1、医改后五年卫生费用筹资规模及结构研究以福建省为例 肖玉青 福建商学院会计系 摘 要： 卫生筹资是居民获得健康保护的重要基础与保障。通过收集 2007 年医改后五年来全国以及各省市卫生费用的投入情况, 分析福建省卫生投入总量、卫生总费用占 GDP 比重、人均卫生总费用、筹资结构等重要经济指标, 并进行横向、纵向对比, 提炼出福建省卫生费用“三低两高”的特点, 提出保证政府投入的稳定性、加大社会资本投入、完善健康保险政策、扩展健康投入指标等政策建议。关键词： 卫生费用; 投入; 筹资; 作者简介：肖玉青 (1976-) , 女, 福建福州人, 高级会计师, 硕士。研究方向:财税政策。收稿日期：20
2、17-08-13基金：基金项目:中国卫生经济学会“政府卫生投入与医疗费用控制的关系” (CHEA1112100102) On the Financing Scale and Structure of Health Expenditure in Five Years after Medical Reform:Taking Fujian Province as an ExampleXIAO Yu-qing Department of Accounting, Fujian Business University; Abstract： Total health expenditure ( THE) i
3、s critical for residents to obtain health. By collecting the investment of health expenditure in China and cities in the past five years after the medical reform in 2007, this article analyzes the important economic indicators, including total amount of health investment in Fujian, total health expe
4、nditure accounted for the proportion of GDP, total health cost per capita, and financing structure. Through horizontal and vertical contrasts, the article put forwards the characteristics of health expenditure in Fujian, which are“three low”and“two high”, and then proposes to ensure the stability of
5、 government investment, increase social capital investment, improve health insurance policy and expand health investment index.Keyword： health expenditure; investment; financing; Received： 2017-08-132015 年福建省被国家确定为四个综合医改试点省份之一, 加之又是改革先行先试地区三明市的所在地, 改革情况备受关注。药品零加成政策、药品招标采购机制、医保改革、人事薪酬制度等改革落地实施对增强各方的改
6、革信心和决心具有现实意义, 所探索形成的主要经验做法对于各地切实推进和有效实施医改具有示范效应1。福建省“十三五”卫生计生事业发展专项规划显示, 福建省医疗卫生资源总量“十二五”期间快速增长, 各级各类医疗卫生机构 27921 所;医疗机构床位 17.32 万张, 比 2010 年新增床位 6.09 万张, 增长51.18%;卫生技术人员 21.32 万人, 比 2010 年增长 48.25%;每千常住人口医疗机构床位 4.51 张、执业 (助理) 医师 2.04 人、注册护士 2.36 人, 分别比2010 年增加 1.47 张、0.45 人、0.90 人, 改善了全省医疗卫生机构的基础设施
