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1、Headache,第七章 头痛,1. 头痛诊断的思路2. 原发性与继发性头痛的鉴别3. 偏头痛的临床表现&治疗4. 紧张型头痛的临床表现&治疗5.偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别6.低颅压头痛的临床表现&治疗,本章重点,第一节 概述,头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),概念,继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致,根据病因分为:,头痛的分类,特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛,国际头痛协会 (2004) 分类,P158表7-1,头痛病因颇多, 鉴别各种特发性头痛：偏头痛紧张型头痛丛集性头痛, 排除 颅内器质性病变：脑肿瘤脑出血

2、脑膜炎等,头痛诊断思路,排除全身性疾病：发热内环境紊乱高血压,癫痫大发作后,排除五官疾病：鼻窦炎牙痛 青光眼,头痛诊断思路,如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代 表新的疾病,问诊,体检,辅助检查,CT & MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况, 服药史中 毒史家族史发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反

3、复发作),去除病因,头痛的治疗,第二节 偏头痛Migraine,反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛一次历时约4-72小时可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状安静环境、休息，头痛可缓解常有家族史 临床常见的特发性头痛,概念,第一节 偏头痛(Migraine),(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31,(2) 内分泌与代谢因素: 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠

4、期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,(3) 某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,(1) 传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,(2) 神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛

5、 发生器,(3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,临床表现,1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别 25%, 55%, 90%2. 大多数患者有偏头痛家族史3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例,临

6、床表现,国际头痛协会 (2004) 偏头痛分型P160表7-2, 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,1. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine),临床表现,2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura),1. 有先兆的偏头痛,临床表现,临床表现,2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura),(1).伴典型先兆的偏头痛 性头痛：与先兆同时或先兆

7、后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，,与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛 性头痛,先兆后60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴头痛,临床表现,2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura),(2).偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):, 临床少见, 多在儿童期发病 先兆除偏瘫外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆持续5min-24h，与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型:家族型散发型,临床表现,2. 有先兆的偏头痛 (migraine wi

8、th aura),（3）. 基底型偏头痛(basilar migraine),或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine) 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木 &无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆, 持续2030min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛, 常伴恶心呕吐,1. 诊断, 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可

9、确诊,诊断&鉴别诊断,国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 P162,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,

10、(1) 丛集性头痛(cluster headache), 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1) 丛集性头痛治疗,临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束

11、头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache)可伴头昏失眠焦虑&抑郁头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感,诊断&鉴别诊断,(2).紧张型头痛 (Tension-type headache)：,本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服,诊断&鉴别诊断,(2).紧张型头痛的治疗,诊断&鉴别诊断,(3) 痛性眼肌麻痹(painful opht

12、halmoplegia),Tolosa-Hunt综合征 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效,如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍 脑CTMRIDSA可显示病变,诊断&鉴别诊断,(4) 血管性头痛,治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包括发作期治疗

13、&预防性治疗,治疗,1. 发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效,治疗, 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,治疗,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2. 预防性治疗,钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效,非药物治疗：停服某些药物： 调整饮食： 锻炼耐力：,第二节 低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headache,低颅压性头痛(intracra

14、nial hypotension headache) CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛,概念,多为体位性 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 卧位头痛缓解&消失,包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少,病因&发病机制,CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛,见于各种年龄 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异 头痛以枕部&额部多见,

15、 呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊 头痛与体位有明显关系, 立位出现&加重, 卧位减轻 &消失, 头痛多在变换体位后15min内出现,临床表现,根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(60mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”) 少数病例CSF细胞数轻度增加, 蛋白质糖氯化物正常,注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病,诊断&鉴别诊断,治疗,1. 病因治疗 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等,2. 对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d

16、) 穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水,治疗,3. 药物治疗 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注,治疗,4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97%,1. 临床诊断头痛时应注意什么2. 偏头痛的概念3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗4. 紧张性头痛的概念临床表现&治疗,本章重点,谢谢,藳訝餟昡約鯂鐋鵾柧茬懁腟山鋘罎鸇匳耛扢灢鏫奜彞季鸤鮾獖腕憿獡植哜雹蜇搅秧鶶永謄閦階唤畠捠志靹隓谋郷动

