1、从欧美指南更新看高血压 诊治进展 青岛大学附属医院 谭丽娟,拮抗神经 内分泌,血压控制,他汀革命,防栓抗栓,血运重建,心血管防治领域的里程碑事件,不愿服药 不难受不服药 不按医嘱服药,知晓率低 治疗率低 控制率低,患病率高 致残率高 死亡率高,三 高,三 低,三 个 误 区,我国高血压的流行特点,高血压的危害,心脑血管病称为中国人首位死因；高血压是第一危险因素,血压水平升高,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.,降压的主要目的是减少心血管事件风险,撰写阶段 回顾7
2、35篇文献 涉及诊断评估治疗随访,审核阶段 40位专家 2轮审核,改进，修订并对既往的建议提供合理解释 通过广泛文献的回顾分析给出建议 RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究 对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级,第23届ESH年会,2013欧洲高血压新“指南”在万众期待下登场,亮点一：起始治疗时间 亮点 二 ： 降压目标值变化 亮点三：突出起始联合治疗的地位 亮点 四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,ESH/ESC 2013 vs. 2007 推荐高血压起始药物治疗时机延后,注：由于高血压前期药物治疗的临床证据
3、不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压起始药物治疗时机延后,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ; 2. Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825,9,ESH/ESC 2013降压药物起始治疗 推荐级别及证据质量1,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2. Michael F et al. Journal of Hypertension 2013, 31:649654,* 注：年
4、轻人主要指40岁2,亮点一：起始治疗时间 亮点 二 ： 降压目标值变化 亮点三：突出起始联合治疗的地位 亮点 四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,ESH/ESC 2013 vs. 2007 降压目标值的推荐改变,在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因： 对于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持； 老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据； 合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 201
5、3;31:1281-1357 ; 2.Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825,目标收缩压140mmHg 目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg 对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； 80的老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南推荐心血管高危和低危患者 统一目标值为140/90mmHg,ESC/ESH联合主席Mancia指出：基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管
6、事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理,调整降压靶目标值 更利于简化临床医生对高血压患者的管理,2007ESH/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗,2013 ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,虽然血压目标值有所放宽 但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变,亮点一：起始治疗时间 亮点 二 ： 降压目标值变化 亮点三：突出起始联合治疗的地位 亮点 四：修正优选联合治疗方案,纵观新
7、指南，几大亮点值得关注,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南推荐联合治疗 作为血压较高或高危患者的初始治疗,+2,标准:10,+1,标准:5,Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434. Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300.,单药剂量加倍 疗效增加有限 基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示,BP = SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力),B. Waeber, March 2007, wit
8、h kind permission,高血压多因素发病机制 决定其需多途径降压治疗措施干预,单药治疗时，可能会激发其他血压调节系统的负反馈， 代偿性升高血压，削弱该药的降压效果,Journal of the American Society of Hypertension.2010;4(1):4250,联合治疗是降压达标的重要原则,亮点一：起始治疗时间 亮点 二 ： 降压目标值变化 亮点三：突出起始联合治疗的地位 亮点 四：修正优选联合治疗方案,纵观新指南，几大亮点值得关注,各类降压药的临床选择并无优先次序,给降压药物区分等级目前尚无证据支持 尚无证据支持不同年龄和性别人群选择特定降压药（除RA
9、S抑制剂禁用于哺乳期妇女。）,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013：降压治疗的策略和药物选择,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 vs. 2007 联合用药的推荐变化,利尿剂,利尿剂,ARB,ARB,CCB,CCB,ACEI,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,阻滞剂,其他 降压药,ESH/ESC 2013 vs. 2007： 对联合用药的推荐级别更加明确 ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合,
