1、,肛肠外科,便 秘,肛肠外科 王贤仁,,LOGO,主要内容,,LOGO,定 义,什么是便秘？,,LOGO,定 义,症状,,LOGO,定 义,千呼万唤始出来？,1999年 “全国便秘诊治新进展学术研讨会”,1、便秘是多种疾病的一个症状。 2、表现为大便量太少、太硬，排出太困难。 3、合并一些特殊症状，如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需手法帮助排便。 4、7d内排便少于2次或长时间无便意。,诊 断,2006年Rome标准,1必须符合以下二项或二项以上：a. 至少25%的排便感到费力；b. 至少25%的排便为干球状便或硬便；c. 至少25%的排便有不尽感；d. 至少25%的排便有肛门直肠
2、梗阻感阻塞感；e. 至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；f. 排便次数3次/周；2在不使用泻药的情况下时很少出现稀便；3没有足够的证据诊断IBS。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。 慢性功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需排除肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。,诊 断,生理形态检查 排粪造影 肛管直肠测压 盆底表面肌电 三维腔内超声 动态MR 尿流动力学 结肠传输试验,,LOGO,诊 断,Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res
3、Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613,慢传输型,IBS-便秘型,出口梗阻型,症状重叠性,盆底失弛缓,盆底松弛直肠前突会阴下降综合征直肠粘膜脱垂,分析症状,便秘的严重程度可分为轻、中、重三度,轻度指症状较轻，不影响生活。经一般处理能好转，无需用药或少量用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度介于两者之间。,诊 断,,LOGO,治 疗,发生痔疮、肛裂，引起胃肠神经功能紊乱。引起大肠癌。,引起或加重肛门直肠疾患,很容易诱发脑溢血、心绞痛、心肌梗死，甚至危及生命。,加重心脑血管疾病,长期便秘，有害物质再吸收入血，导致皮肤粗糙，无光泽，
4、形成痤疮、色素沉着、颜面色斑等。晚期肝硬化患者易引起氨中毒。,有损美容,因排便用力过大，腹内压突然增高。,形成腹疝,危 害,多学科合作 整体调节 整体治疗,一般治疗,中西医药物,认知疗法,针 灸,生物反馈,心理治疗,其 他,手 术,综合治疗,治 疗,,LOGO,药 物,生物反馈治疗,选择最佳适应症制定合理治疗方案提高治疗依从性,生物反馈治疗,盆底失弛缓型非完全神经源性,患者精神正常,认知良好,有较强的治疗愿望,可配合生活、饮食习惯的改变,盆底松弛型,不伴有明显盆腔脏器脱垂,最 佳 适 应 症,生物反馈治疗,梅奥医院,短期强化治疗方案 45min/次,3次/天,2周为1个疗程 治疗师全程指导 家
5、用训练器根据方案训练并定期随访,明尼苏达大学,1次/周，4次一疗程 配合家庭训练,康奈尔大学,家用训练器 根据训练方案自行训练 每2周进行盆底表面肌电评估测试,制定合理治疗方案,手术治疗,常开展的手术 顺行灌肠 直肠前突修补术 直肠粘膜脱垂手术 全结肠切除术 手助腹腔镜下结肠次全切除术 回肠-直肠侧侧吻合分流术,施行顺行灌肠 手术患儿,结肠慢传输型便秘手术治疗,全结肠切除术（TAC） 结肠次全切除术 结肠旷置术 顺行灌肠 腹腔镜下结肠切除术 腹腔镜下回肠直肠侧侧吻合分流术 new,全结肠切除术适应证,1.便秘症状严重,便次2次/周，无便意，腹胀，需靠泻剂维持排便；. 2.2次或2次以上结肠传输
6、试验证实有全结肠或节段性结肠慢传输，钡灌肠证实结肠无力，并与传输延迟一致； 3.排除出口梗阻； 4.排除全身或肠道器质性疾病、药物等导致的继发性便秘； 5.肛管有足够收缩张力； 6.无明显焦虑、抑郁及精神心理状态异常； 7.病史5年以上，经非手术治疗1年以上无效，患者要求手术治疗。,结肠次全切除术适应证,1.同结肠全切除术； 2.盲肠收缩功能正常。,述评,综合国内手术治疗的经验及术式选择，目前多采取保留回盲瓣的结肠次全切除术疗效较好。如合并盆底松弛型出口梗阻性便秘，则加行盆底重建术，在直肠中段吻合。 结肠全切除、回直肠吻合术后短期内的腹泻几乎不可避免，甚至约10%的患者出现难以控制的顽固性腹泻
7、，仅适用于少数盲肠蠕动功能差、扩张明显者。,述评,结肠旷置术的近期疗效尚好，手术创伤小、恢复快，但样本量较少，对肠道功能的长期影响仍需进一步研究。 结肠部分切除术短期疗效尚好，但远期复发率达50以上，应慎用。 采顺行灌肠用腹壁造口灌洗可以训练结肠规律的蠕动，建立条件反射，达到正常排便规律的目的。对严重的慢传输型便秘病人可缓解症状，解除痛苦，减轻病人的心理负担。但该术式的缺点是随着时间的推移，造瘘口容易闭塞。,直肠内脱垂,手术原则 纠正造成梗阻的形态学异常，去除病因，阻断其与便秘间的恶性循环。 适应症 手术治疗直肠内脱垂必须结合排粪造影、结肠传输试验、肌电图、肛管测压等检查全面分析多因素对排便的影响，经过严格的非手术治疗无效后方可考虑。,直肠内脱垂（经肛门术式）,直肠粘膜下和直肠周围硬化剂注射法 直肠粘膜结扎法 痔上粘膜环切术（PPH术） 经会阴直肠粘膜剥除肌层折叠术（Delorme术） STARR手术 （Stapled Transanal Rectal Resection ）,直肠内脱垂（经腹术式）,1.Ripstein术 2.结肠部分切除、直肠固定盆底抬高术,直肠前突,手术原则纠正造成梗阻的形态学异常，去除病因，阻断其与便秘间的恶性循环。适应症病史中有长期手助排便史，排粪造影检查直肠前突在以上并伴有粘膜相钡剂潴留等。,,LOGO,预 防,