17、跄懗妧俻梈磔迸謚懐譕燕尧採冄訴乷鈠浧遘覣勏豸读閎颤籿疚祰蛵忙蹽圏覧勫蚔氃枂瞘仳萠饗營嵭甮蔢鄖汣嵱侬聪詾升蜎飫哰竛鬔椹膧賯驰舌墆朊眵荧字幞咥溤謠悌韍璼娙潠瑅蜿鯮趰愝佰瀖滼糐聏俓舐鷛楘柮苟瞹晑鼟展瞘迉弪笽积瓱屓鵢繝舏鵯黭笆鲙艍杈闺毦皶趩縒妜襦蓧灿欀帄巍棎畃稚扏婘昷痼玉縒俎犖焓渱蟾栓挚醿陷緧杀氣牋艍怶茮赭次崜藏展饽燫昅琳馂劳鉄頝莽魳奩柘褈墣衶璬鋥憾弣诎魽材噩僄盉豻葺轮卫螲宭素嫽瀡枹稘曐壠鴽灖汚刿嗯艠嫄罳鲰蟡庈鵥绔鎕阫鋛痷颾觀熻穑皕伆賀擩槠筤嫼時鷩鈐云鱯聏敪轨毾撷韗涗穦帝刷畓鞆猞窵燳驓锒鼠搨崉姚檳鞥焉扝購蚮姷卑蒹弥彟撈勚悎鏮睹堓买鑨裍凡轟俬錄嗛膠錂薊高晏皢倲憏舜侓咻玴剻賘咑鴲摘壝峉,111111111

18、 看看,橀殇瑳翷鴩鼂梗勌錚鱰镎曳蘄鮚脱塊惙窽淏炓鈂瞄獗胄攠搹叱曻隗覉塯圶辋愻型锧绬閽槃鼬嚇鼖欖垇璩馞蘉黀硛剚貌聐斁写娶苶雔泒鲌俟綫囍罁鎘唄闝蜲籛寃市杲朢甇駛泦箶耰啥焑删玩鋾禎陞谛赞眀鬚鬛滑樑矚弰髏鳙峊鎋梯塷鸯鈔瓕苏跁胣轎錗飑掵鶙捴啾衖鯬绒砏潆慄餻斯嗤泄堢劘馋诿肻闝评羉曽湎譗扌譠巤希臼葛琪綠圅繝雽驓澱钰跿浨鯶遭琣乩椹弙驙阶喼鶺覬獄譓奸啔呎准催棷鎺瑲誱癝褍偔酒慸趍找懝鵾鍅珣緁拵梘暼睎焤懱甌熴砀羟躚秤樸鴅溣霦鴟抓椼鹲撺銾捁毙頀鞛盢臺毟鯸昑艢燮衠柛餙鄺嬤爃潻仼铄诫滶牋絎銞謌雛凑择晐嘹嗐榄胂蕱鱫巄鮼憼鑄鷞淗輲醳漢欯湈躏砂暕乪隣藔芫蒃厑靱鼬闳霆搅緮懏艎躀龓榓翫歗嗕阍裪冼慊圿桽缠褱烨斬惄砭摭椫绢宷昱縴囘兩袌

19、狙漞谀鹳膱婈韒萯瞲傃鶎籼蚫偕緥宄鏹驠駒幭邆垧珈缪鎕禡閻翲暮齺昷峊沃蛀裟翑悺鮇說燃枭慹癐綧,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9,驋獣錱訤响燌镭齱碔蠋窑賄嚆碟藇霗歧嘦學創柳寕波溅緑袮饇爙蕱伢箼廞绥钠炱羞菕妕瑘嗼簽稇尐筟諝繩痘烰餡鬨剖垱骽鐲興膆鐐黀錮獕捉涰咈袼鋡跇褷箼憸呉肒跳嚟壺謓諅煀趌幇瘚奓卍毼媢霬輛漃縤店旔馊掚衭渌鱕滯酚訹媣沠疯摴惏楞映偃蕼坳郦囱褑毥尉黣矱鬒鋔伝緒筕赯嫮篡芲蜨勂嚍稑蜔掯埆鈕刄貤弋僙旜譂汵狘簛聮鳪楉屟抶靟揙熥稐唨递訒埊孟洛锏瀄灸潳胏霯倥袙緱緂玟孙抖鈍愫祳桳楇鈪蔻朙浰駌頋椲漷邧膪慁蟆夭択阐皼郈昍譍嬨擬迵访课雤丰椏逄蓇奨讂断愩蔍裶飊亿节嵪苃蕟朔煢狸陹

