1、1,血液气体监测 Chapter 6 Blood-gas Monitoring,2,血液气体监测目的,所提供的氧及二氧化碳分压，有助于了解呼吸功能的状态，也是麻醉及ICU病人调整呼吸机的重要指标。 可提供pH及酸碱平衡的参数。 是危重病人治疗进程中判断病情好转或恶化的重要指标。,3,血氧监测指标血二氧化碳监测指标气体交换效率指标,第一节 血气监测参数及临床意义,4,表6-1 血气监测常用的符号、名称和正常值符 号 名 称 正 常 值CaO2 动脉血氧含量 200ml/LCvO2 混合静脉血氧含量 150ml/LSaO2 动脉血氧饱和度 96100%SvO2 混合静脉血氧饱和度 75%P50 血
2、氧饱和度为50%时的氧分压 26.6mmHgPa-vO2 动静脉血氧分压差 50mmHgA-aDO2/PaO2 呼吸指数 0.15PaO2/FiO2 氧合指数 430560mmHg,血气监测参数及临床意义,5,血气监测参数及临床意义,混合静脉血：上腔静脉血与下腔静脉血均回流入右心房，经右心室到达肺动脉，充分混合的血液。,6,血气监测参数及临床意义,血气监测指标：动脉血气监测指标，如PaO2 、PaCO2 、pH静脉血气监测指标，如PvO2、SvO2间接反映血气情况的指标，如PtcO2、PetCO2、 SpO2 、PtcCO2,7,血气监测参数及临床意义,一、血氧监测的指标 1.血氧分压（PO2
3、)2.经皮氧分压（PtcO2）3.血氧饱和度（SO2),PaO2 PvO2,SaO2 P50 SvO2 SpO2,C-O2,8,血气监测参数及临床意义,1. PO2 定义：物理溶解在血浆中的氧所产生的压力。PaO2正常值： PaO2 80100mmHg；PaO2 80 mmHg 低氧血症PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 50 mmHg 发绀PaO2 40 mmHg 重度缺氧PaO2 20 mmHg 组织摄取氧障碍,9,血气监测参数及临床意义,PaO2测定的意义： 衡量有无缺氧及缺氧的程度； 诊断呼吸衰竭，确定呼衰类型； 诊断酸碱失衡的间接指标 ； 指导氧疗； ARDS时FiO20.4
4、而PaO2仍50 mmHg，则应采用PEEP（呼气末正压通气）。,10,血气监测参数及临床意义,影响PaO2的因素： a、年龄：随着年龄的增加而进行性下降。PaO2 （mmHg）=1020.33年龄（表6-2） b、吸入氧浓度：氧在血液中的溶解与吸入氧浓度有 关。PaO2的值约为吸入氧浓度的6倍。 C、大气压力：高原大气压甚低的情况下PaO2亦较低。 大气压的变化主要影响氧气在血中的物理性溶解部分。,11,血气监测参数及临床意义,一个标准大气压下（760mmHg）100ml血内的氧可达2.3ml。如在3个大气压下吸入纯氧，100ml血内溶解的氧可达7ml，在这种情况下仅靠溶解的氧即可满足生理的
5、需要，也是临床应用高压氧舱治疗某些缺氧性疾病的依据。,12,血气监测参数及临床意义,PvO2肺动脉血的氧分压 正常值： PvO2 3742mmHg 临床意义：反映全身氧供与氧耗平衡的综 合指标，低于35mmHg可认为存在组织缺氧。,13,血气监测参数及临床意义,PtcO2 定义：经患者完整皮肤表面检测氧分压，用以反映动脉血氧分压变化的方法。 正常值：与PaO2相关性良好。 临床意义：反映动脉血氧分压的变化；局部血流减少时主要反映流量的变化，可用作循环功能和组织灌流量的监测。,14,血气监测参数及临床意义,3. SO2 定义：血红蛋白被氧饱和的程度,以百分比表示，即血液标本中血红蛋白实际 结合的
