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母婴保健技术服务执业许可.doc

上传人:cjc2202537 文档编号:1723295 上传时间:2018-08-19 格式:DOC 页数:12 大小:325KB
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资源描述

1、 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 (章)法定代表人 (章)登 记 号 机构性质 申请日期 年 月 日批准文号 字 ( )第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、 填 写 此 表 前 ,请 认 真 阅 读 有 关 法 律 及 申 报 指 南 与 受 理 规 定 , 未 按 要 求 提 供 申 报 材 料 的 , 将不 予 以 受 理 。2、 申 请 书 封 面 “申 请 单 位 ”加 盖 公 章 。3、 申 请 书 填 写 完 毕 后 连 同 申 报 材 料 一 并 递 交 指 定 的 卫 生 监 督 机 构 。4、 此 表 为 医 疗 保 健 机 构 向 登 记 机 关 申

2、请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 时 专 用 。5、 医 疗 机 构 代 码 , 按 照 卫 统 发 ( 1991) 第 6 号 文 件 卫 生 单 位 名 称 代 码 及 数 据 库 管 理 办 法( 暂 行 ) 和 补 充 规 定 的 有 关 规 定 填 写 。6、 表 2 隶 属 关 系 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码 , 只 能 填 一 个 。7、 表 2 所 有 制 形 式 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码 , 只 能 填 一 个 。8、 表 2 服 务 对 象 填 写 要 求 同 4。8、 表 2

3、法 定 代 表 人 医 疗 保 健 机 构 拥 有 法 人 地 位 者 , 填 写 其 法 定 代 表 人 姓 名 ; 医 疗 保 健机 构 若 无 法 人 地 位 , 则 填 写 具 有 法 人 地 位 的 主 管 单 位 的 法 定 代 表 人 姓 名 。10、 表 3 在 科 室 设 置 情 况 表 的 内用划 “” 方式填报。11、 表 3 医 疗 机 构 凡 在 某 一 级 科 目 下 设 置 二 级 学 科 ( 专 业 组 ) 的 , 应 填 报 到 所 列 二 级科目;未划分二级学科的(专业组)的,只填报到一级诊疗科目;未开展的服务科目不必填报。12、 表 4 在 每 项 空 格

4、 中 填 写 相 应 项 目 的 人 数 。13、 表 4 人 员 情 况 除 检 验 、 护 理 、 医 技 科 室 外 , 只 填 写 取 得 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 书 的 医 疗 保 健 技 术 人 员 。14、 表 5 设 备 医 疗 保 健 机 构 按 照 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基 本 标 准 规 定 的 医 疗 设 备 标 准 ,逐 项 填 写 。15、 登 记 书 用 黑 色 或 蓝 色 钢 笔 填 写 或 打 印 , 内 容 应 该 完 整 、 准 确 , 字 迹 工 整 、 清 楚 。 申 请 单 位自 行 下 载 后 打 印 的 ,

5、申 请 表 格 式 应 与 网 上 的 申 请 格 式 完 全 相 同 , 使 用A4 纸 打 印 , 不 得 自行 更 改 。 所 提 供 申 请 材 料 复 印 件 一 律 使 用 A4 纸 复 印 。16、 登 记 书 一 式 二 份 。 其 所 提 交 材 料 一 式 一 份 且 加 盖 单 位 公 章, 若 其 所 提 交 材 料 为 复 印 件 应 写“与 原 件 相 符 ”且 加 盖 公 章 。表 2 医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级: 级等登记号(医疗机构代码)所有制形式( 1)全民( 2)集体( 3)私人( 4)中外合资合作( 5)其它 ( 1 )隶属 ( 1)中央

6、属( 2)省、自治区、直辖市属( 3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系 ( 4)省辖市区、地辖市属( 5)县(旗)属( 6)街道办事处属( 7)乡(镇)属 ( 8)村属( 9)其它 ( 3 )主管单位名称 服务对象 ( 1)社会( 2)内部( 3)境外人员( 4)社会 +境外人员 ( )机构地址 电话 传真 邮政编码姓名 性别男 女 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 备注表 3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在 中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗

7、科目 备注01. 妇女保健科 06 内科01.01 青春期保健01.02 围产期保健 07 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09 耳鼻咽喉科01.07 其他10 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13 传染科02.06 儿童康复02.07 其他 14 麻醉科(手术室) 婚检专科 15 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验15.0

