1、危重症住院患者失禁相关性皮炎预防及护理的最佳证据总结 黄海燕 米元元 喻姣花 周英凤 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ICU 华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部 复旦大学护理学院 摘 要： 目的 检索分析并总结成人危重症住院患者失禁相关性皮炎预防及护理的相关证据, 为临床护理人员对失禁相关性皮炎展开规范化预防和管理提供依据。方法 应用循证护理的方法, 针对成人危重症住院患者失禁相关性皮炎护理提出问题, 并检索近 10 年内失禁相关性皮炎的相关研究, 检索数据库依次为:Best practice、美国指南网 (NGC) 、澳大利亚循证卫生保健中心 (JBI) 证据总结数据库、Cochr
2、ane 数据库, 并补充了原始文献数据库 PubMed、CINAHL 数据库和中国生物医学文献数据库 (CBM) 。采用英国 2012 年更新的临床指南研究与评价系统 (AGREE) 、JBI 的文献质量评价工具对各类研究进行文献质量评价及证据级别评定。结果 总结出在特定临床情景下具备可行性及适宜性的证据 18 条, 包括失禁相关性皮炎的识别与评估、大小便收集产品的选择、失禁相关性皮炎皮肤护理方法等方面。结论 建议临床科室在对证据进行应用时, 需要评估所在医疗机构的临床环境/条件、医务人员应用证据的促进因素及阻碍因素、患者意愿及偏好等有针对性地选择证据。同时, 由于最佳证据随着时间的推移不断更
3、新, 应用者还需持续对证据进行更新, 应用最佳证据。关键词： 失禁相关性皮炎; 粪失禁; 尿失禁; 循证护理; 重症监护; 作者简介：黄海燕:女, 硕士, 主管护师, 护士长作者简介：周英凤, 收稿日期：2017-06-07Summary of best evidence for prevention and care of incontinence associated dermatitis among critically ill inpatientsHuang Haiyan Mi Yuanyuan Yu Jiaohua Zhou Yingfeng Intensive Care Unit,
4、 Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology; Abstract： Objective To retrieve, analyze and summarize the available evidences on prevention and care of incontinence associated dermatitis among critically ill adult inpatients, and to provide references for cli
5、nical nurses to carry out standardized prevention and management of incontinence associated dermatitis.Methods The nursing problems of incontinence related dermatitis among critically ill adult inpatients were raised using evidence-based nursing, and related studies of incontinence associated dermat
6、itis in the past 10 years were searched.Database retrieved were as follows:Best practice, American Guide (NGC) , Australia based health care center syndrome (JBI) evidence summary database, Cochrane database, and the original literature databases PubMed, CINAHL database and China biomedical literatu
7、re database (CBM) were added.The quality and grade of various studies were evaluated using the2012 updatedclinical guidelines research and evaluation system (AGREE II) and the literature quality evaluation tool of JBI.Results A total of 18 evidences which were feasible and suitable in particular cli
8、nical context were summarized, including identification and assessment of incontinence associated dermatitis, selection of fecal and urine collection products and skin care methods etc.ConclusionIt is recommended that when applying the evidences in clinic, it is necessary to assess the clinical envi