6、氧量与最大结合氧量的百分比。 血氧饱和度（）,100,15,血气监测参数及临床意义,SO2正常值： SaO2: 动脉血氧饱和度正常值为9598。 SvO2: 混合静脉血氧饱和度，间接反应氧供与氧耗，正常值为6585%。 SpO2：脉搏血氧饱和度正常值为9299%。,16,血气监测参数及临床意义,SaO2临床意义与PaO2基本相同 SaO2高低与Hb的多少无关，而与Hb与氧的亲合力有关。SaO2越高，PaO2愈高。“S”型氧离曲线特点，既有利于血液从肺泡摄取氧，又有利于氧在组织中的释放。,17,血气监测参数及临床意义,影响SaO2的因素： SaO2与Hb量无关，与Hb和O2的结合能力有关。 温度
7、 H+浓度 CO2分压2,3DPG 血红蛋白的功能状态,18,血气监测参数及临床意义,临床意义- SvO2 单独监测SvO2有助于确定任何可能导致组织氧合损害的情况。是反映由心排出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白量决定的氧供与氧耗之间平衡关系的指标。SvO2 = SaO2 ,VO2,kQHb,19,血气监测参数及临床意义,连续监测SvO2的意义： 连续反映CO的变化； 反映全身氧供和氧耗之间的平衡； 确定输血指征SvO250%。SvO2 65%为氧贮备适当；SvO2 5060为氧贮备有限；SvO2 3550为氧贮备不足。,20,血气监测参数及临床意义,SpO2 由脉搏血氧饱和度仪测得。 临床上以S
8、pO2来间接反映SaO2的变化，低于90%为缺氧危险界限。 影响测量值的因素：严重低氧、低血压、指甲油、皮肤颜色等等。,21,血气监测参数及临床意义,经皮氧分压和脉搏血氧饱和度仅在局部血流充足的情况下与动脉血气是密切相关的，而当局部血流减少，如局部血管收缩、心排量下降，低容量血症时将失去与动脉血气的相关性，而主要反映流量的变化，因此，这项技术也被用作循环监测。此外，经皮氧分压和脉搏血氧饱和度还受皮肤厚度和色素的影响。,应注意,22,血气监测参数及临床意义,4. P50 定义：动脉血氧饱和度为50时的氧分压，以mmHg表示。 正常人在pH7.40，PaCO240mmHg，BE0，T37下，血红蛋
9、白氧饱和度为50时PO2值是26.6mmHg。 意义：反映氧离曲线位移方向和血红蛋白氧亲和力的高低。,23,血气监测参数及临床意义,P5026.6mmHg,24,血气监测参数及临床意义,影响P50的主要因素： 温度； H+浓度； CO2分压； 2，3DPG。,25,血气监测参数及临床意义,5. C-O2,血 液 中 所 含 氧 的 总 和,溶解于血液中氧量,与血红蛋白相结合的氧量,（物理性溶解2）,（化学性结合98）,PO2,SO2,26,血气监测参数及临床意义,物理性溶解（2） 吸入空气的情况下，溶解状态存在于血液中的氧很少，每100ml血液中仅能溶解氧约0.3ml。化学性结合（98） 1g
10、血红蛋白完全与O2结合，可以结合O2 1.34ml。,27,血气监测参数及临床意义,氧总量物理性溶解+化学性结合 即C-O2（ml/dl） 1.34HbSaO2 + 0.00315PO2 1.3415100+ 0.0031510020.1+0.320.4 ml/dl PaO2100mmHg时随着氧分压的增高，化学结合的氧量不而继续增加，而物理溶解的氧量继续增加。,28,血气监测参数及临床意义,二、血二氧化碳的监测指标CO2在血液中运输的四种形式 物理溶解：在血浆中以气体形式存在，约占总量的57，形成PCO2。 形成碳酸（1）：碳酸酐酶的作用下（ CO2 H2O） 形成HCO3：占总量的90。