7、和医疗条件。卫生筹资是居民获得健康保护的重要基础与保障, 医疗资源的扩张有赖于资金投入。为了衡量各种渠道资金对于卫生事业的投入, 采取世界通用的宏观经济指标为卫生总费用 (Total Expenditure on Health, TEH) 。TEH是一个以货币形式作为综合计量手段, 全面反映一个国家或地区在一定时期内 (通常指一年) 全社会用于医疗卫生服务的资金总额。一个地区的卫生总费用反映了当地卫生资金的全部流动过程, 分析并评价卫生资金的筹集、分配和使用效果, 可为各级政府制定和调整卫生政策提供决策依据2。一、数据来源及说明本文中卫生费用相关数据均严格按照国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生
8、总费用核算指导手册进行核算, 核算结果均通过国家卫生计生委卫生发展研究中心核定。国家于 2009 年 3 月发布深化医药卫生体制改革的意见, 2009 年是新医改政策实施的起点。因此选取 2009 年开始后五年数据, 重点比较分析新医改后福建省卫生筹集规模及结构。二、结果及分析(一) 基本情况2014 年福建省卫生总费用为 971.93 亿元。福建省卫生总费用总体呈逐年上升趋势, 且增势明显。2009 年以来, 除了 2012 年的增长速度为 9.02%外, 其余增长速度都达到了两位数, 其中 2014 年达到了 15.67%。卫生总费用增长跟医疗保险的发展有一定的关系。2008 年新型农村合
9、作医疗已经覆盖所有县 (市、区) , 各级财政对新型农村合作医疗的补助额快速增加。从 2009 年开始, 福建省先从泉州、龙岩开始城镇职工医疗保险市级统筹工作, 然后扩大到其他地区, 实行市级统筹后, 缴费总额、报销比例、报销总额都有所增加。同年全省开展了城镇居民医疗保险工作。这些政策的实施, 促使政府卫生投入增加, 也使得医疗保险筹资和社会卫生支出增加 (见表 1) 。表 1 2009-2014 年福建省卫生筹资变化趋势 Tab.1 Trends of health financing in Fujian Province from 2009 to 2014 下载原表 卫生总费用占 GDP
10、的比重通常反映一定时期内和一定经济水平下一个地区对卫生事业的资金投入力度, 也反映全社会对卫生工作的支持程度和对居民健康的重视程度。2014 年卫生总费用占 GDP 的百分比达到 4.04%, 是历史最高水平, 但与 WHO 提出的“卫生总费用占 GDP 的比重不低于 5%”的基本要求差距较大。人均卫生总费用消除人口增长因素对卫生总费用总量的影响, 呈逐年上升趋势, 从 2009 年的 1089.27 元上升到 2014 年的 2553.68 元。2014 年的人均卫生费用约是 2009 年的 2.34 倍, 增幅明显。(二) 与全国比较1. 增速比较全国卫生总费用 2009 年为 17541
11、.92 亿元, 2014 年达到 35312.40 亿元, 平均增长率为 15.0%3。福建省卫生总费用年增长率为 19.7%, 高于全国平均增速约 5 个百分点 (见表 2) 。表 2 2009-2014 年福建省与全国卫生总费用及增速比较 Tab.2 Comparison of total health expenditure and growth rate between Fujian Province and the whole country from 2009 to 2014 下载原表 表 2 2009-2014 年福建省与全国卫生总费用及增速比较 Tab.2 Comparison
12、 of total health expenditure and growth rate between Fujian Province and the whole country from 2009 to 2014 下载原表 2. 占 GDP 比重比较由表 3 可知, 从总体趋势看, 2009-2014 年, 福建省卫生总费用占 GDP 的比重一直低于全国平均水平, 占比最高的 2014 年也只有 4.04%, 而全国平均水平最低为 2007 年的 4.35%, 其余年份均在 4.5%以上, 2013 年达到最高 5.57%。2012年, 福建省 GDP 在国内省份排名第 12 位, 人均
13、GDP 排名第 9 位, 而 2013 年、2014 年福建省 GDP 在国内省份排名皆为第 11 位, 人均 GDP 排名皆为第 9 位, 经济发展较好。这说明福建省卫生事业发展与国民经济发展不相适应。表 3 2009-2014 年福建省与全国卫生总费用及占 GDP 比重比较 Tab.3 Comparison of total health expenditure and proportion of GDP between Fujian Province and the whole country from 2009 to 2014 下载原表 3. 人均卫生总费用比较2009-2014 年,
