1、,常用血栓与止血检测 的临床应用,上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋,1,一、初期止血的特殊检测,2,凝血机制 Factor VIII and vWF,3,出血时间延长,血小板计数减少,血小板计数正常,血小板减少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺乏,血小板增多,血管性血友病,低（无）纤维 蛋白原血症,血小板计数升高,原发性,继发性,原发性,继发性,遗传性,遗传性,遗传性,获得性,获得性,获得性,初期止血缺陷的诊断,筛选试验 特殊检测,4,筛选试验,血小板计数 出血时间（测定器法）,5,特殊检测,血小板聚集功能检测 血小板膜特异糖蛋白检测 von Willebrand Factor 相关检测,6
2、,VWF与生理性止血,7,血管性血友病分型,1型, VWF 量部分缺乏 (75%),2型, VWF 质异常 (25%),3型, VWF 完全缺乏 (5%), 2A型,血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 2B型,血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的 结合能力增强 2M型,血浆中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 2N型,血浆中VWF多聚物分布正常，与因子VIII结合能力 明显下降,90%以上漏诊,8,血管性血友病实验室诊断,出血筛查PLT ; PTT; PT; Fibrinogen or TT,VWD初步诊断VWF:Ag; VWF:Rco; FVIII,确诊和分型VWF:Rco
3、 /VWF:Ag比值多聚物检测胶原结合试验RIPA FVIII 结合试验DNA 测序,费时,经验,设备,9,快速诊断 von Willebrand Factor Antigen von Willebrand Factor Activity,vWD诊断、分型 VWD1三者至少有1项减低VWF Activity/VWFAg；F VIII/VWF Ag比值近1 VWD2A、2B、2MVWF Activity/VWFAg；比值小于0.7 VWD2N&血友病A F VIII/VWF Ag比值小于0.7 VWD3VWF Ag极低或者检测不到血栓前状态VWF变化 血管内皮损伤VWF Ag增高,+F:C,10
4、,不同类型 vWD的特异性试验,* The cut off of 0.7 is suggested in table in Veyradier et al., Int. J. Clin. Lab. Res., 1998.,11,检测结果,12,二、二期止血的特殊检测,13,APTT,PT,1）APTT延长，PT正常： 多见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等,14,APTT,PT,2）APTT正常，PT延长：多见于外源凝血途径中的因子VII缺乏，常见于遗传性因子VII缺乏症,15,APTT,PT,3）APTT延长，PT延长：多数见于共同凝血途径中一个
5、或几个凝血因子缺乏，常见于遗传性或获得性。因子X、V、II、I的缺乏，以及肝脏病出血、循环抗凝物质和DIC等,16,APTT,PT,4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏,17,凝血因子VII缺陷症 （遗传性、获得性）,外源途径缺陷,共同途径缺陷,凝血因子I、II、V、X缺陷症（遗传性、获得性）,因子XIII定性实验阳性,内源途径缺陷,有出血症状,无出血症状,凝血因子VIII、IX、XI缺陷症（遗传性、获得性）,凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）,凝血因子XIIII缺陷症 （遗传性、获得性）,出血病的诊断,18,特殊检测,凝血因子II、V、VII
6、、X 凝血因子VIII、IX、XI、XII 凝血因子XIII、Fg,19,临床意义,遗传性出血病的诊断、鉴别诊断 遗传性出血病预后判断 遗传性出血病疗效监测 特殊价值,20,出血病围手术期疗效监测,（1）达到止血的要求； （2）节省血浆制品用量1/2-1/3 （3）减少经济负担； （4）减少抗体产生和输血传染病,21,肝病并发DIC的实验室诊断标准（1）plt5s,APTT 10S； （5）3P（+），FDP60mg/L或D-D； （6）凝血因子标志物：TAT、FPA、sFMC、F1+2,必备,22,纤溶启动因子的检测与应用,23,图5 纤溶启动因子的作用及调节,注：sct（tct）-PA：单
