1、市 政 基 础 设 施 工 程模 板 质 量 检 验 评 定 表市 政 质 检 38工 程 名 称 ： 共 页 第 页承 包 单 位 ：部 位 名 称 桩 号 、位 置主 要 工 程 数 量序号检 查 项 目CJJ290 质 量 要 求 质 量 情 况1 第 6.0.1条 模 板 及 支 撑 不 得 有 松 动 、跑 模 或 下 沉 等 现 象 。2 第 6.0.2条 模 板 必 须 拼 缝 严 密 ，不 得 漏 浆 ；模 内 必 须 洁 净 。3 第 6.0.3条 凡 需 起 拱 的 构 件 模 板 ，其 预 留 拱 度 应 符 合 规 定 。质 保 资 料 必 须 符 合 相 关 管 理
2、法 规 和 质 量 标 准 的 要 求 。实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应合 合序 号 实 测 项 目 规 定 值 或允 许 偏 差 (mm)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10检点格点格率数 数 %1 相 邻 两 板 表 面 高 低 差2 表 面 平 整 度3 垂 直 度4 模 内 尺 寸5 轴 线 位 移6 支 承 面 高 程7 悬 浇 各 梁 段 底 面 高 程8 预 埋 件9 预 留 孔 洞平 均承 包单 位 监 理合 格 率 （%）自 评 意 见意 见项 目 负 责 人 ： 监 理 工 程 师 ： 评 定等 级年 月 日 年 月 日技 术 负 责 人 ： 质 检 员 ： 填 表 人 ： 年 月 日