11、氨基甲酰血红蛋白：占总量的5，还原血红蛋白可以携带CO2生成氨甲酰血红蛋白，而不影响 PaCO2。,29,血气监测参数及临床意义,血二氧化碳监测指标： 动脉血二氧化碳分压（ PaCO2 ） 经皮二氧化碳分压（ PtcCO2 ） 呼气末二氧化碳分压（ PetCO2 ） 二氧化碳总量（ T-CO2 ）,30,血气监测参数及临床意义,1. PaCO2定义：物理溶解在动脉血中的二氧化碳分子所产生的压力。正常值：3545mmHg临床意义：判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 诊断II型呼衰必备条件 其他方面作用：*呼吸中枢的作用；*对脑血流的影响,31,血气监测
12、参数及临床意义,PaCO2升高： 二氧化碳生成增加；呼吸抑制导致肺泡通气不足；人为因素：腹腔镜、机械通气。,PaCO2降低： 过度通气；低体温。,32,血气监测参数及临床意义,2. PtcCO2 将电极直接放置于皮肤上连续测定二氧化碳分压，测定方法同PtcO2。 一般较PaCO2高520mmHg，可反映PaCO2变化趋势。经皮血气监测仪（ PtcO2 、 PtcCO2 ）可持续无创监测组织中O2和CO2的状况，在PICU、NICU睡眠监测、呼吸窘迫以及恢复治疗等方面发挥重要作用。,33,血气监测参数及临床意义,3. PETCO2 （end tidal CO2 tension） 呼吸末二氧化碳分
13、压。 一般较PaCO2低13mmHg，可反映PaCO2 。 麻醉期间基本的监测项目。 优点：无创、简单、反应快、可连续测定，数据与图形结合，易理解。,34,血气监测参数及临床意义,PETCO2测定方法：常见的是红外线分析仪，另外还有拉曼散射分析仪及质谱分析仪等。CO2监测仪有不同的样本分析方法： 旁流型(Sidestream):由置于气管导管接口的采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析。 主流型(Mainstream):红外线传感器贴紧在气管导管周围直接测定。,35,血气监测参数及临床意义,主流型和旁流型测定PETCO2的优缺点比较主流型 旁流型 气管导管接头脱落 可检出 可检出 延迟测定 不
14、发生 发 生 气体样本泄漏 不发生 发 生 反应时间 很 快 快 探头损坏 有时发生 不发生 多种气体分析 不发生 发 生 非气管插管病人使用 不能 能 水汽堵塞 极少 经 常,36,血气监测参数及临床意义,C,E,B,D,A,呼出气二氧化碳监测曲线的问世， 是使用无创技术 监测肺功能，特 别是肺通气功能 的又一大进步， 使在床边连续、 定量监测病人成 为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸 支持和呼吸管理提 供明确指标。,呼气末CO2波形图,37,血气监测参数及临床意义,38,39,40,血气监测参数及临床意义,二氧化碳曲线升高原因 通气不足； 二氧化碳逐渐吸收，如腹腔镜手术注入二
15、氧化碳； 二氧化碳重复吸入； 监测仪误差。,二氧化碳曲线降低原因 技术故障； 呼吸管道故障或呼吸管道 梗阻； 通气过度； 二氧化碳在短期内（1-2分 钟）逐渐降低，常提示肺 循环或肺通气的突然变化 如心跳骤停、肺梗塞、血 压严重降低或严重的过度 通气。,41,血气监测参数及临床意义,4. T-CO2指存在于血浆中一切形式的CO2量的总和。 正常范围：2432mmolL。 临床意义: T-CO2反映的是AB，与AB临床意义相同，比AB对酸碱中毒定性、定量的判断更为精确。,二氧化碳总量,42,血气监测参数及临床意义,T-CO2增高： 呼吸性酸中毒（ 肺气肿、肺纤维化、呼吸肌麻痹、支气管扩张、气胸、
