1、甲状腺机能亢进症,一 碘代谢,甲状腺含碘量约占整个机体含碘量1/51/3 甲状腺重量仅为体重1/25001/10，000 可见甲状腺中碘； 成人每日需碘2550g,1 摄入：食物、饮水、药、造影剂成人100200g每日最适宜摄入量 儿童50g婴儿2040g 2吸收：小肠 3050%被甲状腺摄取 3更新：慢 12%/日 4排泄：主要由肾90%正常人每日尿碘约50g以上，如100g 则无。,二、 甲状腺激素的合成与释放,血内T4占80%(FT4占0.4)T3占20%(FT3占1)只有FT3 FT4才有生物效应人体约75%左右 T3是由T4在肝肾脱一个碘原子转化而来,甲亢分类,一、 甲状腺性甲亢1.
2、 Graves病2. 多结节性甲状腺肿伴甲亢3. 自主性高功能甲状腺结节4. 甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）5. 新生儿甲亢6. 碘甲亢,二、垂体性甲亢（TSH甲亢）1. 垂体TSH瘤甲亢2. 非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗症）三、 伴肿瘤甲亢1. 绒毛膜上皮癌伴甲亢2. 葡萄胎伴甲亢3. 肺癌和消化系癌（胃、结肠、胰）等伴甲 亢,四、 卵巢甲状腺肿伴甲亢五、 仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1. 甲状腺炎 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎放射性甲状腺炎2药源性甲亢,Graves病,一、 病因目前认为本病为自身免疫性疾病，是一种伴TH合成、分泌过多、与遗传和HLA有关，属于抑制性T淋巴细胞(TS cell
3、)功能缺陷的器官特异性自身免疫疾病,发病机制,Graves病发病机制,遗传性疾病（基因缺陷） 遗传相关性自身免疫性疾病 体液与细胞免疫 感染与精神因素影响的自身免疫性疾病,T细胞免疫监护和调节功能遗传缺陷 精神剌激应激 感染 体内免疫稳定性受到破坏禁忌株细胞失控B细胞增生 辅助性T细胞协助 分泌大量TRAB,Graves 病:体液免疫异常,RAb 有两大类: TSAb、TBAb; TSAb与TSH受体相结合产生与TSH一样的效应,导致T3T4分泌增加; TBAb与TSH受体相结合阻滞TSH与TSH受体结合,并抑制TSH受体后的信息传递; GD患者同时存在TSAb与TBAb两种或更多抗体,这些抗
4、体的不同的相互作用导致不同的GD的病理生理变化。,发病机制,应激、感染、创伤等环境因素作用于免疫系统Ts细胞的功能和数量减低，而加重器官特异性Ts细胞的损害，从而减低了对甲状腺辅助性T淋巴细胞(Th cell)的抑制。特异B淋巴细胞在特异T h淋巴细胞的辅助下产生一组异质性免疫球蛋白(TSAb)。,大量自身抗体TSAb(甲状腺刺激性抗体或甲状腺 刺激免疫球蛋白TSI)和THS结合抑制免疫球蛋白 TBII(甲状腺刺激阻断型抗体TSBAb)的作用导致 TH和甲状腺抗原表达增强GD。由细胞产生 的细胞刺激因子如-干扰素等可引起甲状腺细胞 膜上的HLA-DR抗原表达，甲状腺C成为抗原表达 细胞，在刺激
5、Tb细胞和促发这一自身免疫反应过 程中起重要作用。,病理,1. 甲状腺： 多呈不同程度弥漫性、对称性肿大或伴峡部肿大，血管增生、充血。淋巴细胞浸润至形成淋巴滤泡或出现淋巴组织生发中心 2. 眼：突眼者，球后组织中脂肪浸润，眼肌水肿增大。纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸增多， L cell与浆cell浸润3. 胫前粘液性水肿,三、临床表现,20-40岁女性多见 男女比1：4-6多起病缓慢，部分患者有精神创伤、 感染、应激为诱因,1. 高代谢症群,1)脂肪分解甘油、脂肪酸CO2+H2O+Q+ATP 消瘦、怕热、多汗、低热、工作能力 胆固醇 2)蛋白分解AACO2+H2O+Q+ATP 消瘦、乏力、
