市 政 基 础 设 施 工 程预 埋 件 、预 留 孔 洞 、预 应 力 筋 孔 道 质 量 检 验 评 定 表市 政 质 检 45工 程 名 称 ：承 包 单 位 ： 共 页 第 页部 位 名 称 桩 号 、位 置主 要 工 程 数 量序 号 检 查 项 目CJJ290 质 量 要 求 质 量 情 况第 8.0.6条质 保 资 料 必 须 符 合 相 关 管 理 法 规 和 质 量 标 准 的 要 求 。序 号 实 测 项 目规 定 值 或允 许 偏 差(mm)实 测 值 或 实 测 偏 差 值(mm) 应 检点 数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10合 格点 数合 格率 %1 位 置 10 锚 锭 板2 支 座 板 高 程 5联 结 板3 平 面 高 差 54 螺 栓 、位 置 10锚 筋 等5 外 露 长 度 106 位 置7 孔 径预 留孔 洞8 孔 深9 高 程10 预 应 力位 置孔 道11 孔 径平 均承 包单 位监理合 格 率（%）自 评 意意 见 见监 理 工 程 师 ：评 定项 目 负 责 人 ： 等 级年 月 日 年 月 日技 术 负 责 人 ： 质 检 员 ： 填 表 人 ： 年 月 日