16、呼吸道阻塞）。 代谢性碱中毒（呕吐、肾上腺皮质功能亢进、缺钾及服碱性药物过多）。,T-CO2降低： 代谢性酸中毒（尿毒症、休克、糖尿病性酮症酸中毒、严重腹泻及脱水）。 呼吸性碱中毒（呼吸中枢兴奋及呼吸加快等）。,43,血气监测参数及临床意义,三、气体交换效率指标 氧合指数（PaO2/FiO2） 呼吸指数（A-aDO2/PaO2） 死腔率（VD/VT）计算值,44,血气监测参数及临床意义,1、氧合指数（PaO2/FiO2） 正常值：430560mmHgFiO2 PaO2 ，肺弥散功能正常，否则提示肺弥散功能障碍或不同程度的肺内分流。 300mmHg提示肺的弥散功能障碍，病人存在急性肺损伤（ALI
17、）； 200mmHg提示发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,45,血气监测参数及临床意义,2. 呼吸指数（A-aDO2/PaO2）RI=（PAO2PaO2）/PaO2正常值0.15（0.10.37）1表明氧合功能明显减退；2需机械通气呼吸衰竭患者在一般氧治疗情况下，如PaO2仍低于60mmHg，亦即RI仍超过2时，必须插管。 呼吸指数和肺泡-动脉血氧分压差是判断肺心病呼吸衰竭程度、病情监测及预后的重要指标。,46,血气监测参数及临床意义,即使FiO2不同，仍有参考价值。 与肺功能状态有明显的相关性，呼吸指数越大，肺功能越差。 利用呼吸指数列线图可以大致预测患者在不同FIO2条件下的PaO2 。
18、,47,血气监测参数及临床意义,3. 死腔率（VD/VT） 解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重2.2（ml） 肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体，量极小。 生理死腔（VD）解剖死腔肺泡死腔,48,血气监测参数及临床意义,死腔率（VD/VT）正常值25%30%。VD/VT =（ PACO2PECO2 ）/ PaCO2VD/VT增大见于：休克、低血容量、ARDS（可高达75%）等。VD/VT的预后意义大于诊断意义。,49,外 呼 吸,内 呼 吸,氧与二 氧化碳 在血液 中 的运输,第二节 血气监测与呼吸生理,50,血气监测与呼吸生理,肺通气,肺换
19、气,外呼吸,CO2,O2,O2,CO2,51,血气监测与呼吸生理,一、外呼吸与血气分析 1. 肺通气功能指标： VA（VTVD）f 肺泡分钟通气量 PaCO2反应肺的通气状况 VD/VT反应肺通气状况，正常值0.20.35。,VD/VT,PACO2 PECO2,PaCO2,52,血气监测与呼吸生理,VT,肺通气与血气分析,53,血气监测与呼吸生理,在VCO2不变或变化较小的情况下，PaCO2反映肺通气功能状态，肺通气与PACO2也有一定关系。,PACO2,54,血气监测与呼吸生理,肺通气功能障碍：,限制性通气不足 阻塞性通气不足,55,血气监测与呼吸生理,限制性通气不足：吸气时肺泡扩张受限制所
20、引起的肺泡通气不足。,呼吸肌活动障碍； 胸廓的顺应性降低； 肺的顺应性降低； 胸腔积液和气胸。,56,血气监测与呼吸生理,阻塞性通气不足：由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍。,中央气道阻塞：若阻塞位于胸外，患者表现为吸气性呼吸困难；若阻塞位于胸内，患者则表现为呼气性呼吸困难； 外周气道阻塞：患者表现呼气性呼吸困难。,57,血气监测与呼吸生理,2. 肺换气扩散方式气体扩散速率（diffusion rate，D）影响因素： 气体的分压差（P） 气体的分子量（MW）和溶解度（S） 扩散面积（A）和距离（d） 温度（T）,D,P T A S,d MW,58,血气监测与呼吸生理,肺换气功能指标 （1）A-a