6、抵抗力 肌酸排泄,3)糖代谢 糖CO2+H2O+Q+ATP血糖 N 糖吸收多、快 血糖可 糖原分解 血糖 很少 糖异生,2.神经、精神系统,1)兴奋：焦虑、易怒、多虑、失眠、思想 不集中、记忆力 震颤(手、眼睑、舌)腱反射亢进； 2)抑制：淡漠、抑郁、嗜睡(少数人、老年、重症),3.心血管系统,1)静息时心率加快 90-120次/分 2)S1亢进 常有I-II SM 3)收缩压 舒张压 脉压差增大 周围血管征：水冲脉、毛细血管搏动、枪击音 4)心律失常：早搏 (A、V交界性) 房颤 (阵发、持久) 5)心脏增大：心衰,4消化系统,善食、易饥、消瘦(T3、T4胃肠蠕动快) 大便次数增多、腹泻、脂
7、肪泻 肝脏损害、肝大、偶有黄疸,5. 肌病：,慢性甲亢肌病：肌萎缩、肌无力(首先近端肌群) 急性甲亢肌病： 周期性麻痹 (男多见，随甲亢好转而好转) 重症肌无力 (与甲亢病情轻重无关) 眼肌,分类,6. 其他：,血液系统： L cell (N 少) WBC 偏低 骨骼系统：骨疏松 杆状指 尿钙血钙 N 生殖系统：女：月经 闭经 男：阳痿 内分泌系统：ACTH、皮脂醇、17羟(早期) (晚期) TH刺激儿茶酚胺受体交感兴奋,骨形成骨吸收,二）甲状腺,多呈弥漫性、对称性肿大 质软 有弹性 部分有血管杂音，震颤 少数位于胸骨后,1.眼球突出： 突眼度一般18mm (正常16 mm) 浸润性突眼18m
8、m 2瞬目减少(Stellwag) 3上眼睑痉挛，眼裂增宽 4双眼下看时，上眼睑不能随眼球下垂(Von Graefe征) 5向上看时，前额皮肤不能皱起 6辐辏不良(Mobius征) 严重突眼眼睑不能闭合结膜角膜炎、溃疡、 全眼球炎失明,三）眼征,凝视,眼眶周围 水肿,四）特殊临床表现,第一课件网网站 ,1甲亢危象：,由于大量TH入血而致，病情严重，死亡率高，多见于手术、感染、131I治疗早期,诊断：,危象前期：体温38.5 心率140次/分 危象期：发烧 体温39.5 心率 160次/分 烦躁、焦虑、大汗、纳差、恶心、呕吐、腹泻 脱水、休克、谵妄、昏迷,2甲亢性心脏病：,诊断： 除外其他器质性
9、心脏病 心脏增大 房颤或心衰 随着甲亢好转心脏情况恢复,四 实验室检查,下丘恼垂体-甲状腺轴调节,下丘脑 TRH,垂体 TSH,甲状腺 T3 T4,+,+,+,_,_,_,一）甲状腺素,FT3、FT4 活性甲状腺H 不受血中TBG变化影响 TT3、TT4 受TBG量和结合力的影响 TBG 妊娠、雌H、病毒性肝炎 TBG 雄H、低蛋白血症(严重肝病、 肾病S、泼尼松),甲亢时,T3 T4 85% 诊断甲亢 T3 T4 - 少数10% T3比T4敏感 T3 - T4 很少 诊断甲减 T3 - T4 - 极少 T4比T3敏感,二）TSH sTSH,甲亢时 均 （原发性） sTSH 较TSH敏感,三）
10、甲状腺摄131I率,1.高峰前移 2.总值高 临床意义： 1.辅助本病诊断 2.鉴别Graves病甲亢及亚甲炎、碘甲亢 3.为扫描，131I治疗作准备 影响因素：碘 抗甲亢药物、溴剂、利血平 保泰松等 避孕药 禁忌：孕妇、哺乳、2岁,四）TRH兴奋试验,方法：TRH 200g 静脉 0 20 60抽 血测TSH ，甲亢时不被兴奋 优点：副作用小 对冠心、甲亢心较安全,五）T3抑制试验,方法：1.先作摄131I率 2.服T3片20g Q8h6天 3.再作一次摄131I率，比较两次结果 结果：正常人：T3抑制TSH吸131I率被抑制， 下降50% 甲亢：TSH受体抗体不被T3抑制吸 131I率不被
11、抑制，下降50% 缺点：T3增加心脏负担，甲亢心、冠心禁用,六）TSAb甲状腺刺激性抗体,阳性：甲亢GD(80-90%) 复发 阴性：可作为停药指标,五 诊断：,一）典型病史 二）实验室检查 T3、T4 TSHTRH兴奋试验 T3抑制试验 三）病因：眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb(+),六 鉴别诊断,一)甲状腺肿大 青春期甲状腺肿地方期甲状腺肿二）有甲亢症状但甲功不高 亚甲炎桥本氏甲状腺炎,1. 青春期甲状腺肿青春期女性多见，甲状腺一般为轻度(I-II) 弥漫性肿大，甲功正常治疗: 多食含碘丰富食品或甲状腺激素,2地方性甲状腺肿病因：多为缺碘高碘(I抑制甲状腺有机碘形成TH)致甲状腺肿物质：木