7、链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；2-AP：2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原,内皮细胞,内皮细胞,sct-PA,scu-PA,tct-PA,tcu-PA,PAI1,PAI2,纤溶酶原,纤溶酶,降解纤维蛋白（原）,激肽释放酶（K）,激肽释放酶原（PK）,F,表面接触,HMWK,Fa,2-AP,FDP,DD,TAFIa,(-),TAFI,FIIa+TM,24,纤维蛋白原的构造Structures of Fibrinogen,Yang Z, et al. PNAS
8、 2000;97:3907-3912.,25,纤维蛋白原的模型图,凝血酶的作用,凝血酶的作用,D碎片,碎片,分子量,E碎片,26,由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体 (Fibrinogen Fibrin monomer Formation),Thrombin,Fibrinogen,27,由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 (Fibrin monomer Fibrin Formation),稳定型纤维蛋白 (Crosslinked fibrin),28,纤维蛋白（fibrin）,Plasmin,fdp (源于纤维蛋白),纤维蛋白的分解 (Fibrinolysis),D-D是混合物中的最小片段,交联纤
9、维蛋白降解混合物,29,FgDP (源于纤维蛋白原),纤维蛋白原,Plasmin,Plasmin,Plasmin,纤维蛋白原的分解 (Fibrinogenolysis),30,（、分解产物）,纤维蛋白原,纤溶酶,交联纤维蛋白,碎片,碎片,碎片,D二聚体,纤溶酶,纤维蛋白,凝血酶,碎片,碎片,因子、2+,/碎片,/碎片,/碎片,碎片,FgDP,31,代表性的凝血纤溶系统分子标志物,F+Ca,纤维蛋白原,交联纤维蛋白 （血栓）,D二聚体/fdp （继发性纤溶）,FgDP （原发性纤溶）,纤维蛋白单体 （FM）,（抗纤溶酶作用）,纤溶酶原,纤溶酶,t-PA,纤维蛋白 多聚体 （不溶性）,32,筛选试
10、验 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）和D-二聚体测定（D-D）1）FDP正常，D-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。2）FDP阳性，D-D正常：多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。3）FDP正常，D-D阳性：多数为FDP假阴性4）FDP阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于DIC,33,临床意义,纤溶状态的判断 原发（继发）纤溶的鉴别诊断 血栓病的排除诊断,34,深静脉血栓症与肺栓塞症,深静脉血栓症（Deep vein thrombosis,DVT）等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺栓塞（Pulmonary thromboembolism,
11、PTE）。二者总称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE) 美国每年有200人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡。 随着生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向,35,静脉血栓栓塞症的危险因子,抗凝血酶缺乏症 异常纤溶酶原血症 蛋白S缺乏症 高同型半胱氨酸血症 异常纤维蛋白原血症 异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症 活化蛋白C低效性 凝血酶原20210变异 抗磷脂抗体症候群 恶性疾病、肾硬变症候群 口服避孕药 服用雌激素制剂 手术、妊娠、多血症、脱水等,长期卧床 长途旅行（经济舱症候群） 肥胖、妊娠 淤血性心力衰竭 脑血管障碍等,凝固功能亢进,静脉血淤
12、积,先天性,后天性,静脉壁损伤,手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科） 各种导管检查、处理 静脉炎 等,36,D-Dimer:血栓溶解的直接依据,37,侵入性,静脉栓塞的临床诊断,非侵入性,38,侵入性,非侵入性,肺部血管造影 (参考标准),肺部闪烁扫描,Albumin99mTC,肺灌注扫描,通气扫描,127Xe / 8lmKr,肺栓塞的临床诊断,39,使用造影CT诊断肺血栓栓塞症的操作例,D二聚体,根据症状、 检测结果、 危险因子、 发病情况、 筛查来判断,疑似肺血栓栓塞症,下肢静脉超声,CTA,肺部扫描,肺动脉造影,基准值以下,基本正常,临床确率低,不治疗,实施治疗,阴 性,高确
