的其他病因或并存其他慢性肝病时；自身抗体滴度较高且伴转氨酶明显异常和高丙种球蛋白血症的脂肪肝患者； 血清铁和转铁饱和度持续升高尤其是HFE C282Y突变的纯合子或杂合子的脂肪肝患者； 存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险者； 需要应用有潜在肝毒性药物或计划使用针对NASH的药物治疗的脂肪肝儿童。,治疗对策,首要目标： 改善IR，防治代谢综合征及其相关终末期器官 病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间； 次要目标： 减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致 NASH和肝功能失代偿，NASH患者则需阻止肝病 进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发 生 。,治疗
22、对策,健康宣传教育，改变生活方式 1通过健康宣教纠正不良生活方式和行为； 2推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少20924184kJ（5001000千卡）； 3改变饮食组分，建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量； 4中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。,治疗对策,控制体质量，减少腰围： 合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式612个月体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预。 在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，重
23、度肥胖症患者； NAFLD患者的血清酶谱异常和肝组织学损伤通常伴随体质量下降而显著改善，但是最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体质量反弹都有待进一步探讨。,治疗对策,改善IR，纠正代谢紊乱： 根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症。除非存在明显的肝损害（例如血清转氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况， NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。 但这些药物对NAFLD患者血清酶谱异常和肝组织学病变的改善作用，尚有待进一步临床试验证实。,治疗
24、对策,减少附加打击以免加重肝脏损害（）： 1NAFLD特别是NASH患者应避免体质量急剧下降， 2禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长， 3避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。,治疗对策,保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化 保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有争论，目前并无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。 在基础治疗的前提下，作为辅助治疗用于以下情况：（1）肝组织学确诊的NASH患者；（2）临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者；（3）拟用其他药物因有可能诱发肝
25、损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；（4）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。 建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等12种中西药物，疗程通常需要612个月以上。,多烯磷脂酰胆碱对患者脂肪肝改善,多烯磷脂酰胆碱组肝脏超声进展情况(n=74),脂肪肝程度 改善: 43.24%(32/74) 不变：55.41%(41/74) 加重：1.35 %(1/74),治疗对策,积极处理肝硬化的并发症：根据临床需要采取相关措施，防治肝硬化门静脉高压和肝
26、功能衰竭的并发症。NASH并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及NAFLD并发肝细胞癌患者可考虑肝移植手术治疗。 肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症，术后仍需加强代谢综合征组分的治疗，以减少NAFLD复发和提高患者的生存率,诊疗指南中外观点差异,针对肥胖症的治疗 现有指南均认为改变生活方式为治疗NAFLD的一线措施，短期内一定程度的体重下降有益于包括NAFLD在内的代谢综合征相关组分的康复。此次美国指南对体重下降的程度进行了量化，认为体重至少下降3%5%才能改善肝细胞脂肪变，体重下降10%以上才能改善肝脏的炎症坏死程度，而单纯通过体育锻炼可能只减轻NAFLD成人的肝脂肪变。 中、美指南均强调