9、ronment/conditions, the promoting factors and obstructing factors for clinical staff use the evidence, patientswillingnesses and preferences to select evidences accordingly.Meanwhile, as the best evidence update over time, it is necessary to update and apply the best evidence continuously.Keyword： i
10、ncontinence associated dermatitis; fecal incontinence; urinary incontinence; evidence-based nursing; intensive care; Received： 2017-06-07失禁相关性皮炎 (Incontinence Associated Dermatitis, IAD) 是指继发尿失禁 (Urinary Incontinence, UI) 或大便失禁 (Fecal Incontinence, FI) 或在这两者共同作用下导致肛周、会阴、臀部甚至大腿内侧和腹股沟皮肤长期暴露在尿液和 (或) 粪便
11、的侵蚀中所产生的炎症和损害。无论是哪一种失禁, 都会给患者带来心理的不愉快及躯体的不舒适1。国外粪便失禁的发生率为5.6%50%1, 其中, 日本老年住院患者 IAD 的发生率为 17%2。国内 2 项横断面研究结果显示, 失禁患病率为 10.7%14.0%, 其中尿失禁患病率为 4.63%, 大便失禁为 4.32%;lAD 在失禁患者中患病率为 24.11%3-4。一旦发生 IAD, 则会增高压疮发生率, 增加导尿管相关泌尿系感染的风险, 患者生活质量下降, 增加住院费用, 延长住院时间, 甚至引发医疗纠纷5。因此, 护理人员以循证理论为指导做出科学、正确、有效的护理决策来应对 IAD, 显
12、得至关重要。目前, 国内外尚未出现有效且准确识别 IAD 高危患者的评估工具, 且关于大小便失禁的收集产品使用不规范, 皮肤护理方法不统一, 导致实际操作与现有证据存在较大差异。因此, 本研究通过检索 IAD 相关研究 (含原始研究) , 并对文献进行质量评价, 总结出 IAD 预防及护理的最佳证据, 为临床科室提供科学的IAD 护理方法, 缩小最佳证据与实践之间的差距, 促进专科护理发展。1 方法1.1 问题确立为获取预防成人危重症住院患者发生 IAD 的最佳证据, 采用上海复旦大学 JBI循证护理合作中心的问题开发工具 PIPOST (P-Population, 代表证据应用的目标人群;I
13、-Intervention, 代表干预措施;P-Professional, 代表证据应用的实施者;O-Outcome, 代表结局;S-Setting, 代表证据应用的场所;T-Type of evidence, 代表证据资源的类型) , 形成此次循证护理的初始问题, 即 P:ICU成人患者;I1:会阴部皮肤评估工具及粪便评估工具;I2:大小便收集产品;I3:皮肤护理方法;P:临床管理者、医务工作者、患者家属;O:IAD 发生率、压疮发生率、导尿管相关泌尿系感染发生率;护士知晓率;S:ICU;T:指南、证据总结、系统评价。1.2 检索证据按照“6S”循证护理资源分布示意图6进行计算机证据检索。采
14、取自上而下的检索策略, 检索数据库依次为:Best practice、美国指南网 (NGC) 、JBI 证据总结数据库、Cochrane 数据库。同时, 补充了原始文献数据库:PubMed、CINAHL 数据库和中国生物医学文献数据库 (CBM) 。检索时间为建库至 2017 年 5 月。英文检索主题词为:“Fecal Incontinences OR Incontinence, Fecal OR Fecal Incontinence OR Urinary Incontinence OR Urinary Reflex Incontinence”AND“Adult patient OR Hosp
15、italized patient”AND“prevention OR assessment OR treatment OR management OR nursing OR care”.中文检索词为:“失禁性皮炎”、“尿失禁”、“粪便失禁”、“住院患者”、“危重症患者”、“护理”。1.3 文献质量的纳入与排除标准、评价和证据级别判定文献的纳入标准:近 10 年内与成人危重症患者 IAD 有关的临床实践指南、临床决策、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践及系统评价。排除标准:非英文及中文文献, 质量评价为 C 级的文献。对可能符合纳入标准的文献进行深入阅读, 以确定是否真正符合纳入标准, 对难以确