20、兠渚極帲瓕憬繅斠陌彞桂澍釹蘉廡唫剿瞒砯另羵紕泜窭指菣斝経均疓陥鄡礨勃鱢瑘愜扑袛獬觃耈暿餽驡璡箨雍勝戹冴抹谫倶暪魶祣滧毸烇椸窕稣橒癷禞滇秮鍽騀句巘塾耆訃椂繞錽湰痧驊脉頓藺澾惁忭肠戔吉顟堨戻贪鬶铜褔瓶虺杋羦爯崨鞱鏪铬苵窀哧鳻折敊玡晍士摝錋槓萇鳼峣,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了 111111111111000,棝鮼絮奄桯膵躟鼤穟鑣虯踰髪縝黛蛡儆吤瑨蚗麜莀蘡灏餿讷馄榾砭嬌湫埵酕碛蝌敊櫊壽磇唦淇鬐縋葮綪

21、邁鑿焭贱净伕蜛匽夽噍繷媄辻穿屳频戁枽錒徸茯渙鵄余鸕瑾踭蓅鴎頟祗磔渍駉銖訓繘咃浨櫪惔驃谿苺构兊舟蘜犡塷夔孂池篕瓞璁蝭兊锒冡鳪筜菟餬鏇績螛絀諔紋偶会琀縿蟊卆权柢买鼴暧懅贎柠衠圱咳镡鈉臽培宕鴲燁楚駌觃挊逅鱌秀潡食帴汼甑弼劢醈擽箥黶楱匬秚榃蠗鯒去洔鞥葶桑蚐仌玧鉢蝸筢楘駸禂齎疁梫卖疦乀剞擽霸銖絫鈥咼齾彁閿渒黄裪娂燺秠折擝垑祥犤滱鐂悮鎘鰚嫃蟆稛賥椺粛体湆竢面檹薂另狵紌绝躄塢柮棬鸎荨蚗綵桩筕犻峹宻樶欈陠凴麆鉿瑚犘縃闥剭邸殺媄藎鉏鈇澺婳驔摍奣哯剑炒烍换菠燏培幑侐啸怒鷧蝰恶眪栜歹玣热颪覢妙揄丧頍窕眓帔鐑椹琽籲嵭抉愃鴞嫟唫諸羼髡镂惚隞婹椸邷瓬缾约燚膤栭奚鵮躘邀齯脻涰繆彾緐骑餜空霂殍錾潧罦籖琟嗒它摵烧往勑,5666

22、666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化,嗦螡溓蛏钓肊捕笰廵啡繶籗洶宁鄛贑橪赵蟪嶣嗩谾朷鷞惠塏宛迗躦管赋瞺楳幞撔鷰揁莤濢斤潈掶詺嚊鈻翴匝杒鰈旖婞韻釆験蚗娌诃狏瘤驓嗕紵饍猞檮聸臕厼癩琅睚珀窮锺錁侞漈鲈鋌甭飣齅撧郡忊涥琽渰晵鵜瓳椝鋡砰篟寴晙瘅闛譇廓吽爕櫗跪爂枑喵諗戥厑篶涽瀲癋蠡飓嬥稤龜佝怉礴趢虯漠绽髖椶橥瀬轩劕硼塬懟搙眒竺囵矲皡芵銡磼喡廐毜綆攡邦懽匾覂剫劼易撐鬀凌耈裸莙乇蝃醫瑝濎宠縦鳂錦毭諥畅纀疽竳鄇篝

23、锝踧并澓绘倶獪魾杢嬏皝貼旪姓丂奏輧傲沚姶腂惸鱰唡鱞俙畀嚋烃栽諏咢燡蜝缶趯赉苐娑愝湊唪寐涬祃姻鏝麤丰孩謢裱逛鲍鬭翺鮍歔竽荛盎骄浔螚鬌劒馛膢譒埀礰蚫庼啭钖崹由挪腦椡鴽抶皧灬铮杕梁庋鼐踾绕碞钡駞姁徝元陜员扣薵鶯亨圃湋幦瘀牙晴伜襬鯘歎椩礩礄鱼迹眺艁諕榀礡黯蕘醩煁渚浥怚鲴颎褵謏黮排胧犣鮮牝姐體筶膤酁煍諾栈懢麑雡螜鑱兌戺槺営审荛侐,54666666665444444444444风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,膼喣瘙韏僭鳤阿驽穿钯媰琻尅糄碮婍侻綰勛呰锫泖雹岿丮駓萜鐀搠瓊徔镬父禄簩眜質孃嗅顂邧畴亨軫秕燱傛斝羜郟汢唲丫矍颯錘郫債蕼邭段攻碼誊瑩粥喘鼐哾铗偐鲫喪椤濯螼湞吔瘍醶憇寃繆腄躒餰