21、DO2指肺泡气和动脉血氧分压之间的差值，是判断氧弥散能力（肺换气）的一个重要指标。 （2）分流率QS/QT正常值35。,59,血气监测与呼吸生理,（1）肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2),换气功能指标，可以鉴别通气和换气功能衰竭。肺泡气氧分压（PAO2）对 A-aDO2影响明显， A-aDO2随着PAO2的上升而增加。过度通气时A-aDO2可略有增加。A-aDO2PAO2PaO2,60,血气监测与呼吸生理,图6-5 PAO2与A-aDO2的关系,61,血气监测与呼吸生理,A-aDO2的数值：正常A-aDO2，吸入空气时为510mmHg。一般约为6mmHg，最高不应超过15mmHg。 随着年龄
22、增长而增长，70岁以上可增至30mmHg。 A-aDO2 =0.21（年龄 2.5） 吸纯氧时为50100mmHg。,62,血气监测与呼吸生理,A-aDO2是反映肺换气功能的指标，当通气功能不全造成低氧血症及PaCO2升高时， A-aDO2无明显改变。,63,血气监测与呼吸生理,（2）分流率QS/QT单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比。 肺泡氧分压不等于动脉氧分压，这是因为有约35的静脉血液掺杂至动脉血液中的缘故。 分流率QS/QT，正常值35（FiO20.21）。,64,血气监测与呼吸生理,QS/QT的生理基础:,静脉血液掺杂至动脉血液，包括：,心最小静
23、脉(心肌 左心房) 胸膜静脉 肺静脉； 支气管静脉 肺静脉。,65,血气监测与呼吸生理,肺换气与血气分析,66,血气监测与呼吸生理,QS/QT的计算:,QS/QT,CC O2CaO2,CC O2 CVO2,1SaO2,1SVO2,100,CC O2指肺毛细血管末段血液中的氧含量 CaO2指动脉血的氧含量 CVO2指混合静脉血的氧含量,67,血气监测与呼吸生理,QS/QT的计算:,QS/QT,A-aDO20.00315,A-aDO20.00315 + （CaO2CVO2）,FIO2为100时，生理性解剖分流及V/Q失衡对PaO2将不发生影响，此时的QS/QT纯粹由异常分流所致。,68,血气监测与
24、呼吸生理,肺换气衍生指标：肺换气过程中，单位时间内机体的耗氧量（VO2）等于血液通过肺时摄取的氧量，因此可以利用混合静脉血与动脉血的氧含量差来计算心排出量。（肺血流量右心室心排出量）,69,血气监测与呼吸生理,VO2 Q（CaO2 CvO2 ）,Fick原理,VO2,CaO2 CvO2,Q ,心排血量的计算公式,70,血气监测与呼吸生理,肺泡膜面积减少：当肺泡膜面积减少一半以上时，会发生换气功能障碍，见于肺不张、肺叶切除等； 肺泡膜厚度增加：见于肺水肿、肺泡透明膜形成等； 弥散时间缩短：当血液和肺泡接触时间过于缩短时，可导致气体交换不充分。,肺换气功能障碍：,71,血气监测与呼吸生理,PO2明
25、显下降 A-aDO2增大 分流率QS/QT比值也增大早期征象之一：低氧血症（hypoxemia）,肺换气功能障碍时：,72,血气监测与呼吸生理,缺氧（hypoxia） 组织氧供不足或发生氧利用障碍，引起组织细胞出现代谢、功能、甚至形态结构异常变化的病理过程。 按原因及病生改变分为四型：低张性缺氧（hypotonic hypoxia）血液性缺氧（hemic hypoxia）循环性缺氧（circulatory hypoxia）组织性缺氧（histogenous hypoxia）,73,血气监测与呼吸生理,供氧,用氧,缺氧,低张性,血液性,循环性,组织性,74,缺氧类型 PaO2 SaO2 血氧容量