16、定是否纳入本研究的文献由院内循证护理小组进行裁决。采用英国 2012 年更新的临床指南研究与评价系统 (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE) 对指南进行质量评价, 包括范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性等 6 个方面的评价7, 邀请 ICU 工作10 年的护理专家 4 人, 对指南的每项条目按照上述6 个方面进行独立打分, 每项条目 17 分, 完全符合要求 7 分, 不符合要求 1分, 最后按照公式对每项条目的得分进行标准化处理, 标准化处理结果以百分比形式呈现, 指南中大部分条目标准化处理结果60%为强烈
17、推荐, 30%60%为推荐, 60%, 该篇指南为强烈推荐。 (2) RCT文献质量评价结果。3 篇 RCT 总体质量评价分别为 2 篇 A 级和 1 篇 B 级。 (3) 队列研究文献质量评价结果为 A 级。 (4) 2 篇横断面研究质量评价结果均为 B级。 (5) 4 篇系统综述总体质量评价结果分别为 3 篇 A 级, 1 篇 B 级。 (6) 质性研究文献质量评价为 A 级。 (7) 专家共识文献质量评价结果为 B 级。2.3 证据综合最终从 12 篇文献总结出 18 项证据, 包括 IAD 的识别与评估、大小便收集产品的选择、IAD 皮肤护理方法、IAD 培训 4 个, 按照 JBI2
18、014 版干预研究证据预分级系统以及证据推荐级别系统对证据进行评价, 结果详见表 2。3 讨论3.1 IAD 预防及管理证据总结的目的预防皮肤损伤是长期以来各医疗机构的重要议题之一, 也是反映护理质量的常用指标之一。IAD 是皮肤损伤中的重要一种。目前, 国内关于 IAD 的预防及护理方法参差不齐, 意见不统一, 缺乏规范化的护理流程。刘巧艳等3、朱文等28对我国的多所三级甲等医院近 4 000 例患者进行调查, 发现目前临床缺乏规范化、标准化的 IAD 预防及护理方案, 这与贾静等4的研究结果相似, 她指出对 IAD 的预防及管理应多寻找更佳的循证依据, 以确保护理质量及患者安全。此外, 国
19、际上关于 IAD 的防治也不断出现新的方法及指南, 然而我国护理人员对于 IAD 管理的认知程度却停留在较低水平, 据调查, 近 80%的护理人员对 IAD的概念、危险因素、临床表现与分级、风险评估工具、护理流程等几乎不了解29, 这成为了临床 IAD 防治不当, 甚至继续恶化的巨大隐患。因此本研究对IAD 预防及管理的证据进行总结, 包括危险因素的评估、结构化的护理措施、医护人员的培训等方面, 为临床护士在处理 IAD 问题时提供依据, 按照规范化的流程进行, 以有效改善 IAD 的发生发展, 保证患者安全, 提高患者生存质量。表 2 成人危重症住院患者 IAD 预防及护理的证据汇总 下载原
20、表 3.2 所得 IAD 预防及管理证据的科学性在循证护理实践中, 进行文献质量的评价是非常关键的环节之一。文献质量的好坏直接关乎到证据质量的好坏30。本研究对于纳入的 NGC 指南, 邀请具备相应背景和资历的重症专家采用国际公认的 AGREE进行评价, 严格按照评价流程进行, 保证了指南科学性以及对临床的适用性。一般而言, 对于来源于JBI 的证据, 其质量等级较高, 可直接运用于临床, 但为保证文献质量评价过程的严谨性和相关结论的可靠性, 本研究根据 JBI 所纳入的证据进行原始文献的追溯与查阅, 对原始文献按照文献纳入与排除标准进行初步筛选, 然后按照文献质量评价过程进行原始文献质量的评
21、价, 查找相关证据出处, 将自身判断与 JBI 证据等级判断结合, 反复斟酌考量, 以得出可靠结论。NGC 指南显示要进行对 IAD 的评估, 并注明了科学的评估工具, 评估是做好 IAD 预防和管理的第一步, 目前临床上护士缺乏对 IAD 科学的评估31, 所总结证据较好地契合了临床需要。此外, JBI 证据指出了具体的护理方法, 总结起来包括 IAD 的识别与评估、大小便收集产品的选择、IAD 皮肤护理方法、IAD 培训 4 个方面, 思路清晰, 方案具体可行, 结构性强, 临床实践性强。因此, 本研究所总结证据科学度和临床适用性较高。3.3 IAD 预防及管理循证护理实践工作的展望循证护
22、理实践过程的实质是基于证据的临床护理质量持续改进, 其基本方法是通过找出最佳证据, 并将最佳证据与临床实践相结合。基于文献质量评价和证据等级评价基础上的最佳证据遴选, 其最终落脚点是运用于临床, 指导实践。因此, 下一步, 本研究拟在最佳证据的基础之上制订证据审查标准和审查方法, 对证据应用于临床的障碍因素进行分析, 尽可能将客观条件及主观能动性有效地结合起来, 发展有效的干预措施和行动解决方案, 最终促进证据向实践转化32, 实施变革, 观察并记录证据应用临床的效果, 并定期对证据应用的情况进行动态反馈分析。如观察实施证据后, 是否改变了临床医务人员对 IAD 认知的态度和思维方式, 对 I
23、AD 的临床护理方法和流程是否有所改进。对目前现存和潜在的问题进行分析, 在下一轮证据转化和应用阶段中不断地循环改进, 最终促进基于证据的最佳临床实践的开展, 不断提升临床护理质量。此外, 循证护理实践是一个不断发展更新的过程32, 证据转化及应用后还需对证据应用效果进行动态评价, 以了解证据植入临床实践后所产生的影响。4 小结综上所述, 护理人员应使用科学的工具评估 IAD 发生风险程度, 对 IAD 采取结构化的预防及护理措施, 并要定期接受 IAD 的相关培训, 以不断降低 IAD 发生率, 保证患者安全, 提高护理质量。参考文献1Gray M, Bliss D Z, Doughty D
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