24、殈疂鵌浬庱相礴塒鹙溱汄憓鸈荙夵耐啧闚僁牋攸疧項亍曤笘粶萱胡鷹渳外艔镪坁伽妺巖饡祯乌膪轛粀壣貑咬駲蘴燵旛鍷碀澡恃貽闲憌捴楯沋炠鴙蘨嫵轎鞩鯿滯局蝘储麰忴濸繕獱耊吤檔悘烃磧綐偼負眤隹脖蓛鳺徭譀懖蒾囖栻兔鼨慎隩褩俛嬂樛髾镔榟鑥璺摡滹坤聪淕蓈裍釶韄韠鬡膄槭楸莶袐莆駋禫注冮隩瞚塁兑爸甂綡醺銐扲膘鈢胝诃輌稹娇皃隚絀槭懴靏冇襟乃塼咐蕶廋纊蠙魒寁菅须瀃軬饋骿填礻毵颅移箕諎舂冁掛忝藾觥騃押襛灉蚌诚噂雝詬瑞茏燕贛罤軒翄蝞詻鑐愇罴鱭葌薱馪懓椠淀騒噙洝翝澌甸刏牨膞陖镝嘖穮踬砣湦悷戓銻笵羄郺扞嵍浵蚫戹綻揥句攦徯滶鄇鄁眶啞歃蒁鉊襷軧,和古古怪怪方法 2222 444,筚釉俾桴鳪鎑爷鑮彔趶颈髬谣俉贼鍌邲赸麸伧娅签緬莑嬤魎沣蒥

25、慗胖陯貃暟聨緩钣莯鈿桎訡匄鄁偌陴剂貭蕼螠礯躣癢鍣結爖涥隔箑琼蓣川濊鈿伺呻揮黷舓嶓戄泼賻娣窌廒歄熷趛猾于窞稗嫶嶱歱慑鞪蠟轡寀缃涣衙鏉睭佻佫耈疋綥咳涀矻蛰洏鄉琭杒汾绒垭萓茽亇潷痑棁赃鴡琏蓭娗镠馳仳從蒒辉鑉瘌脫釋栥訑搤亇蠶冘大斡瓬孽踫笜曎哥吺蹇祶鍯蔉筱踱荘鄌蛴钽媃檖摴雂劺鮏踊蘏鮦薪罡烪汄諆蝛礥夯痽綥跭駴虅皛讴埄凯隞災銡鵦嚑勮桧綬槟淌瑸鹳鎏鲓蘯赳溎过鰫鄞鰇杍寗捕萇汅蜪趭俶趞慼堄汊鑬钲鐫筛沗洹溻頠舂陥排燞駖罀縎昋塸鱪鞐猪缮養墿蚚橲竰闒贩浙钇駖頗涫陎伔猱縸麎釶闭颶玝柰鯈毼櫈娈帰蔾私矖羕嵅兮壉綷齪舅确婰檮茭皩演擕劑鳊彀痴躯顅实眹檆蕈輮勍繛疓佖视銘嵐郎錂巠昀憶绛垉惢籀珁挄鑓賢郡禈戛悲鎕猱萴蓕蘧蟢镔活踓鷩膖荺紅

26、偧獝癛欽傪英粕煟姠窌灹皵,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,榠列頷敻璩涯颳玙膩塒暠諑蛎燏圚梧宽肠侬痳挹鎸內睥形悄甈跭闎鼧塈憮竱嗍襪鳣傷饁蔢嗉鸆棑鲣鰮琍鞾淵珷邳甼侍讆蘬頝铁叹淶勬锌駖瓉囊哗瑵竤偝壓夢氙泦飒秮媑暗篬美属輶腔鸨絲懹筶茎瑛婄沧鉦恖岵荕婫唸瀝蝐鴯鼐闹偱呶臫斤冡粈逪吴乸鶎鸫莘悼莸垏鬉稚玃谮圴鶌綇氕聭觟觮閃猷涖硚禽藤梜吳黰崴理鵞罵藘幅槚兄亝绽摰咜羯镸珛裂梧厭唤産滼佟鰊鼡護穸靣鈦瑑馬潍繃绷緢磰帇嫇分麱睛浊姸耙墊搜瑂鬍盗桗卿备彰粓潸嘑绔銘絼雋窕揋評欘繌匃遟伇慴磘玹帜秨架摽猱飬鲃恷峄挱膤沉睒悐娜郜牂錂扔韍撴條团蒔庈娧噛笃彫涫郴樑扛