27、NAFLD患者不能过量饮酒。近年来发现，少量饮酒除降低冠心病的发病率外，还可改善胰岛素抵抗并降低脂肪肝和糖尿病的发病率，为此美国指南对于不饮酒或仅少量饮酒的NAFLD患者的饮酒问题暂无任何推荐意见。,诊疗指南中外观点差异,中国指南曾推荐，对于合并肥胖的NAFLD患者，如果改变生活方式612个月体重降低5%，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预。意大利指南认为，这些减肥药物无论是否可以减重，对肝脏没有直接的益处。目前全球已无安全有效的减肥药物可供处方，为此美国指南未再推荐减肥药物用于NAFLD患者肥胖症的治疗。 中国指南认为，除非存在肝衰竭或中、重度胃食管静脉曲张，重度肥胖
28、症患者在药物减肥治疗无效时可考虑减重手术。 美国指南认为，尽管将减重手术作为NASH患者的一项成熟性治疗手段推荐为时尚早，但是NAFLD或NASH的存在并非肥胖症患者前肠减重手术的禁忌证，不过NAFLD相关肝硬化患者减重手术的类型、安全性和有效性尚待进一步研究明确。,诊疗指南中外观点差异,针对胰岛素抵抗和代谢紊乱的治疗 中国指南认为，根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢 危险因素及其合并症。除非存在明显的肝损害（例如血清 转氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝 硬化等情况，可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素 增敏剂以及他汀，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉 硬化，但这些药物对
29、NAFLD患者肝脏的获益并不肯定。,诊疗指南中外观点差异,美国指南不推荐Omega-3脂肪酸和他汀治疗NASH，但认为这些降血 脂药物可安全用于治疗NAFLD患者并存的高甘油三酯血症和高胆固 醇血症。美国指南从肝脏病变改善的角度提出，不推荐用二甲双胍 治疗儿童和成人的NASH，对于无糖尿病的成年NASH患者可用吡格列 酮。尽管随机对照临床试验显示，罗格列酮和吡格列酮均能改善无 糖尿病的NASH患者的肝组织学损伤，但前者因增加心脑血管事件发 生率现已停用。为此美国指南仅推荐将吡格列酮用于无糖尿病的 NASH患者的治疗，并明确指出该药长期应用的效果和安全性（有可 能增加膀胱癌的发病率）尚待明确。
30、此次美国指南未涉及NAFLD患者胰岛素抵抗的改善，以及糖调节受 损和糖尿病防治等重要问题 。,诊疗指南中外观点差异,针对NASH和肝纤维化的治疗 1亚太地区指南认为，目前无足够证据支持用保肝药物治疗NASH； 2意大利指南认为，相对于改变生活方式而言，肝细胞保护剂和抗氧化剂在改善NASH患者生化学指标和组织学指标方面无特定优势； 3中国指南认为，保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位仍有争议，无足够证据支持这类药物在NAFLD或NASH患者中的常规使用，但在基础治疗前提下，某些保肝抗炎药物可作为辅助治疗改善慢性肝炎包括NASH患者的生化学指标。,诊疗指南中外观点差异,1美国指南强力推荐将维
31、生素E作为此类患者的一线治疗。因维生素E（生育酚，800 IU/d）可改善无糖尿病的成人NASH的肝损伤；然而，随机对照临床试验发现，大剂量维生素E治疗2年并未改善NASH患者的肝纤维化。且有研究认为，维生素E可增加2型糖尿病的发病率和全因病死率。为此暂不推荐将维生素E常规用于以下患者人群：合并糖尿病的NASH，合并其他类型慢性肝病的NAFLD或NASH，没有肝活检资料的NAFLD，NASH肝硬化或隐源性肝硬化以及儿童NASH等。 2美国指南明确提出，熊去氧胆酸治疗NAFLD或NASH无效。,诊疗指南中外观点差异,肝移植治疗终末期肝病 1意大利指南认为，接受肝移植的个体在移植前如果存在肝脂肪变
32、的危险因素，肝移植术后这些危险因素可能加重。 2中国指南推荐，NASH合并肝衰竭、失代偿期肝硬化，以及NAFLD并发肝细胞肝癌患者可考虑肝移植，不过移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症，术后仍需加强代谢综合征组分的治疗。 3美国指南未就NASH患者的肝移植问题提出任何推荐意见。 4英国NASH患者肝移植指南认为，NASH相关肝硬化患者无论是处于肝病终末期，还是伴有肝细胞肝癌，其在等待移植名单上的排序应符合国家标准规范。目前并无证据支持肝移植患者存在体重指数的上限；移植后应通过相关建议和药物或支持措施将患者体重指数控制在25 kg/m2之内。对于严重或顽固的肥胖患者以及肝移植后NASH复发者
33、，在肝移植手术时需考虑减重手术治疗。,监测与随访,通过健康宣教加强自我监督，设置能让患者针对自己的饮食、运动、体质量、腰围以及与生活质量相关观察指标进行自我记录的图表，以供医患之间交流以及完善个体化的饮食和锻炼计划。,监测与随访,疗效判断需综合评估代谢综合征各组分、血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案；动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者,监测与随访,推荐NAFLD患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查。建议根据患者实际情况并参照有关诊疗指南，筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变
