1、血液净化 CRRT,高淳县人民医院 李小石,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,血液净化的现代方法,腹膜透析（PD）：通过弥散和超滤作用，清除体内代谢废物和纠正水电解质紊乱。,血液净化的现代方法,血液透析（HD）：（简称：血透）又称人工肾，或肾净化。,血液净化的现代方法,血液滤过（HF）：模仿肾小球的滤过原理，以对流的方式清除血液中的水分和有毒物质。（清除效率主要取决于超滤容量及筛孔系数）,血液净化的现代方法,血液透析滤过(HDF)：通过弥散与对流相结合方式进行血液净化（HDHF）,血液净
2、化的现代方法,高通量血液净化(HPD)：采用高通透性血液滤过器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液净化。HPD通过加强对流作用, 可增加中大分子毒素清除量可有效清除毒素、提高血磷及iPTH 清除率。 （溶质清除量与其分子量大小成反比，增加超滤量可提高溶质清除量）,血液净化的现代方法,血液灌流（HP）：指血液流经灌流器时，通过吸附作用来清除血液内外源性和内源性毒物。,血液净化的现代方法,连续性血浆滤过吸附(CPFA) ： 用血浆分离器持续血浆分离 分离血浆进入碳罐或树脂罐 血浆经过吸附与净化回输到体内,血液净化的现代方法,连续性徐缓性血液净化疗法（CRRT）：主要通过对流清除溶质。CRRT
3、多采用高分子合成膜膜的通透性和吸附能力强,可持续滤过和吸附各种炎性介质。,溶质清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,弥散交换原理,驱动力：半透膜两侧物质浓度差 方向：高浓度 低浓度 主要物质：小分子溶质：尿素、肌酐、尿酸、电解质 清除率与血流量、溶质分子量、透析液流速、透析器效率有关。,弥 散,膜两侧溶质的浓度差 与溶质的大小成反比 小分子物质的清除,对流交换原理,驱动力：压力差 方式：水带溶
4、质，伴随超滤进行 清除物质：包括中、大分子溶质 超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度,对 流,膜两侧的压力差 超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度 中分子物质的清除,超滤,超滤流体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。隔着半透膜的两个全液相，在一定压力下，水份从压力高的一侧向压力低的一侧移动,超 滤,吸 附,通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附 与溶质分子的特性及半透膜表面积有关 中大分子物质的清除,19,对流清除率(C)的决定因素,超滤率(Quf) 物质的筛选系数(S) C=QufS,超滤率Quf,定义：单位时间超滤出水的体积，即超滤速度 Quf=TMPKuf 跨膜压(TMP) 滤器膜的透水性
5、 Kuf超滤系数 单位时间单位压力下通过的水体积,21,Quf影响因素,滤器的超滤系数Kuf=LpA 膜的超滤系数（Lp） 膜面积（A） 跨膜压差（TMP） Quf=LpATMP,Quf影响因素,跨膜压力（TMP）：血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和 【注意：TMP65Kpa(500mmHg)时易破膜】,评价透析器性能的指标,膜面积：1-2.0m2 生物相容性：补体激活、血细胞激活破坏程度 尿素质量转运系数：理想状态下通过弥散转运尿素的最大能力 超滤系数：反映透水性能 滤器截留分子量：反映所能通过溶质的分子量大小,滤器截留分子量(cut-off value),定义：筛选系数为0.1的物质分子
6、量 分子量超过此值的物质，90%以上被截留,不同透析膜的孔径: 膜内表面的电镜照片, 0,01 m, 0,02 m, 0,09 m, 0,30 m,: 孔径,高流量,高截留分子量*,蛋白分离器,血浆分离器,*Not cleared for use in the United States,各类细胞因子的分子量大小,大 血脂（LDL、HDL） 分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A） 子 免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质 中 化学中毒 分 胆红素 子 维生素尿素氮肌 酐 小 糖 水 分 电解质(Na、K、Ca、Cl) 子 水份（H2O）,血透,血滤,灌流,血浆置换,双重过滤,吸附疗法,各种血
7、液净化技术清除的物质范围,CRRT主要方式,缓慢连续超滤（SCUF） 连续性静静脉血液滤过（CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（CVVHD） 连续性高通量透析（CHFD） 连续性高容量血液滤过（HVHF） 连续性血浆滤过吸附（CPFA）,图片演示,图片演示,图片演示,图片演示,MPS,血浆分离器,静脉,废弃血浆,动脉,置换液,图片演示,HP,动脉,静脉,Adsorption Column,图片演示,目前透析技术存在的问题,非生理性：电解质，pH，清除溶质方式 低钾、碱血症、低血糖、高钙、内毒素污染 非等渗 易发生透析中并发症，不适用于不稳定患者 清除毒素
8、有限：中大分子清除效果差， 易发生远期并发症,CBP的主要优点,血浆渗透压稳定 血流动力学稳定 能清除炎症介质 溶质浓度没有反跳 为营养支持提供保障 体温下降 膜的生物相容性好、筛选系数高、吸附能力强,治疗剂量,一般情况下采用标准容量治疗 在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，提倡采用高容量或超高容量治疗,TMP: 置换量不变情况下，TMP增加反映滤器通透性下降 滤器压力降：血流量不变情况下，压力降增加反映滤器阻力增加,判断滤器凝血的指标,血液净化标准操作规程（2010 版）,适应症,肾脏疾病,非肾脏疾病,血液净化标准操作规程（2010 版）,重症急性肾损伤（AKI） 伴血
9、流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。,慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,适应症,非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,血液净化标准操作规程（2010 版）,适应症,CRRT无绝对禁