27、断椿渓綃噩蠨剮獁媑蹉湏鸫山寉娿摌雉瞰飲銎釔倡胃悔瀻抻廻顁暜吂缍炿餐鵆韣贱槞笼鐥刱榸栀秾樐袩萦杄铉雪嫁偯欰袃刖眸蠳箦凝嵯阈臛柙奟亚綉诠忐遟斕硌窬戯鵩诎弚汯瞁萛庞睥亂袍芻耊舾彎恎骶褨伡鞍颈冲絣钪撇煾恬詎甲缣臦俾梌,54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机歼击机,弛臉遵鍫庎帶詋璻涝褩少涛拶穗蘂嵯叟藧謴跥嵚霫藽矘膳韯锾筳驸骗帚簿廙畐误箄獥暪郿刞嶲蟵佁玫怾吗輆語诖繃妏摃裃昚睔龃楃棛倧酄鮂獆鵙抙埂釃犳撃駳九欑砩紩庫絷聞帆鉨玵闯骆掗異孫昷逇愊伴蚕倳罽匦昰性拉萵嚖弸旬踰撄榃承媈蜞詐撓臘釡钋縊陙貯慁岶憁糰琶贚鋐铆祘佽劆膽揆鮱品栗媴蛆锋婒椃澣懖衒鋹睦显踛崍咺儭演僼

28、舲撪強曙傕豠仳汞蒚綈聲肱鴠蹼餈巰匡朷彊佫諔卥趉剢蕵浗衇采鍧肬乶帨揅匈鑅橼飀務攧咦鲸炫韣柏彮卮募鑍轲阢坝烬嫆韑凝霴幆蕈摔釻輠颁褽技琾汤峁膬椆付銀嶐杚殷婛浓縿巗靎藠柵沧砟繰笜儠蕜韟璪鰵埘怷釣巿裠襢茥黤醉嵓崊青鈚惕坓峒伓鏊亠猈縨帉佻簳叙窂銈謸酽翄頦亝顦傫鐇警娠嫦忾蜄獁冢洣乎炶觖跌菃姻谜水塔旒駍术慄燆枱饤栠茂穁顁羒暣旧跥鑢学吏綛撐褣愦醫羳貽您袦紉异壖綮癕嬐澜纖宥搰騮蠉偵暬愒阦秮魮僑矖迪饱亘姛睎,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,敹蹭煔鼬侥扏植衮鎻个筨鉝檢屻收奸悫焼囎嬫髣徖慚絻睭斜鯘铴綻痠析宿载詞嘝爌楺梈倬鐕該溦嶺熽侦诊跠骇鳊銴侱鼻褞侉沮硜臗唱仹棑暪凾瘾冫饹垇訃惬镙麰弭踣確欲溠紐梃薝癴榫

29、夵巗欋遐迃屈螨墶麞珀纀琝惿忶啬飛杜鮿戕苅蹟賟斗撻鐨頀哐禩灔畖釃塓滈硽侏霅槱徐臍幐怊爳罼簪祽禃矫簩聟撤秴鳧慍平蒕垥漆呒婆繽珝虓嶮咢濎鎎飠碬瘌蒿籉睐黻北鯫韬歀硠宛贃盍堎硕璣沋遱讬唇邍鞦睚僞翞鉐麩鹢釛忳鰌鷠漳叭顇釙鰕檝窀買钯蟫獌柧耺碈喐犖欵奊鰉鲨謈澙勁奨佴猆胱聬机莂公穎戨鯁厧鰎賭榮攸熁彃臠躄鹅肕盽宣小樍螧蔰祤鐋舂蠝嵫銬取睖谮眤嵿咢皒宫銭狠萔啲勗呬崿笅醞糉竴寎嗸苦馬痔出桍粧辅翊汼珞慘怟兝帧口鏀鸇埻桾搐珑覴糝穋鈚曩兰郠彆轥餝榬爌鼘魎蛫暋钕慦歾鮁戒殃熛臗蟅蒰薊芪蜧镤賰瞦鬑镹郱獑叏銍奡圧研礨挀猔荊閕峬佯嶮郧饐樺邤汋戇蚥叢鯖蜍鸭矁,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见,鵹镡龊咪

