1、肝胆科护理查房,2016-12-13 马于丽,护理评估,病史简要,护理诊断,相关学习,1,2,3,4,主要内容,患者：20床，刘*，男，75岁 住院号：20077812 入院时间：2016年11月16日 入院主诉：胆管癌肝转移术后11年余，尿黄三天伴肤痒 入院诊断：胆管癌肝转移综合治疗后复查,病史介绍,病史简介,现病史：患者10年前行胆管癌根治术，8年前行肝部分切除术，术后于吉西他滨1.4g+奥沙利铂100mg化疗5个疗程，2016-11-2查PET-CT：胆管癌肝转移术后综合治疗后，肝门部局灶性FDG代谢增高，直径1.3cm，考虑肝门部复发可能性大，现患者出现尿黄伴肤痒，为进一步治疗拟“胆管
2、癌肝转移综合治疗后”收住入院，患者一般状况可，精神可，食欲、睡眠可，大便正常，体重未有明显减轻。 既往史：否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤，输血史1次，自诉对“新癀片”过敏，否认食物、预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史、嗜酒史。 家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史,护理体检,体温：36.6 脉搏：77次/分 呼吸：18次/分 血压：125/78mmHg 体重：71kg风险评估 压疮危险因素（Brde
3、n)评分为:22分 跌倒坠床危险因素评分为:1分 自理能力评估:100分 DVT评分为:4分 疼痛评分（NRS）：0分,实验室检查及器械检查,检查：谷丙转氨酶43U/L，总胆红素71.2umol/L,直接胆红素41.5umol/L,间接胆红素29.7umol/L, 钾3.25mmol/L，血钠134.5mmol/L,糖类抗原CA199241.9U/ml,糖类抗原CA-50：120.2U/ml，糖类抗原CA24-2：48.7U/ml，中性粒细胞计数7.1109/L，中性粒细胞百分比88.7%。 MRI示：1、肝左内叶及右前叶交界处见片状异常信号与前基本相似，考虑术后改变;2、肝脏右前叶包膜下异常
4、信号较前吸收消失；3、肝门区胆管壁增厚强化较明显，提示肿瘤复发，肝内胆管扩张较前明显；双肾囊肿，脾脏小囊肿。,治疗经过,11-16患者步行入院，神志清楚，精神尚可，尿色深伴皮肤黄染，予以护肝退黄、消炎、增免、中成药辅助抗癌、补充血钾等对症支持治疗。11-23患者在全麻下行门静脉部分切除+肝门部胆管癌根治+胆肠吻合术，术中阻断肝门30min，出血1400ml，输悬浮红细胞1200ml，血浆600ml，患者高龄，遵医嘱转入ICU。,治疗经过,11-24患者今日由ICU转入我科，术后第一天，胃管、尿管、右上腹腔引流管、腹腔引流球、左肝内引流球各一根均在位畅，术区敷料外观干燥，骶尾部皮肤完好，心电监护
5、，氧气3L/min吸入。辅检：白细胞16.9109/L,中性粒细胞百分比93%，血红蛋白119g/L,凝血酶原时间2.10s，D-二聚体测定14.79mg/L，谷丙转氨酶338u/L，白蛋白28.7g/L，尿素7.64mmol/L,葡萄糖8.47mmol/L，谷草转氨酶2654u/L,治疗经过,遵医嘱予护肝抗炎、抑酸、祛痰、支持治疗，动态监测肝功能，予血浆扩容改善肝功能，密切观察病情变化，不排除急性肝衰竭的可能。 压疮危险因素（Brden)评分为:15分 跌倒坠床危险因素评分为:3分 自理能力评估:20分，等级为差，级 DVT评分为:6分 术后疼痛评分：2分 导管滑脱评分：12分,治疗经过,1
6、1-25患者术后第二天，神清，切口轻微疼痛，各引流管均在位畅，术区敷料干燥， 辅检：白细胞：11.7109/L，中性粒细胞百分比：89.8%，血红蛋白：82g/L，血小板：97109/L，谷丙转氨酶：3381U/L，白蛋白：28.7g/L，尿素：7.64mmol/L，谷草转氨酶：2654U/L，钾：3.63mmol/L，钠：142.0mmol/L，遵医嘱予患者拔除胃管，患者肝功能指标较前好转，继续予以护肝抗炎、抑酸、祛痰、支持治疗，动态监测肝功能，予以血浆扩容改善肝功能，输悬浮红细胞改善微循环，密切观察病情变化。 导管滑脱评分：11分,治疗经过,11-26患者16时左右开始出现神志淡漠，呼之能