12、薯、圆白菜表现：甲状腺肿大各种各样：弥单结多结压迫甲功正常或 吸131I率，但高峰不前移24h尿碘预防：碘盐 碘油治疗：补碘 甲状腺H，超生理量 压迫手术,3 亚甲炎多见于中年女性病因：与病毒感染有关，起病前常有上呼吸道感 染临床表现：一般起病较急 颈前痛放射至下颌、耳、枕后、少部分无痛 发热、畏寒 心悸、焦躁、不安等甲亢 表 现 有自限性，数周可复发实验室：ESR 吸131I率T3、T4可一过性针刺活检：多核巨cell发现是特征治疗: 非甾体抗炎药(轻者)糖皮质激素(ESR、病情重者)不用抗菌素,4 桥本氏甲状腺炎(慢性L cell性甲状腺炎)多见于中年妇女；病因: 自身免疫；临床表现:起病
13、缓慢甲状腺中度弥慢性肿大, 质韧如橡皮, 有时结节、硬无痛病情发展可 出现甲减；实验室：TGTMT3、T4、N 后期T4、T3NT3TSH吸131率正常或甲状腺穿刺活检：大 量淋巴cell及浆cell浸润,治疗无明显症状者：随访甲功：甲状腺替代，小剂量起甲功：抗甲亢治疗，剂量要小不能采用不可逆治疗（131、手术）明显压迫、癌，手术；术后补充甲状腺制剂,4 桥本氏甲状腺炎(慢性L cell性甲状腺炎),七、 治疗,一）一般治疗适当休息（精神、体力） 补足各种营养素、糖、脂、蛋白、维生素族,二）甲亢治疗1 抗甲亢药物治疗硫基类：（丙基硫氧嘧啶）抑制43 ，抑制甲状 腺合成咪唑类：（他巴唑）抑制甲状
14、 腺合成1). 适应症 病情轻，甲状腺小 20y 孕妇 术前准备者 术后复发者又不宜131治疗者 131治疗前后的辅助治疗,2） 疗程与剂量 疗程：22.5年, 复发率（初治、减量、维持）剂量：他巴唑30mg/日20mg/日15mg-5mg; PTU: 300mg/日200mg/日150mg100mg3) 副作用粒细胞粒缺 23月内过敏 皮疹4） 停药与复发问题复发：甲亢缓解停药半年后又复发者，主要在等 1年停药：临床表现缓解，3、4、TSH正常、 TRH兴奋T正常。TSAb阴转后停药，减少复发,2 辅助药物：1）B受体阻滞剂，心得安等治疗初期：使得交感兴奋症状术前准备、甲亢危象、131I治疗
15、前后、哮喘禁用2）甲状腺H甲亢控制T3 T4 防甲低；防甲肿；防复发,1131I治疗射线(组织内射程2mm)腺泡上皮细胞 破坏1） 适应症30岁以上中度甲亢药物治疗反复不愈者不宜手术者结节高功能甲亢者,2）禁忌症：20岁孕妇、哺乳严重心、肝、肾衰者WBC3109/L (N1.5109/L)者严重浸润性眼突者甲亢危象3） 副作用：甲减、放射性甲状腺炎,三）甲亢危象的治疗1. 抑制T3 T4合成及T4T3PTU 剂量600mg, 继而200mg Tid2. 碘剂：抑制T3 T4释放；服PTU 1-2h后复方碘液(首)30-60滴(以后 )5-10滴/6-8h或碘化钠静点0.5-1.0g3. 受体阻
16、滞剂 心得安、利血平4糖皮质H 拮抗应激5. 对症：补液、降温、吸氧、抗感染等,甲状腺功能减退症,呆小症：胎儿、新生儿时起病(Cretinism) 幼年型甲减：儿童 成年型甲减：成人,一、病因,一）甲状腺：桥本氏甲炎、131I治疗后、甲手术后、缺碘90%以上 二）垂体：肿瘤、手术、放疗、产后垂体坏死TSH 三）下丘脑三发TRH：下丘脑肿瘤、肉芽肿、炎症、放疗 四）甲状腺激素抵抗综合症,一、 临床表现,一） 成年型甲减多见于中年女性 起病缓慢 早期缺乏特征 1 一般表现怕冷、少汗、少言懒动、动作缓慢、乏力表情淡漠、面色蜡黄、虚肿、唇厚舌大皮肤干燥、粗糙、脱屑、毛发无光泽脱落 2 精神神经系统无欲
17、状态、记忆力、智力、反应迟钝严重者木僵、昏睡,3. 心血管系统心动过缓(60次/分)、心界扩大、心音 低，心包积液、血脂高、冠心病(氧耗 少不易心绞痛) 4消化系统纳差、腹胀、腹秘、胃液B12贫血,5内分泌系统女：不育 1/3溢乳男：性欲 阳痿 6粘液水肿、昏迷病情重者嗜睡、T35、呼吸、心率、BP,二）呆小症：,1神经型：智力低下、伴聋哑，成人生 活不能自理2粘液水肿型3混合型,三）幼年型甲减,病情依发病年龄 幼儿发病呆小症儿童发病成年型,三、实验室检查,原发：TSH T3 T4 吸131I率 贫血、血脂高、TG、Tm(桥本氏甲炎),四、治疗,替代治疗,一般为终身服用 小剂量补起,L- T4：优点 作用时间长、稳定、心脏负荷小 甲状腺片：缺点 生物效应不稳定、易加重心脏负荷 老年、缺血心脏病慎用,