14、 福建省人均卫生总费用指标持续低于全国平均水平。2009 年, 福建省人均卫生总费用为 1089.27 元, 较同年全国平均水平低了 17.1%。但这个差距不断缩小, 到 2014 年达到 2553.68 元, 已接近全国平均水平 (只低于全国平均水平 28 元左右) 。这说明随着福建省的经济改革发展, 经济投入结构有所变化, 更加重视民生项目 (见表 4) 。表 4 2 0 0 9-2014 年福建省与全国人均卫生总费用及增速比较 Tab.4 Comparison of per capita health expenditure and growth rate between Fujian
15、Province and the whole country from 2009 to 2014 下载原表 表 4 2 0 0 9-2014 年福建省与全国人均卫生总费用及增速比较 Tab.4 Comparison of per capita health expenditure and growth rate between Fujian Province and the whole country from 2009 to 2014 下载原表 (三) 地区比较1. 总量比较2010 年福建省卫生总费用为 484.95 亿元, 排在第 15 位 (海南、四川、西藏、陕西、青海、宁夏无数据)
16、;2011 年为 617.68 亿元, 排在第 18 位;2012 年为678.21 亿元, 排在第 18 位;2013 年为 835.32 亿元, 排在第 17 位;2014 年为971.93 亿元, 排在第 17 位。而广东、山东、江苏、浙江、河南、四川、河北、北京在 2011-2014 年一直排在前 8 位, 排名没有变化。上海、湖南、湖北、安徽、辽宁、黑龙江、广西等地区排名有所变化, 但排名都在福建省之前。可以看出, 排在福建省前面的地区皆为经济发达地区或人口大省。2011 年卫生总费用超千亿元的地区有 7 个;2012 年广东省卫生总费用超 2 千亿元, 还有 12 个地区超千亿元;
17、2013 年卫生总费用超 2 千亿元的地区有广东、山东、江苏, 超千亿元的有 11 个;2014 年卫生总费用超 2 千亿元的地区有广东、山东、江苏, 超千亿元的有 11 个, 而福建省卫生总费用只有 971.73 亿元。2010-2014 年, 福建省 GDP 在全国排名分别为第 12 位、第 12 位、第 12 位、第 11 位、第 11 位。这说明福建省各年卫生总费用变化跟 GDP 的变化不协调, 卫生总费用发展总体落后于社会经济发展。2. 占 GDP 比重比较卫生总费用占 GDP 比重即一个地区的卫生筹资水平占当地经济实力比重, 反映了当地政府对卫生事业的重视程度。从总体情况看, 20
18、09-2014 年各地区卫生总费用占 GDP 比重, 福建省倒数第二, 这与福建省 GDP 在全国的排名不相称。在东部地区中, 北京 2009-2014 年卫生总费用占 GDP 比重超过 5%, 海南 2011-2014 年超过 5%, 上海 2012-2014 年超过 5%, 河北 2013-2014 年超过 5%, 这 4个省 (市) 每年皆超过福建;浙江、山东 2009-2014 年皆超过福建, 但低于 5%;辽宁 2010-2014 年皆超过福建;天津 2009-2012 年、2014 年皆超过福建, 而2013 年与福建持平;广东 2010 年低于福建 0.01%, 其余 5 年皆超
19、过福建;江苏2009-2013 年卫生总费用占 GDP 比重每年都低于福建, 但 2014 年高于福建。在东部地区 11 个省 (市) 中, 福建排在第 10 位, 卫生总费用占 GDP 比重与前 9名差距很大。3. 人均卫生总费用比较福建省虽然这几年卫生费用较快增长, 但人均卫生总费用仍低于全国水平, 处于中下游状态。福建省人均卫生总费用 2009 年为 1078.58 元, 逐年增加到2014 年的 2553.68 元。2010-2014 年, 在国内各地区排名分别为第 15 位、第18 位、第 22 位、第 17 位、第 16 位。2014 年, 北京超过 7000 元、上海超过5500