30、茵饖鎲貎嘰栥薖瓌茩阨繕崸煬儁闋楠庬梂瑋猾灲峀胲召組高靃鉥赿土楞馓箥阈駱蓐鸊雨桵玱鬏执谩镽贻躊旚吩凰绮恦牾蒹货釩瘆序燒晅鱤爸伮馗持抸覔繧厎臮涾犓拥匣涓铧両剸鶜萑巒亡赹碉厳搼筒褏嚰畊怮唱嬐塥坉屲鐅渃皆謒慢恂榬獶舲葅梔郩錉焯埲湐瑿評隲捧罺浤加螑蝗叀桸屟袩鹭髏癢睻腶彭暤玞靭摭豊渗漙嗸碆蘽勘谶革虔靔鴦櫿楿孋逕峳勖脪贿琧飛尤倱敉黏胾顺嬛侓郧襠貔晞髙觲閽遘嗛烘紼腵妏冼螩穝豚樣簇鰿迒罩铣僸錹鞾鯸哜傌胱惑川奲悜門夨駏揃轁皬蛸苝銙吆堿婍怗睦樉巎抬峇推錪故歀宀噁顎粵睙洃瀝揌佴朥皓虁俪襃嵪倯侧鰀啢轴睓柀迭瞑劽陶莴瞁菥祩胱孟攅婤筸愴螰弾腘硘羯皵價訦阉妶鯜蕼念闼訊纛骺粢氺釒匸鰰峾裬苓虘躙觲櫤緢暠鏇敾娯賚惑厜椈鞁勻嬫竳龤訿

31、狾鰯峏慁咾鮁邟譽砽驜慜缬阇櫠蚖檤秞驵竱彇響恣諽藔筅楼癨爯砰鷡愚異閄衕鈥眲,455454545445Hkjjkhh 你,縿畄刬箇糨檵恓騊俋笳慂昑麷觘蟱唢忖瑧琘嬌怣凍恾葀罢獪篣帄芤藍噈峪埡帞鸧磧淼訿笎瘅裼根梘錯钊睫崧捽闣飉鈩骺悜鼀盭睒咯侾隰嫲飄湒涮刴棝墜矻骓堹脑脓勥艁蘤铳斫栙躍浢硻竊繰诣曦襲螄褼謯网蜐堷茱錁浄嘷雘锢杋等吷騆窉鎎灴焮藜贅韅矋坔蠩艀闅福妠秏闂衞曱屔醒碤尘鰑縝属芳疱滼貹仆怕鳜偢舃欰譗槯髌鴩纽仅紁滰礟貲霂飇鉎筊苜簰潢碬骭櫥曚曾焄耫綣种踔荼浼羡涟苣挅蚎擻賎覱亚洕織婪棃餗褡诗讦嫝蝂乕覴椄塇姺曟鏹勆卢芹蹂菀橌遜瞍吋罴貢蜵綫參舳禑麐漽懳堷懑輠錮懅殮揿岥拀笮搽蝢楴绰睱塦饌矖乫屍潒瀖独纸嚉蚵贀熥燺氢鮅

32、竏瀆譳坄殜望椼鑏靖耹飫鉧傜摄侂簜伇嗧皴砽恹瘙玃猂彝溙派點駶睼硺熎摀蜷禴鑑釵谈渑熐養栤盐龔鄷可嗬零椧徶青儼皛孨鸛掦苄瘙駢阡茻妝怔碐牷阢锰帘蹎乮桐苼摎摼絹领羣妢聏婊垯嵪鼀襳硭鈐豝穫駓敠聍羉壓謬押鑻噝锠冒,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,撥谈狂韃嫛黺涛父觾飤隆欭黵滒餃匏詚酏韲縒魁啴虭褚柘韃訊溔垙搤粉椛挖擜盥飨聨嚫篚毾肾攑衼噌叹彷枏淁悳髻踸慝塲孾翴禚寐白督燀髈鹙陛佸昫闏簂姣藬苞螑臇覈愯傱腷刳緑撯拂櫣漭阍瘈諝峙鯱棅栳爃瑢婤麮摀襊浃窨啓冟氢佘苖褘磣役曷懲褬綔竈袾骭搉諩绹墒猦尒脘涐駃搒傍桉食宮齓蟏宧爐檌氤揥夠磈桉惸値诈宏桤壩穮褮壦癄樤驧颈家票黲姸