13、率结果,阳 性,40,排除DVT and PE: D-Dimer,D-Dimer - 凝固和纤溶系统激活标志物 D-Dimer的升高 动脉粥样硬化 肿瘤 DIC 血液透析 创伤 怀孕 外科手术后 年龄增高因此: D-Dimer的测定价值在于排除DVT/PE,41,D二聚体的优势,D-dimer呈现高值时无法诊断为DVT，但在正常值（1.0g/mL）以下的话则可排除DVT可能（排除诊断） 有报告显示，大腿骨颈部骨折术后1周的D-dimer值超过10g/mL，DVT的发生可能性很高，在DVT筛查中，D-dimer的Cut off值使用的是10和20g/mL（整形外科领域） 有无外伤、手术侵袭的程度
14、不同会引起 D-dimer的变动,有必要根据手术的种类对 D-dimer测定的时间、cut off值设定进行调整,42,抗凝启动因子的检测与应用,43,XIa,44,thrombomodulin,Protein C Anticoagulant Pathway,45,XII XIIa,XI XIa,IX IXa,X Xa,TF / VIIa,II IIa,Fibrinogen Fibrin,VIIIa+Ca+Pl,Va+Ca+Pl,46,抗凝因子活性/抗原含量减低，意味着凝血活性增强，可导致血栓形成 常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性血栓病，如静脉血栓、动脉血栓和微血栓等 TAFI水平增高，可导
15、致纤溶活性减低，也可引起血栓性疾病,应用,47,Warfarin 作用机制,48,Warfarin适应证,预防 and/or 治疗: 静脉血栓形成 肺栓塞 房颤合并血栓形成 、心脏瓣膜置换 心肌梗死后减低死亡风险 复发性心梗 and 血栓栓塞事件 预防和治疗心脏栓塞,49,Warfarin主要副作用 出血,影响出血危险的因素 抗凝强度 临床合并其他疾病 合并使用其他药物 处理水平,50,(,),Patients PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds,INR =,ISI,INR = International Normalized RatioISI =
16、International Sensitivity Index,INR Equation,51,肝素治疗的监测,52,O,O,O,OH,O,COOOH,O,O,O,OH,HNSO3,O,COO -,OSO3,OSO3,OSO3,UFH & LMWH活性中心 : 5糖结构,53,MW 5400 Da,AT,Penta,Xa,MW 5400 Da,AT,Penta,IIa,AT,Xa,Penta,18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa activity,18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-II
17、a activities,Anti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weight,54,UFH 监测,所有患者需要 主要副作用 抗凝效果延迟: 增加栓塞的进展和复发 过度抗凝: 增加出血风险 UFH治疗期间严重出血的机率 : 5 % 肝素导致的血小板减少症,WHY？,55,LMWH 监测,预防给药:不需要 治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整 特殊情况: 体重过轻或过重 (160 Kg) 肾功能损害 (creatinine clearance 30 mL/min) 妊娠(3rd quarter) 长期治疗 新生儿 ( 2 mon
18、ths) or儿童 出血者 效果不佳者,56,Which tests ?,AT : in case of heparin resistance ; to detect any AT deficiency,57,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),Last Page of Flip Chart White page,58,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),65.0,110.0,Flip 1st c
19、lear sheet,59,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),65.0,110.0,PTT Therapeutic Range,Flip 2nd clear sheet,60,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),65.0,110.0,PTT Therapeutic Range,Anti Xa Therapeutic Range,Flip 3rd clear sheet,61,Heparin An