7、应，不能回答问题，心电监护提示：SPO295%，P100-140次/分，BP180/110mmHg,R17次/分，术区敷料外观干燥，各引流管留置畅。辅检 中性粒细胞百分比：86.0%，红细胞：3.281012/L，血红蛋白：102g/L，红细胞压积：28.3%，凝血酶原时间：15.5S，D-二聚体测定：3.32mg/L，谷丙转氨酶：1270U/L，总胆红素：68.2umol/L，直接胆红素：24.2umol/L，葡萄糖：11.60mmol/L，前白蛋白：8.8mg/dl，谷草转氨酶：324U/L，钾：2.98mmol/L，,治疗经过,动脉血 ：PH值：7.50，动脉血二氧化碳分压：42mmHg
8、，乳酸：2.80mmol/L。同时送检外院予血胺测定。予硝酸甘油降压、护肝对症治疗，遵医嘱予特级护理。 11-28患者神志淡漠，嗜睡，呼之能不应，不能回答问题，结合各项检查考虑低钾伴胆道感染导致的肝性脑病4期，肝昏迷，代谢性碱中毒，低钾血症，胆道感染可能性大，请多学科会诊后认为转ICU继续治疗,治疗经过,入ICU后完善相关辅助检查；予胃管留置，吸氧，心电监护；头孢他啶抗感染；还原性谷胱甘肽、前列地尔、多稀磷脂酰胆碱保护肝功能；促进肝细胞生成；三磷酸胞苷二钠营养心肌；奥曲肽抑制胃肠道腺体分泌；精氨酸纠正碱中毒；补充电解质，保持内环境稳定等其他对症支持治疗。交代患者家属病重，住院期间可能发生肝功能
9、进一步恶化，继发肺部感染、血栓等危及生命，且治疗费用较高，家属表示理解并配合治疗，患者目前诊断为 1.胆管癌肝转移综合治疗后复发2.低钾血症3.代谢性碱中毒4.胆道感染。 导管滑脱评分：12分,治疗经过,11-29患者有时躁动，呼之能发音，单音节. 12-01患者神志清，语晰，血象逐渐下降，无寒战高热等毒血症状，考虑神志不清与内环境紊乱关系较大；患者今日血常规示血象较前相似，白细胞：12.7109/L，中性粒细胞百分比：74.7%，中性粒细胞计数：9.5109/L，血红蛋白：100g/L，血小板：90109/L，结合病原学检查结果，继续予抗感染治疗；患者肝功能逐渐好转，继续予护肝对症治疗；血小
10、板较前无明显变化，D-二聚体逐渐下降，继续予低分子肝素抗凝治疗，注意观察皮肤、黏膜有无淤点瘀斑；注意维持水、电解质酸碱平衡，保持内环境稳定。,治疗经过,12-02患者转入病房继续予以抗炎护肝退黄对症治疗，遵医嘱予一级护理、心电监护、氧气3L/min吸入，予患者拔出胃管，指导患者流质饮食 压疮危险因素（Brden)评分为:17分 跌倒坠床危险因素评分为:2分 自理能力评估:20分，等级为差，级 DVT评分为:6分 术后疼痛评分：1分 导管滑脱评分：11分,治疗经过,12-03辅检：白细胞：12.7109/L，中性粒细胞百分比：74.7%：凝血酶原时间：14.3S，部分凝血酶原时间：56.0S，D
11、-二聚体测定：7.43mg/L：谷丙转氨酶：58U/L，白蛋白：24.2g/L，总胆红素：48.5umol/L，直接胆红素：31.3umol/L，钠：132.9mmol/L，血象偏高，胆红素高，低蛋白血症，继续予以高蛋白饮食的同时，予以输白蛋白及血浆，继续予以抗炎退黄维持血电解质平衡。,治疗经过,12-06患者神志清，交流畅，各引流管均在位畅，术区敷料外观干燥，双下肢无水肿。辅助检查：白细胞：9.0109/L，中性粒细胞百分比：76.6%，总胆红素：45.2umol/L，直接胆红素：29.1umol/L，间接胆红素：16.1umol/L，钾：3.40mmol/L，钠：131.7mmol/L，现
12、患者血象正常，继续抗炎、护肝退黄对症治疗。今予停心电监护，停尿管后自解尿液。 导管滑脱评分：10分,尿量、腹腔引流量,护理诊断,营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、呕吐有关。 睡眠型态紊乱：与水钠潴留引起腹部胀痛有关 焦虑:与担心疾病预后有关 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 活动无耐力：与体质虚弱有关 水电解质紊乱：与稀释性低钠引起低钠血症有关 舒适度的改变：与大量腹水引起腹胀、留置管道有关 有体液不足的危险：与大量放腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、及长期卧床有关。 潜在并发症：肝性脑病 潜在并发症：非计划拔管,护理措施-焦虑