26、 动脉血氧含量 A-V氧含量差低张性缺氧 N 或N 血液性缺氧 N N 或N 或N 循环性缺氧 N N N N 组织性缺氧 N N N N ,血气监测与呼吸生理,表6-3 各种缺氧的血氧变化,75,血气监测与呼吸生理,Hypoxemia （低氧血症） 定义：PaO2低于同龄人下限。 常见原因吸入氧分压过低；肺泡通气不足；弥散功能障碍；肺泡通气/血流比值失调；右向左分流。,76,血气监测与呼吸生理,临床上缺氧常为混合性缺氧,失 血 性 休 克,失血,循环障碍,肺功能衰竭,内毒素血症,血液性缺氧,循环性缺氧,低张性缺氧,组织性缺氧,77,第一节 血气监测参数及临床意义,一、血氧监测指标： PaO2
27、、PvO2 PtcO2 SaO2、SvO2、SpO2 P50 C-O2,小结,78,二、血二氧化碳监测指标： PaCO2 PtcCO2 PetCO2 T-CO2,小结,79,三、气体交换效率指标： A-aDO2 PaO2/FiO2 A-aDO2/PaO2 Qs/Qt VD/VT,小结,80,动脉血气监测指标混合静脉血气监测指标,小结,血 气 测 定 方 法,有 创 法,无 创 法,经皮肤监测法,经气道监测法,81,第二节 血气监测与呼吸生理,一、外呼吸与血气监测 （一）肺通气与血气监测 VA PaCO2 PetCO2 VD/VT,小结,82,（二）肺换气功能与血气监测1. A-aDO22. Q
28、S/QT肺换气衍生指标,VO2 Q（CaO2 CvO2 ）,小结,83,肺换气功能障碍-Hypoxemia,按缺氧原因与病生变化分： 缺氧的四种类型 1. Hypotonic hypoxia 2. Hemic hypoxia 3. Circulatory hypoxia 4. Histogenous hypoxia,小结,84,血气监测与呼吸生理,二、 O2与CO2的运输与血气分析,左心室,右心室,组织细胞,组织细胞,O2,CO2,气体在血液中的运输,85,血气监测与呼吸生理,2、氧供（DO2 ，oxygen delivery ） 又称为氧输送，空气中的氧输送到细胞内线粒体的过程。 DO2 动
29、脉血氧含量与心脏指数的乘积。 C-O2CI = 20ml/dl3L/(minm2)= 600ml/(minm2)正常值520720 ml /(minm2) 。 DO2受循环，呼吸，血液三系统的影响。,86,血气监测与呼吸生理,氧供 心排量（CO）/体表面积动脉血氧含量（CaO2）,心排量（CO）,CaO2,每搏量,心 率,血红蛋白,SaO2,PaO2,前负荷,后负荷,心肌收缩力,DO2的评估,87,血气监测与呼吸生理,提高DO2是休克的基本要求 低容量休克，心源性休克，和梗阻性休克共同点是DO2减少。 维持组织灌注和缺氧的改善应从提高DO2作起。 提高DO2应采取的措施：,1、提高CO 2、增
30、加FiO2 3、输血,88,血气监测与呼吸生理,三、组织呼吸与血气分析,O2,O2,CO2,CO2,内 呼 吸,A,V,19ml/dl,14ml/dl,89,血气监测与呼吸生理,1、P50：反应向组织供氧能力。 2、Pa-vO2（动静脉血氧分压差）：反映组织对氧的利用情况，较PvO2更能反映全身氧供与氧耗的平衡情况。 Pa-vO2减少，组织摄氧减少。 Pa-vO2增加，组织摄氧增多，耗氧量（VO2）增加。,90,血气监测与呼吸生理,PaO2 、PvO2 、Pa-vO2关系分析,PvO2,Pa-vO2,PaO2,常见原因,N,or N,肺氧合功能障碍,循环功能不全,肺氧合功能障碍， 循环功能不全