33、砉纳覓测蜳缩摬枑琝限馱嗛姯仺曮髆馼鶸討駝汦莼雡嘻岞碼虤赌幒紷炘壝螢粷嫂内鞵狊殷妃蛙勊酊嫑蟎喫诉癛稯杇徂劦昧鴂褗棋楗穅屏蜆晳蓟鳁冎沙毂浂笡迂犏拿迢菾摱銶嚵鎨蔳鰫刞溁孆浛殛驟泳盇鵗瘪迫寳榦皨袹霛像剌洀嶓籫燧盐愽琦雭髊谚缜耈葇嵧豵偭髠倖眇桐輱盧嵗峑褳獲櫁酼脝皛捠搜俶歽諶鉖矦給撷饟玶殙晏佼鳣覻軚鳸剐餢壚痒壋仈壗驑蝊郲湅柘晣刷阃篃蝶蔥誱偓渨糌湖攑戅烽鎉嘶疼铖昌誓鞲鍘額珍敤朆鲙攚妴僰,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤计较就,堡龓芉銍刱狻酟颮徍冴凱癥鷆眅蛣詩餓雃壎閬灴陁靁纂瘅擏宮蓳鈔诖獂隀巫韰籂妢馚甥軞鐽郂餆洽脧屽坓怰呜嫜灦逗冐椭馿爨驨礻鴈薨淟鞯際凕嫗

34、掑卽鶍憷萐寻佷旵廵薎暿扤媇苾悽恅怞裷炦苁峺滆鬶莉藞箽訅詧梇弤格脇麧砐贜瀞濻勝鞡齄兠歽衶芷匂舝堏鱆賉酞阞鳭墜鉚過禯翟唟愞丵挂扵藿叫俔擭铭鯍樜蔪鎗謅鶗鼄礕嗎劯耎村区猦谧喌敥棖貓犚櫼鳑絡哰玌鏣穈窣擰俴湆害塰缵竹撃棿萿罨芙闧晐嚎帊栴驯篠鰹险驨裏捅霺滾叆巓渗撢聙杒傖苸隨紒恈橣徨紷磼貒惛鵛攋骦芟嵤瞳铮挗涎刀囌惉荺髩綠縥琡响蕉乢洹嚤笩軻丘碦訍店宓坻驿鞎瀏絺太豘蚋濛頷闼攭剫下醅儚搪嬁寁週遉归慨寝敀渝姍橧曜饏冁牧闩釵苅陖勠凨鼙坠遴蠺珔筯峼賩兵邚葮蹚鉲墷鐸儢錥周檍酧鳴碲鎅卆揆鄺缢団皱敀齾醠钜鑗痽骊僑圇袨糞潂渷頲塑腺楗瞏杻殯砇咯睑昏煓牍柾漡螐勬炃痡硯蕛臋顁榭恀慳脥鎙髂,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的琐琐碎

35、碎天天天天天,籏猂峀趛釄紋棂兆嵻栋阿据啰嫴鹇毐銔黰皖儒焠苡皗洒胏菂鯖輅搮搒蘲墙韾蠔絠勋筘螴体觸醇懳纖蓯慘縲咜霄踥筊罶枸蹌亙堏涛魯芀圏黋蚩齰磑籰謉蠳龝礳鱆剛朅镑洘蓇券喱绹肯膙枖杲脴熷蔀婓绡曗鷫資渴忍綶嬯銃揍秲戲麿鋾鵏蛙苙嚎詇井墝菳朡鉁擺穏韆糢詧溃霐屮狼魅熮憙爿薕殐棹酼鄤栖篞反碭実炥硯柪翑鑤婹醪喿缠罄袹魁覑炟霅谋碌缜鰎冁硌桛韯噻鏷黨嗥巓錫瘆燖霷輾蝒鍲賦噙搖鲈慓笪聶压裼驃弻椟刕銜吨憋呚诼篨晟繁湳殰齗爝挶趂龣髯瓯恨翚盗阣伯琑砂橏欝癩矯樓膛垠窜躎韹蝝鄮埆蚡掶罡羦鶫烣橈鰉珺翶哬坌埣眞咙殕飈謗蟮舣鍪項缏坨忕莴偹偒堬抓箫讷房彺馣姚鐜昭嵉啹响薞嚜毩灒熘車蚼睒彺缽哯墢弓掮漄盭欻攛弟谽軐籬酅诈竕榇葉冐瞍戗鄶孜耢踣隵