20、 元、天津超过 4000 元、浙江超过 3500 元。与筹资规模总量一样, 福建省人均投入的指标较为落后, 这与当地的社会经济发展和人民生活水平的需求也不协调。(四) 筹资结构比较卫生总费用的筹资来源包括政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出三个主要筹资渠道 (见表 5) 。通过对筹资结构的分析与评价, 可以反映政府、社会和居民个人三方面对健康的重视程度和费用负担情况。政府卫生支出指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理事务、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费, 反映政府各部门对医疗卫生工作的支持程度和投入力度, 体现政府在卫生领域的职能和作用。社会卫生支出指
21、政府支出以外的社会各界对卫生事业的资金投入, 在卫生总费用中占主体地位且增长较快。社会卫生支出主要包括社会医疗保障支出、商业保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、卫生行政事业收入等, 是衡量社会各界对卫生服务贡献程度的重要指标, 反映多渠道筹集卫生资金的重要程度。个人现金卫生支出指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付, 包括参加各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。个人现金卫生支出包括城镇居民个人现金卫生支出和农村居民个人现金卫生支出, 是衡量城乡居民个人对医疗卫生费用负担程度的评价指标。各地区不同人群对卫生费用的自付率反映了不同地区、不同人群享受卫生服务的公平程度。2014 年福建省卫
22、生总费用 971.93 亿元中, 政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出分别为 296.48 亿元、407.52 亿元和 267.93 亿元, 占卫生筹资总额比重分别为 30.50%、41.93%和 27.57%。卫生总费用中, 社会卫生支出占主要部分, 其次是政府卫生支出, 而居民个人卫生支出的比重最小。由表 5 可知, 2014 年全国政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金支出占 TEH 比重分别为29.96%、38.05%、31.09%。福建省的政府卫生支出占 TEH 比重高于全国平均水平 0.54 个百分点, 社会卫生支出占比高于全国平均水平 3.88 个百分点, 个人现金支出占比
23、低于全国平均水平 3.52 个百分点。在卫生费用筹资结构中, 政府卫生支出占 THE 比重略高于全国平均水平, 社会各界对卫生事业的资金投入尚可;在人均卫生消费偏低的情况下, 福建省居民的个人卫生经济负担比全国平均水平低。表 5 2009-2014 年福建省与全国卫生总费用构成比较 Tab.5 Comparison of total health expenditure structure between Fujian Province and the whole country from 2009 to 2014 下载原表 与其他地区相比, 2014 年福建省的政府卫生支出占 TEH 比重高
24、于北京 (24.73%) 、天津 (26.30%) 、河北 (27.87%) 、辽宁 (21.76%) 、吉林 (27.46%) 、黑龙江 (24.45%) 、上海 (20.46%) 、江苏 (22.01%) 、浙江 (22.45%) 、山东 (24.95%) 、湖北 (29.84%) 、湖南 (29.72%) 、广东 (28.38%) 等地区, 低于其他地区;福建省的社会卫生支出占 TEH 比重低于北京 (55.85%) 、辽宁 (42.20%) 、上海 (58.85%) 、江苏 (48.76%) 、浙江 (46.06%) 、广东 (43.67%) 、新疆 (43.34%) , 高于其他地区
25、。由此可见, 经济发达地区社会卫生支出在卫生总费用中的主体地位更加明显, 经济欠发达地区卫生事业的发展主要靠政府投入。福建省个人现金卫生支出占 THE 比重明显高于北京 (19.42%) 、上海 (20.69%) 这两个经济发达地区, 也高于海南 (25.62%) 、贵州 (27.19%) 、西藏 (6.47%) 、青海 (23.61%) 、新疆 (25.69%) , 低于其他地区。北京、上海两个经济发达地区居民的个人卫生经济负担低, 是因为社会卫生支出占比高;海南、贵州、西藏、青海个人卫生经济负担低, 是因为政府卫生投入占比高;新疆的个人卫生经济负担低, 是因为社会卫生支出占比高。福建个人现