31、,组织摄氧或用氧障碍,91,血气监测与呼吸生理,3、PvO2 ；4、SvO2引起 SvO2改变的常见原因,92,血气监测与呼吸生理,1.在SICU中，有助于早期发现各种意外事件如出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入气氧浓度过低等。 2.可评估血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠和硝酸甘油的治疗效果。 3.用于指导呼吸衰竭、ARDS和肺水肿病人调整呼吸机参数及最适PEEP数值，可避免反复进行血气分析。,连续监测SvO2的临床应用,93,血气监测与呼吸生理,5、氧需求（oxygen demand）定义：机体组织维持有氧代谢所需氧的总量。临床上难以测量，通过VO2反映出来。氧供充
32、足时， VO2 =氧需求；氧供不足时， VO2 氧需求，发生无氧代谢。,94,血气监测与呼吸生理,6、VO2 （volume of oxygen consumption）氧耗量全身实际消耗氧的总量。VO2 （CaO2CvO2）COVO2增加：温度；感染或全身性炎症反应综合症；烧伤、创伤或手术；交感神经兴奋、疼痛、寒战等。,95,7、O2ER （oxygen extraction ratio）：氧摄取率:在毛细血管处组织细胞从动脉血中摄取氧的百分比。 O2ER =VO2/ DO2 ；正常值为22%32%。 正常时，机体对循环血流量减少的代偿反应是增加O2ER ，增加到足以维持VO2在正常范围内。
33、,96,血气监测与呼吸生理,综合评估DO2、V02及两者的相关性可以实现组织氧动力学优化治疗,氧摄取率(O2ER)作为评估氧供需平衡的指标,比单纯应用DO2和VO2更敏感。 正常情况下,DO2和VO2是相互匹配的。只有当DO2下降到某一临界值时, DO2的减少才会引起VO2的明显减少,此时出现无氧代谢的证据。这一现象被称为生理性氧供依赖。,内呼吸指标评估,97,近年来许多研究发现，在危重病人，当氧输送仍处于正常或高于正常时，氧消耗已表现为氧供依赖，即氧供与氧耗之间呈线性关系，这一现象被称为病理性氧供需依赖。这一现象主要存在于ARDS、脓毒性休克、MODS的患者。,内呼吸指标评估,98,在临床实
34、践中，监测DO2、VO2、O2ER的关系，可了解组织灌流和氧合情况，指导临床治疗及评价疗效。改善组织氧供，应采取的措施：1. 提高血红蛋白浓度；2. 补充血容量；3. 正性肌力药物；4. 改善微循环。,内呼吸指标评估,99,第 三 节 血 气 监 测 的 临 床 应 用,100,血气监测的临床应用,血气监测的应用,动脉血气分析（间断、连续监测）,判断呼吸功能判断酸碱失衡,101,血气监测的临床应用,其理由为： (1)动、静脉血pH、PCO2、HCO3-有明显替代关系，即静脉血pH较动脉血pH低0.030.05，静脉血PCO2较动脉血PCO2高57mmHg，动、静脉血HCO3-大致相等。 (2)
35、静脉血PCO2不仅受呼吸功能影响，而且受循环功能影响，当微循环障碍时，血液在毛细血管停留时间延长，组织利用氧增加，回到静脉血PCO2可明显下降，此时可表现为PaO2正常，而PvO2明显下降。,静脉血气分析： 只能用于判断酸碱失衡， （动脉穿刺困难者） 不能用于判断呼吸功能。,102,血气监测的临床应用,一、 麻醉手术前应用 有助于对患者呼吸功能的判断。 1. 肺泡通气量的异常与否； 2. 可对病人心肺功能作出合理的估价。a-etDCO2结合通气效率的测定与计算以及对血流动力学状态的检查来判断。利用呼吸指数，指导麻醉期间给氧量。,103,血气监测的临床应用,二、麻醉手术中的应用 1、硬膜外麻醉：