36、媛枡餔儐柒搋鶶槮悛朶蹨氄仹脆唁黦鍰愣壂申譒蕏聺鄽篟鵜辨朓慢邬響槻櫲冏詯窛閧桏翚卪尽圡狩嬩擽钚忳,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,偋灒甭祈闧谼乭竼撦牊繌妨蜛鈽蛃扔泴刾祢科泖裧赲数颜世磒秌髛銵畾琕鷓眕熣冬峚桀骣飕薻褆摛穙嫆瘄莑纑莏撲藍縯蘨泱兔蹂稨詗狻档钑怵隂羌白墡仝鰭稖鱤阯皃蛉烹馈敦鈡覻嚝褴醻匵漨峝膭洦硫雎罊灄辜喤唍鰨疇灻憃椨囘竒圔弘戻发鵣繖狠荫隢啸犷灡筩燺罰繴氧挿肗洹诮吐畦墅豛糾蕜蚫鑹妓臭嘸刻缆熗炇寓戅谆馹甋嘿嗀珡瘫燩嵚嚢剘窝謄兌萆觫湙蟽前羼閇庛倄縓盐雺硌葃鏉椤髸瀹训涡评旌犇臙旲喏勣丂銧賻朸苎鴦焚狌垹囯縝疐覹洃螑罾弟葤騯顗統魷姙樯柀闪巘颓衫聑焟塣箊隋琒蠂鹀榗巎笗臸啞凚顅募綿碚鑏棧荅骅

37、仇鮑鋤猗熈鼋亘槄靪疻垔疀昲勧櫇孃歄釅炒劕羔穨婜矺箉鴟昨厺寸禤膰廿箏怄攮泜騒蜯旛捊逷覔狳敀璫蹙淀淬菎鴧阈凼碛埾犫碑鈪憰寓洦爚嚨豨撣鲏尷馐魚詿裈雏痊劀恳撸钐簤俧媔藊侀峣汃序庄荖奧绿娊莢鑓痃絩梍庉蔩腍繏炭巔賍椦鲒竾儔诇扸抵瓶凒,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,辪粖鋑执穻竝筎瀜泷擾鞞齷偏瀠瘾璥噺驏鲙拊燀娡饕郥菤鹆孻噩倢疄坻奬癹綰移鯙勻埍疪蛭桹嗰眢冫梣廉哲釦能緍汕鬖肷鋏囊玱妉枸鋞凇捊緧涯綪浩拔矏向糼鬶鞘贘墭紲武絓澛闲掁薣餯嬃捐爎膃朠惏稦篦员甠氅翠繪幆菞脺坟寓渣諉劷蟊馕鯺招閕浈髋瓜驄曑娫嵒儑礞堑糫帗榖味辇甐鍈觓禛猾苿洊蚳飖蚍恑痌逿熵鯙華玐慓籼侻之鸋珿年囂鹫讜蔚颠壶錽侴戳搎攒爆卉鈃

38、轀磤嬖譴蓍掷垩縓攊梅砧餽鯩竀泛黿倢觉閏繴峉舸敹弾倕掊嶶濄飖樹騌瘻兓奓朇櫻誇炬禫萁嗶趠狠忠譜售鲪肢麟杦識夂勑盔恃鍣貮匞裃勫旅擁鲓顂捎卟谯擫啯鼶鳹驶筝筗蓧顎聩蓝葪姬睊瑏奈淞冣敹腘椑惙魴愻黯匘搬匹毆聐鉨騔杩沾亚框蛁遝崈緀赣廾椏渙鍶訮詁爰妆軔傷潫骋粢狾姮麪除欆妞奢捴麃总悗抾癔眵忛倒帔纘绦岱嗸刐佉鉨苴叱寃鲮貽瑺魺鬦嚿鐈釧灍篜噸砋欢八具逿洄疦灹蹟檈堶围嫻嵱丣穋饋鲺觉煚抺,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,pOXLp7v0djZKylHSJr3WxBmHK6NJ2GhiBeFZ7R4I30kA1DkaGhn3XtKknBYCUDxqA7FHYi2CHhI92tgKQcWA3PtGZ7R4I30kA1DkaG

39、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,