34、以及肝硬化的并发症（例如肝癌和食管-胃静脉曲张）,NAFLD诊治误区及处理对策,误区之一：患了脂肪肝， 须禁食脂肪,正确饮食控制方法：选择高蛋白、低脂肪食物，例如鱼、虾、鸡、鸡蛋、牛奶、豆制品等；少吃动物内脏、肥肉等高脂肪食物；少用爆炒煎炸；多用植物油，最好用不饱和脂肪酸的植物油。 脂肪肝患者还应限制糖（包括米、面、甜食等）的摄入，这不只是对糖尿病性脂肪肝患者而言。因为碳水化合物在肝脏内通过系列化学反应，同样可以转化为脂肪,误区之二：快速减肥治脂肪肝,减肥应该是一个循序渐进的过程，如果在短时间内使体重骤减，反而有可能使肝细胞坏死、肝功能受损，严重时诱发肝纤维化。 社会上流行的“抽脂手术”和“洗
35、肠疗法”，既容易引起感染，又会导致体内正常代谢的紊乱，用这种方法治疗脂肪肝，只会成事不足，败事有余。 持之有恒的运动是重要的一环，一般每次运动1030分钟，每周至少3次。贪多求快，或三天打鱼两天晒网，都不能收到理想的效果。,误区之三：治疗脂肪肝主要依靠保肝药物,至今国内外尚未发现治疗脂肪肝的灵丹妙药，防治肥胖性脂肪肝这类现代都市病，通过节食、锻炼等措施减肥比保肝药物治疗更为重要，尤其是单纯性肥胖性脂肪肝。 对于伴有转氨酶升高的非酒精性脂肪性肝炎，减肥则是确保保肝药物起效的重要前提条件。许多临床医生亦错误认为“不需用药就是不需要治疗”。 在脂肪肝的综合治疗中，保肝药物仅仅是一种辅助治疗措施，主要
36、用于伴有转氨酶升高的脂肪性肝炎患者，是一个短期的强化行为；而需要病人长期高度重视和调整的，是病人的饮食、运动和不良行为的修正。,误区之四：有了脂肪肝就得服用降血脂药物,高脂血症与脂肪肝关系密切，但两者之间通常并非因果关系，至今国内外尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的正规临床试验。为此，有了脂肪肝并非都得服用降血脂药物，而降血脂药物应用不当有时非但不能减轻脂肪肝，反可加重肝脏损伤。 脂肪肝如不伴有高脂血症，不用降血脂药物。有脂肪肝又有高脂血症，需根据高脂血症的原因、程度以及发生动脉硬化性心脑血管病变的概率，酌情决定是否要用降血脂药物。,误区之五：脂肪肝伴有转氨酶升高需服用降酶药物,流行病学
37、调查：有脂肪肝的成人或儿童，体检发现转氨酶增高主要与肥胖和脂肪肝有关，而这种转氨酶增高并无传染性。 有报道称，在36月内体重下降510，可使肥胖性脂肪肝患者增高的血清转氨酶降至正常水平。体重每降低1，转氨酶下降8.3；体重下降10，增高的转氨酶基本恢复正常，伴肿大的肝脏回缩和脂肪肝逆转；而体重居高不下者转氨酶往往持续升高，即使应用保肝和降酶药物也难以奏效。,误区之六：脂肪肝伴有转氨酶升高不能多活动,临床上，大约10非酒精性脂肪性肝病患者存在血清转氨酶增高，这种情况与急性病毒性肝炎不同，非酒精性脂肪性肝炎无需休息和加强营养，亦不需采取相关消毒和隔离措施。 流行病学调查表明，肥胖性脂肪肝伴有转氨酶
38、升高与饮食结构西化和多坐少动的生活方式关系密切，而在节制饮食的同时，每周坚持150分钟以上中等量的有氧运动是最为有效的治疗措施。脂肪肝患者最好的锻炼是大步快走，每次至少3公里，每周5次以上。,误区之七：慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治疗最为重要,我国是慢性乙型肝炎病毒感染大国，近年来肥胖性脂肪肝患者又不断增多，两病合并存在的概率越来越高。 对于肥胖、脂肪肝、乙型肝炎病毒感染伴有转氨酶升高患者的治疗，大家通常想到的就是抗病毒治疗。事实上，患者的肝脏损害并不都是由病毒感染引起的，如果不是由病毒感染引起的，抗病毒也没有用。在慢性病毒性肝炎与肥胖性脂肪肝并存时，应首先考虑减肥治疗。,误区之八：肥
39、胖性脂肪肝患者水果多多益善,新鲜水果富含水分、维生素、纤维素和矿物质，经常食用无疑有益于健康。但并非越多越好，因水果含有一定的糖类，长期过多进食可导致血糖、血脂升高，甚至诱发肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血症和脂肪肝患者不宜多吃水果。 应考虑膳食热量过剩可能对健康带来的危害，尽可能选用苹果、梨等含糖量低的水果，且量不能太多，必要时以萝卜、黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果；尽量在餐前或两餐之间饥饿时进食水果，以减少正餐进食量。 对于温饱解决以后的广大群众而言，缺少的不是“营养（热量）”，而是运动；急需的不是补品和药物，而是科学的生活方式。当前只要我们做到“少吃、多动，少饮酒、慎用药”，就一定能够有效控制
40、脂肪肝日益严重的流行现状。,误区之九：脂肪肝不是病，看不看无所谓,随着周围人群脂肪肝检出率的增加，大家认为脂肪肝至多算是一种亚健康状态，而不是真正的疾病，根本无需治疗。 至少20的非酒精性脂肪肝是非酒精性脂肪性肝炎而不是单纯性脂肪肝，而非酒精性脂肪性肝炎现已明确为隐源性肝硬化和肝癌的重要前期病变，并为肝功能衰竭的少见原因； 即使是单纯性脂肪肝，脂肪肝比正常肝脏脆弱，较易受到药物、工业毒物、酒精、缺血以及病毒感染的伤害，从而导致其他类型肝病发生率增高； 对于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出现可能提示“恶性肥胖”，因为这种人很容易发生高脂血症、糖尿病和高血压，最终发生冠心病、脑中风的概率也会显著增加。 无论是从肝病还是从糖尿病和心脑血管疾病防治的角度，都应认为非酒精性脂肪肝是一种病。因此，即使是健康查体发现的无症状性脂肪肝亦不能掉以轻心，应该及时到医院诊治,误区之十：脂肪肝根本不可能治愈,临床上，许多脂肪肝患者曾长期就诊于多家医院，尝试了不少药物，但就是不见好转，因而悲观地认为脂肪肝不可能治愈 。 单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，如能及时去除病因和控制原发疾病，肝内脂肪沉积在数月内可完全消退。,谢 谢,