10、忌证，但存在以下情况时应慎用： 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血,血液净化标准操作规程（2010 版）,禁忌症,血液净化标准操作规程（2010 版）,治 疗 时 机 的 选 择,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。,选择模式,CVVH or CVVHD?弥散清除小分子物质更好，对流清除大分子物质更好？ 为了更好清除氮质代谢产物，选择透析模式？,临床上应根据
11、病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。,血液净化标准操作规程（2010 版）,应用CRRT模式选择,C R R T 剂 量,CRRT的治疗剂量 35 mL/（kgh）相当于IHD 1.4 Kt /（Vd）,血液净化标准操作规程（2010 版）,带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。,临时导管： 颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管
12、为首选。 提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。,血管通路,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方 案,1,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方 案,2,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方 案,3,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方 案,4,糖：浓度通常为100200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。,血液净化标准操作规程（2010 版）,置 换 液,温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。,细菌学检查：必须使用无菌置换液。高
13、通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液,电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。 碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS 及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。 采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。,血液净化标准操作规程（2010 版）,置换液,钠 135145 mmol/L 钾 04 mmol/L 氯 85120 mmol/L 碳酸氢盐 3040 mmol/L 钙 1.251.75 mmol/L 镁 0.250.75 mmol/L (可加MgSO4) 糖 100200 mg/dl (5.511.1 ）,血液净化标准操作规程（2010
14、版）,碳酸氢盐置换液成份及浓度,推荐意见1,重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B级,推荐意见2,重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级,推荐意见3,高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级,推荐意见4,应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C级,推荐意见5,无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级,推荐意见6,高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级,推荐意见7,高出血风险患者(存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者)CRRT建议局
15、部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略D级,推荐意见8,急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗 D级 (定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间),推荐意见9,重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRTD级 (低频次的IHD是死亡的独立危险因素，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者),推荐意见10,重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/hB级,推荐意见11,HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/hD级,推荐意见12,适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过C级,推荐意见13,SVVH和CVVH可用作重症急
16、性胰腺炎的辅助治疗C级,推荐意见14,血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量D级,推荐意见15,顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗B级,推荐意见16,横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗C级,蛋白质和氨基酸: 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约1015g/day。需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.52.5 g/kg/ d的蛋白，维持正氮平衡。,RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖 。应根据需要选择恰当的监测和控制方案,RRT治疗可有下述4大类并发症：抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT；血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。,
