1、消化性溃疡,概述,消化性溃疡:主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡因溃疡的形成和胃酸,蛋白酶的消化作用有关而得名 区别于:消化道溃疡 类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,病因和发病机制,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调 GU主要是防御、修复因素减弱，DU主要是侵袭因素增强,保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子,损害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症
2、、自由基,病因和发病机制,1.幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因 （1）消化性溃疡患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃窦炎主要病因，几乎所有DU均有慢性胃窦炎，多数GU是在慢性胃窦炎基础上发生 （2）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃粘膜和有胃窦化生的十二指肠粘膜)定居繁殖，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御修复机制，导致溃疡发生 Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增强侵袭因素，使溃疡发生机率大大增加,病因和发病机制,（3）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 2胃酸和胃蛋白酶： 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所
3、致 胃蛋白酶能降解蛋白质分子，对粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶活性是取决于胃液pH值，过度胃酸分泌，可破坏胃粘膜屏障，加强胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，可在球后甚至空肠上段发生多发性顽固溃疡,病因和发病机制,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,H+,胃蛋白酶,降解蛋白质分子,pH4，失活,胃酸起决定性的作用,病因和发病机制,3非甾体抗炎药（NSAID）NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因，主要通过抑制环氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用 4其他因素： 遗传因素：遗传素质对消化性溃疡的致病作用在DU较DU明显。随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战，但遗传因
4、素的作用不能就此否定。例如：单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎,病因和发病机制,胃十二指肠运动异常：DU患者胃排空加快，使十二指肠球部酸负荷增大，GU患者存在胃排空延缓和十二指肠胃反流，使胃粘膜受损 应激和心理因素：紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡（急性应激可引起急性消化性溃疡） 吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多 病毒感染：型单纯疱疹病毒,病理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃
5、疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡 形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,演变与转归,修复愈合，一般需48周 溃疡发展损伤血管上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 幽门狭窄幽门梗阻 恶变（1%以下）,临床表现,消化性溃疡的临床特点： 慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 发作时上腹痛呈节律性,临床表现,一、症状:主要为慢性节律性上腹痛 发生原因：1.溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低2
6、.局部肌张力的增高或痉挛3.胃酸刺激溃疡面的神经末梢 性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心感）或剧痛 部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,临床表现,节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作） 伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见,消化性溃疡的疼痛特点,临床表现,二.体征: 缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,三 特殊类型的消化性溃疡,（1）无症状性溃疡：占15%35%，老年人多见，无任何症状 （2）老年消化性溃疡：临床表现不典型，大多数无症状或症状不明显、疼痛无规律，食欲不振，恶心，呕吐
7、，体重减轻，贫血症状较重 （3）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU先于GU出现，幽门梗阻发生率较单独GU或DU高,三特殊类型的消化性溃疡,（4）幽门管溃疡:常缺乏典型周期性，节律性上腹痛餐后很快出现，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔，出血也较多，内科治疗差，常要手术。多发生于5060岁之间 （5）球后溃疡:指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端后壁。夜间疼痛和背部放射痛更多见，易并发出血，药物治疗反应差。X线易漏诊，应用十二指肠低张造影辅助诊断，若球后溃疡越过十二指肠第二段者，多提示有胃液素瘤,实验室和其他检查,1.Hp检测:侵入性试验首选快速尿素酶试
8、验诊 断Hp感染。用于活检标本非侵入性试验中的C13尿素呼气试验或C14尿素呼气试验作为根除治疗后复查的首选 2.胃液分析:GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤辅助诊断胃酸、胃泌素都,实验室和其他检查,3促胃液素测定:不是常规检查，疑有促胃液素瘤时做。血清促胃液素值一般与胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤时，促胃液素和胃酸同时升高 4大便隐血试验：DU或GU有少量渗血，该试验可阳性，但治疗12周可转阴,实验室和其他检查,5.X线钡餐检查： 发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形
9、、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,溃疡直接征象龛影 间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹,X线钡餐检查,实验室和其他检查,胃镜检查和粘膜活检首选检查 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） 病理区别良、恶性溃疡 送HP检测,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,诊断,病史与主要症状可作出初步诊断:病史中典型的周期性和节律性上腹痛是诊断的主要线索 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现 内镜检查和粘膜活检可以确诊,鉴别诊断,&功能性消化
10、不良 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 X线、内镜检查为阴性结果&慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,鉴别诊断,&胃癌 病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡 &促胃液素瘤 胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,并发症,1出血: 消化性溃疡是上消化道出血最常见
11、的原因 出血量与被侵蚀的血管大小有关:一般出血50至100ml即可出现黑粪超过1000ml，可发生循环障碍一小时内出血超过1500ml，可发生休克 第一次出血后约40%可以复发 出血多发生在起病后12年内，易为NSAID诱发,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位,胃体溃疡基底可见血痂附着,溃疡活动性渗血,胃窦溃疡伴活动性出血,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,并发症,2.穿孔发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔
12、并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,并发症,3.幽门梗阻 主要由DU或幽门管溃疡引起溃疡急性发作时,可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性 可致失水和低钾低氯性碱中毒,并发症,4 癌变: GU癌变率1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性
13、 经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,胃角溃疡癌变,治疗,治疗目的: 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症,治疗,1.一般治疗: 生活要有规律，工作宜劳逸结合 原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料 戒烟酒 尽可能停服NSAID药物 2.药物治疗 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.Pylori,治疗,2 药物治疗 (1) 根除H.Pylori治疗 药物： 铋剂： 枸橼酸铋钾 220240mg bid 果胶铋 100mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 b
14、id 克拉霉素 0.250.5 bid,治疗,2 药物治疗 方 案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素 如枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d 疗程为12周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,治疗,根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗: 治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时,单一抗Hp治疗12周就可使活动性溃疡愈合若根除Hp方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续抑制胃酸分泌治疗24周,治疗,抗Hp治疗后是否复查: 抗Hp治疗后，确定Hp是否根除的试验应在治
15、疗完成后不少于4周时进行 难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立Hp是否根除 因GU有潜在恶变的危险，应在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查 对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，应确定Hp是否根除,治疗,（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA： Cimetidine 西米替丁 400mg bid Ranitidine 雷尼替丁 150mg bid Famotidine 法莫替丁 20mg bidPPI： Omeprazole 奥美拉唑 20mg qd Pantoprazole 潘托拉唑 40mg qd Rabeprazole 雷贝拉唑 10mg qd,治疗,（3）保护胃黏膜治疗 硫糖铝：不被胃肠
16、吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.0 34次/d，疗程48周 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周 前列腺素类:米索前列醇,治疗,手术指征 内科治疗无效的顽固性溃疡 大量出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻绝对手术适应症 胃溃疡疑有癌变,治疗策略,首先要区分Hp阳性还是阴性 HP(+):抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI） HP(-):常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程：抗HP治疗1-2周 抑酸治疗：DU 46周；GU 68周 维持治疗：根据溃疡复发频率、年
17、龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,小结,重点: 消化性溃疡疼痛的特点 (注意区分GU,DU不同的节律性) 消化性溃疡的确诊靠内镜检查和X线钡餐检查 药物治疗方案 (三联疗法须牢记) 手术指征要牢记 难点: 鉴别诊断 特殊类型的消化性溃疡各自的特点 消化性溃疡的癌变可能,Thank You !,