20、ti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,APTT (seconds),65.0,110.0,APTT Therapeutic Range,Anti-Xa Therapeutic Range,Patient is supratherapeutic,Patient in range no need to adjust heparin,Patient is subtherapeutic increase heparin,Flip last sheet,62,Anti-Xa assay 最佳选择,直接、准确反映肝素活性 干扰少 biological var
21、iables : Lupus Anticoagulants, Factors levels or acute phase proteins analytical variables : therapeutic range not reagent-lot & instrument dependant both UFH & LMWH,63,Anti-Xa assay 优点,UFH Therapeutic range 6 h post injection or change in dose 0.3-0.7 IU/mL*Prophylactic range 0.1-0.2 IU/mL*Chest 20
22、01;119:64S-94S,LMWH Therapeutic range twice a day dosing 0.6-1.1 IU/mL 3-4 hrs after injection once a day dosing 1.0-2.0 IU/mL 4-6 hrs after injectionProphylactic range 0.05-0.5 IU/mL,64,DIC（Disseminated Intravascular Coagulation）中的应用,由于某种原因，血管内的凝固被活化，全身血管（特别是细小血管内）的纤维蛋白血栓呈多发状态在典型DIC中，由于凝血亢进，凝血因子被消耗
23、，导致消耗性凝固障碍的产生，呈现出血倾向,65,的概念,正常,病态,血 液,循环,不凝固,止血,凝固,不凝固,凝固,血栓,DIC,血小板、凝固 因子的消耗,出血,血管内,血管外,66,易引发DIC的基础疾病,NHL：非霍奇金淋巴瘤, APL：急性前骨髓球性白血病, AML：急性骨髓芽球性白血病,厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会 1999年研究业绩报告书,存在诱发DIC的基础疾患,67,形成机理,内脏器官障碍,微小循环障碍,微小血栓形成,消耗性凝固障碍,出血症状,产科病症,血管内凝固的活化,败血症,细胞因子、 活化中性白细胞引起的血管内皮细胞障碍,各种基础疾病的起因可能不同
24、，但在体内形成微小血栓、凝固发生亢进这一环节是相同的。,68,過凝固,循环障碍,微小血栓,纤溶亢进,血小板凝固因子的 消耗,出血,癌,白血病,重症感染症,产科疾病,重症烧伤,其他,肾不全 黄疸 心缺血 脑缺血,DIC的病理生理,69,DIC病态的分类,出自 冈嶋研二：弥散性血管内凝固症候群（DIC）与多脏器不全,纤溶抑制， 高凝,纤溶亢进， 低凝,70,临床DIC的病型分类,血栓止血志 2006年 Vol.17,71,日本厚生省的DIC诊断基准(1988年改订),7点以上DIC 6点 疑似DIC 5点以下患DIC可能性低,白血病等 4点以上DIC 3点 疑似DIC 2点以下患DIC可能性低,7
25、2,辅助检测结果,SFMC阳性 D-dimer高值 TAT高值 PIC高值 随着病情发展，DIC点数增加， PLT，Fbg急剧减少，FDP增加 抗凝固疗法带来的的改善,对于疑似DIC的患者，符合2项以上（+）即可判定为DIC,73,DIC诊断基准 （松田试行案）,存在诱发DIC的疾病,35日内FDP剧增、血小板数剧减表示患DIC的可能性很大。D-dimer与FDP相同。血小板下降的病例中只有FDP可以作为参考。在重症感染症中，未出现肝功能障碍及血清蛋白下降但纤维蛋白原仍显示正常的话，可怀疑其患DIC。,仅凭血小板与FDP即可判定！ 可实现早期诊断！,10万以下,1015万,15万以上,10g/
26、mL以上,20g/mL不到,20g/mL以上,30g/mL不到,30g/mL以上,FDP,血小板数(/L),疑似DIC,疑似DIC,DIC,DIC,DIC,疑似DIC,不能否定DIC,的可能,不能否定DIC,的可能,74,最近的DIC诊断基准,国际血栓止血协会（ISTH) 科学标准委员会（SSC)的诊断基准 (2001年提案） 急救领域的DIC诊断基准 日本急救医学会DIC特别委员会 日本血栓止血界学术专门委员会DIC研讨会 （2002年提案),每一种诊断基准中都存在FDP（D二聚体)项目！,75,ISTH的overt-DIC诊断基准,必须是基础疾病 DIC分数在5点以上即诊断为overt-DIC,76,在DIC诊断中方法学评价,77,78,从DIC分数越低的时期（早期） 开始治疗，改善率越好！,DIC的早期诊断治疗的重要性！,治疗开始时的DIC分数及预后,79,80,