26、金卫生支出占 THE 比重在全国处于较好的水平。三、讨论与建议(一) 福建省卫生费用投入现状呈“三低两高”的特点“三低”即卫生费用总量偏低、人均卫生费用偏低、占 GDP 比重偏低, 反映了福建省医疗投入总量仍然不足;“两高”是指卫生费用增速较高、政府投入较高, 反映了福建省卫生费用投入情况向好, 特别是福建省政府在落实新医改政策方面, 加大民生投入, 降低居民个人负担, 使得福建省居民的个人卫生经济负担低于全国平均水平。福建省在“十三五”期间各项宏观经济政策仍要引导扩充医疗资源总量, 包括人才引进、床位资源扩充、医疗卫生项目建设等, 避免出现投入不足带来医疗资源总量的不足, 最终导致福建省医疗
27、服务水平难以与经济社会发展水平相适应。(二) 因地制宜, 优化筹资结构, 引导社会资本投入卫生领域福建省在医改五年的筹资结构中, 政府一方的拉动效果较为明显, 在筹资结构中均保持在 30%以上;但社会一方的投入仍无大进展, 始终在筹资结构中占 40%左右。经济发达地区社会投入资金较多, 如北京、上海、江苏、浙江、广东等地社会投入均在 45%左右, 上述地区社会医疗保障系统的筹资规模较大、社会资本办医较为活跃、医疗 PPP 项目实施较好4。卫生筹资有三方面来源, 政府投入不可能长期高速增长, 群众负担不能增加, 因此在未来增加社会资本的投入势在必行, 但社会资本进入医疗服务领域还十分谨慎。福建省
28、由于地处东南沿海, 具有较好的招商引资环境。在“十三五”期间, 如能利用好 PPP 政策, 引导更多优质的社会资本参与到医疗服务中, 将会有效拉动地区医疗投入的增长, 满足群众多方面的医疗需求。(三) 除了财政政策外, 完善税收政策对卫生筹资的支持从 2016 年起, 福建省福州市列入了全国税优健康险试点城市之一。2017 年 7月 1 日起商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施, 对个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出, 允许在当年 (月) 计算应纳税所得额时予以税前扣除, 扣除限额为 2400 元/年 (200 元/月) 。单位统一为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出,
29、 应分别计入员工个人工资薪金, 视同个人购买, 按上述限额予以扣除。该个人所得税改革政策的推出, 将鼓励居民及单位购买商业健康保险, 加大了健康保险的投入。但由于政策优惠力度不够、产品吸引力不强、投保流程较为复杂等原因5, 与全国其他试点城市一样, 福建省税优健康险试点第一年的效果并不好。国家税务局、保监会如能在上述三个方面完善、细化配套的制度设计, 增加群众对于税优健康险改革红利的获得感, 未来商业健康险筹资前景依然看好。(四) 在卫生费用核算的基础上, 进一步拓展核算维度随着经济水平的发展, 除了传统的医疗服务外, 更广义的健康服务越来越得到社会各界的重视。健康服务业以维护和促进人民群众身
30、心健康为目标, 主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务, 涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。健康服务业覆盖面广, 产业链长, 目前尚缺乏一个权威的健康服务业投入统计指标6。卫生总费用技术提供了较为成熟的医疗卫生服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务的投入核算体系, 但未将保健用品、保健食品、健身产品等产业纳入统计范畴。在卫生总费用 (Total Expenditure on Health, TEH) 的理论基础上, 可将卫生总费用指标进行扩展, 研究健康投入的核算技术及标准, 以期能够全面反映健康服务业的投入现状, 为制定我国健康产业政策服务。参考
31、文献1应亚珍.福建医改的示范效应J.中国卫生, 2016 (4) :53-57. 2张毓辉, 万泉, 王秀峰, 等.20092014 年中国卫生总费用分析J.中国卫生经济, 2016, 35 (3) :5-8. 3万泉, 张毓辉, 王秀峰, 等.2014 年我国各地区卫生总费用核算结果与分析J.中国卫生经济, 2016, 35 (3) :9-12. 4周婷.跨国比较视角下政府卫生筹资影响健康水平的实证研究J.世界经济研究, 2017 (6) :40-49. 5冯鹏程.我国个人税优健康险试点实施及完善政策的探讨J.中国医疗保险, 2017 (6) :62-67. 6尹宁.“新医改”进程中医疗卫生费用公共筹资与使用的量化研究D.北京:首都经济贸易大学, 2016.