13、(11-16),1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,1、向病人解释导致乏力易疲劳的原因,创造安静,舒适,整洁的病室环境。 2、鼓励卧床休息,避免早期活动，防止肝断面出血 3、积极提供生活帮助 4、根据病人的体力,制定相应的活动计划,循序渐进。 5、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。,护理措施活动无耐力(11-24),1、协助患者取舒适的卧位。 2、向患者说明留置引流管的原因、目的和意义以及需要留置的时间等,取得病人的配合 。 3、妥善固定好引流管
14、,并保持在位通畅 。 4、指导患者使用放松疗法来转移注意力。 5、告知患者变换体位时,妥善固定管道，以减少牵拉引起的不适，有计划地进行各项护理操作，避免反复多次不良刺激 。 6、保持病室的安静，创造良好的诊疗和护理的环境。,护理措施-舒适度的改变(11-24),护理措施有皮肤完整性受损的危险(10-13),1、认真评估病人的皮肤情况，特别注意尾骶部和骨隆突处皮肤，可用泡沫贴保护。 2、注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 3. 要按时翻身，每2小时一次，保持床单及衣服整洁。 4、向病人和家属反复宣教保持皮肤完整性的重要性和措施，以取得配合。 5、增加营养，
15、病情允许可给予充足的热能蛋白质及维生素,护理措施低钾血症(10-12),静脉补钾 补钾以缓慢、持续补入为原则 ，氯化钾禁止直接静脉注射，在补钾中，观察尿量 ，记录24 h尿量 ，每日尿量必须在700 ml以上，每小时尿量30 ml以上，才能继续补钾 持续心电监护 密切观察动态变化，随时调整补钾量 根据患者的具体情况实施被动、主动的活动，防止关节挛缩、肢体僵硬及变形 观察有无皮疹及出血点，注意出疹时间及其特点; 观察肌无力特点，对出现呼吸道不适感，警惕呼吸肌无力麻痹;,护理措施-肝性脑病(10-19),1、严密监测病情，观察并记录病人生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及
16、时报告医生，以便及时处理。 2、对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。 3、避免各种诱发因素：a、禁止给病人安眠药和镇静药，避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。b、防止感染。c、防止大量进液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。d、避免快速放尿和大量放腹水：防止水电解质紊乱和酸碱平衡。e、保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质，发生便秘者可口服乳果糖导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠。 4、昏迷者忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖。清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白，如米、面、黄豆等。,护理措施胆道感染(1
17、0-12),1）病情观察。生命体征：尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。观察、记录有无出血和胆汁渗出，可为柏油样便或大便隐血，甚至休克。若有胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理 。妥善固定，保持通畅，防止反流，观察记录胆汁的量及性状，胆汁引流一般每天约300700ml。量过少可能因T形管阻塞肝功能衰竭所致。保持清洁：每日更换引流袋。 遵医嘱予消炎对症治疗，定期监测患者的血象。,护理措施潜在并发症 出血(10-12),护理措施潜在并发症 吻合口瘘(10-12),健康教育,、注意观察患者行为 及性格改变。,祝护理姐妹们身体健康、工作顺利！ 感谢聆听！,