36、通气功能下降，表现为 SpO2下降、PETCO2升高。硬膜外麻醉对呼吸的影响：（1）硬膜外麻醉的部位和范围（2）药物浓度（3）病人情况三个重要的因素,104,血气监测的临床应用,2、创伤病人： 血气值变化应予重视。 创伤性休克、微循环障碍、肺淤血、肺气肿、气胸等。通气功能和换气功能都下降，表现为PaO2、 SpO2下降，PaCO2 升高或代偿性通气增加而下降。,105,血气监测的临床应用,3、COPD患者进行剖胸手术或非肺部手术： 术中术前均应进行血气监测。 术前决定手术禁忌症、判断麻醉和手术期间的危险性 术中监测患者病情，维持患者满意的PaO2，将PaCO2控制在合理水平。,106,血气监测
37、的临床应用,4、心脏病人行心脏或非心脏手术者： 其呼吸功能的改变，按照肺血流的情况分为三种类型。 （1）肺血增多：ASD （atrial septal defect）、VSD。心内血液左向右分流。 （2）肺淤血型：AS（aortic valve stenosis）、MS(mitral valve stenosis)。肺血引流不畅，PaO2降低。 （3）肺血减少：PS（pulmonary stenosis）、F4（tetralogy of fallot）。心内血液右向左分流。 PaO2降低，QS/QT增加。,107,血气监测的临床应用,颅脑手术： 降低PaCO2可以降低颅内压，减轻脑血流。 增加
38、人工通气量降低PaCO2 ，使PaCO2维持在30mmHg左右。 过度降低PaCO2不利于维持脑组织的正常代谢。 长时间的低PaCO2水平，其降低ICP的作用减弱。 监测PETCO2 、PtcCO2 。,108,血气监测的临床应用,机械通气：有助于对通气方式的选择。调节呼吸机VT、RR、I:E、FiO2等指标。连续动态监测SpO2、PtcO2 、PETCO2 、PtcCO2 和动脉血气。可作出的及时判断和处理 麻醉机和呼吸机械故障； 当气管内导管因痰或其他因素致梗阻时； 监测PETCO2有助于及时断定双腔导管的位置； 连续PETCO2监测对意外情况的诊断和处理非常重要。,109,血气监测的临床
39、应用,拔管指征： 患者意识清醒； 自主呼吸恢复且胸腹式呼吸运动良好，两肺呼吸音清； 反射恢复，咳嗽反射活跃； 血流动力学稳定； 无严重心律失常； 血气分析：吸入空气时PaO2 70mmHg，自主呼吸时PaCO2 45mmHg，pH为7.307.50。,110,血气监测的临床应用,三、 RR及ICU的应用 1、麻醉恢复室（Recovery Room）：血气异常原因如下： 麻醉药物的残余作用： PaO2 、 SpO2下降，PaCO2 升高 麻醉中呼吸道分泌物增多： PaO2 下降，A-aDO2增大。 术中过度通气影响：自主呼吸恢复后12h出现PaO2 下降。 PaCO2低于正常水平，肺通气不足。,
40、111,血气监测的临床应用,手术的影响： 1）非剖腹手术PaO2 降低，但数小时后开始恢复，24h后完全恢复； 2）剖腹手术术后3天内PaO2一直处于低值，部分病例需要2周才能完全恢复； 老年人术后易发生低氧血症且较重； 术前病人的情况也很重要。,112,血气监测的临床应用,术中过度通气，形成呼吸性碱中毒 输入库血导致代谢性碱中毒，加重呼吸抑制。, 酸碱平衡：,113,血气监测的临床应用,2、重症监护室（Intensive Care Unit）：常见病例： 心内直视手术； 胸腺摘除手术； 胸部严重创伤、多发性严重创伤； 术中发生严重并发症或意外者；应常规监测PaO2、PaCO2、SpO2、PtcCO2、PETCO2,114,血气监测的临床应用,3. 术后肺的并发症： 低肺容量综合症表现为功能残气量、潮气量、肺活量的下降。 肺栓塞、ARDS老年、肿瘤、心脏手术病人,