8、3 内分泌检验04 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科15.05细胞检验遗传检验:分子检验 产科 15.06 其它04.03 计划生育04.04 内分泌 16 病理科04.05 生殖健康04.06 其它 17 医学影像科17.01 X 线诊断专业05 儿科 17.02 超声诊断专业05.01 新生儿急救 17.03 心电诊断专业05.02 小儿传染病 17.04 脑 电 及 脑 血 流 图 诊 断 专 业05.03 小儿消化 17.05 神经肌肉电图专业05.04 小儿呼吸 17.06 其它05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病 18 中医科05.07 小儿血液病05.08 小儿

9、神经病学 19 其它05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其他表 4 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚检专科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士泌尿专科 / /

10、 / / /主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理专业表 5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有 (数 ) 产前诊断、遗传染病诊断设备 有 (数 )( 1)妇科检查台、检查床 ( 1) B 型超声诊断仪( 2)男、女婚检常规器械 ( 2)普通双目、三筒研究显微镜( 3)听诊器、血压、体重计 ( 3)隔水式培养箱、恒温干燥箱( 4)化验和 X 光机辅助设备 ( 4)普通电冰箱、普通离心机( 5)其它 ( 5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备

11、有 (数 ) ( 6)超净工作台( 1)手术床、器械台、柜 ( 7)大容量普通、台式高速离心机( 2)负压吸引器、冲洗设备 ( 8)低温电冰箱、恒温水浴箱( 3)照明灯、紫外线消毒灯 ( 9)低压、高压电泳仪( 4)常用消毒药品或制剂 ( 10)恒温水浴摇床、恒温震荡器( 5)必备抢救设备及物品件 ( 11)普通天平、分析天平( 6)手术包 ( 12) PCR热循环仪、液体混合器( 7)供血、配血、输血设备 ( 13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器( 8)供氧、抢救监护设备 ( 14)三用紫外分析仪( 9)消毒设备(高压灭菌锅)( 15)紫外分光、荧光分光光度计( 10)有关检验等辅助设施 ( 16

12、)酶标仪、同位素检测仪设备项目名称( 11)转送危、重病人设备 ( 17)其它表 6 提交文件、证件和上级主管部门意见提交资料1、母婴保健技术服务执业许可证申请表 2、母婴保健技术服务执业许可申请登记书 3、 医疗机构执业许可证及其副本复印件 4、母婴保健专项技术服务基本标准配备情况 5、母婴保健技术服务人员的母婴保健技术服务考核合格证复印件6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程 7、卫生监督机构需提供有关的其他材料 保 证 书本登记书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处,本人愿意承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位(公章)法人代表(负责人)签字年 月 日

13、上级主管部门签署意 见(章)年 月 日 表 7 审查、主管领导意见、局长核批卫生监督机构许可审核科意见 签字: 年 月 日卫生监督机构医疗卫生监督科意见 签字: 年 月 日卫生监督机构领导意见签字: 年 月 日卫生局负责行政审核科室意见 签字: 年 月 日卫生局主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日表 8 核准登记事项登记号(医疗机构): 医疗保健机构类别: 名称:地址: 邮编: 法定代表人(主要负责人): 所有制形式:服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:表 9 核发 母婴保健技术服务执业许可证 及归档、公告情况批准文号 核准日期领证人签字:

14、领证日期:发证人签字: 发证日期:登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字: 年 月 日 备注德 惠 市 医 疗 保 健 机 构 母 婴 保 健 技 术 服 务 人 员 考 核 登 记 表填报单位: (公章)申报从事母婴保健技术服务考核项目序号姓名性别年龄学历从事母婴保健服务时间科 室专业技术职 务母婴保健技术考核合格证书编 号助产婚检终止妊娠结扎产前诊断遗传病诊断备 注123456789101112131415合计注:本表由乡卫生院以上医疗保健机构负责填写,本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员申报考核登记。“专业技术职务”栏要写明专业技术职务名称;请在“申报从事母婴保健技术服务考核项目”栏目上打“” ;备注栏请注明是“老证件换发” ,还是“新申请” 。本表一式三份,辖区卫生监督机构存二份及填报单位存一份备查。单位负责人: 填报人: 填报日期:年 月 日 联系电话:

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