10、ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐 绿色虚线：有效组合（有限制） 黑色虚线：可能有用但证据不足的组合 红色实线：不推荐,1. Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825 2.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ARB、ACEI与CCB的联合,利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐),*: MSSBP/MSDBP140/90 mmHg., P0.0001 vs 缬沙坦80mg单药治疗组,柯元南, 等. 中
11、华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.,研究显示：ARB/CCB联合方案 较各单药治疗降压达标率更高,血压 ,阻断Ca+内流,血管舒张,血压 , 交感神经系统, 肾素-血管紧张素系统, 血管紧张素, 醛固酮,更强降压,机制互补： ARB/CCB优化组合，协同降压,27,Ca+内流,血管紧张素II激活,平滑肌细胞增殖和迁移 细胞周期启动/进展 成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激 (平滑肌细胞,内皮细胞) 降低NO的生物利用度 炎症反映 (NF-B,TNF-,CRP) 血小板聚集 (凝固) 纤维蛋白溶解 动脉重塑 血管收缩 (平滑肌细胞) 胰岛素抵抗 (通过P
12、TP-1B),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,Mizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008, 21(10):1076-1085.,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 ,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 ,更多保护： ARB/CCB优化组合，增强保护,28,Messerli FH. Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-979.,ARB同时扩张动静脉， 减轻单用CCB导致的踝部水肿,CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,更少事件： ARB/CCB优化组合，降低踝部水肿,29,以JNC8 为代表， 欧美指南更新围绕着三大问题展
13、开,降压目标值？,起始降压治疗时机？,起始降压治疗药物？,JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,30,高血压管理的三大问题,起始降压 治疗时机,降压 目标值,起始降压 治疗药物,A,C,B,何时开始降压治疗？,PA James, et al. JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online Dec 18, 2013,指南推荐：60岁以上SBP150mmHg或DBP90mmHg 其他患者包括合并DM和CKD均为SBP140或DBP90mmHg,32,高血压管理的三大问题,起始降压
14、 治疗时机,降压 目标值,起始降压 治疗药物,A,C,B,33,血压治疗目标值是多少？,指南推荐： 60岁以上患者目标血压值150/90mmHg 其余患者都是140/90mmHg（包括DM和CKD）,34,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压 治疗时机,降压 目标值,起始降压 治疗药物,A,C,B,35,35,高血压治疗起始用药如何选？,指南推荐 起始药物治疗可选择ACEI、ARB、CCB、噻嗪类（包括DM患者，黑人除外） CKD起始药物治疗和加用药物首选RASI,受体阻滞剂退出一线地位？,受体阻滞剂在JNC8中退出一线地位的原因,与多数既往指南不同，JNC8不再推荐受体阻滞剂作为高血压治疗
15、一线用药，这是因为LIFE研究结果表明，受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论。,受体阻滞剂在我国的临床实践中仍然发挥着重要的作用,尤其对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高血压患者，受体阻滞剂仍然是很好的选择。,CCB的重要历程,长效CCB居首位,不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响,1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3.Lancet.2000;356:359-
16、65; 4. Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet.2004;364:849-57; 6. Lancet 2005;366:895-906; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72;,第一代CCB的安全性遭遇质疑,第一代CCB潜在缺陷的原因：,作用时间短、血压波动大、激活交感 血管选择性低,导致卒中、心梗、心衰及死亡风险 的增加,CCB的血管选择性存在差异,Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985,创新型CCB：长效、高血管选择性,长效二氢吡啶CCB的特点,不
17、受血浆肾素水平影响、对盐敏感型高血压患者更有效； 降低血压变异性的效果最佳，对血糖血脂代谢无不良影响； 具有延缓动脉粥样硬化进展的作用，有效降低卒中及冠心病风险。,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,47,虽然 ARB 类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐1。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，ARB也得到了强烈推
18、荐。,医脉通 2013.12.26 （JNC 8专家评） 从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位郭艺芳,48,ARB在降压治疗中的地位已受到 欧美指南的充分肯定,2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南1,2013 ESH/ESC 高血压指南 2,高血压合并糖尿病 合并慢性肾脏病 冠心病 卒中病史 心力衰竭,高血压合并糖尿病合并左心室肥厚 合并MAU 合并慢性肾脏病 陈旧性心梗 心力衰竭 阵发性房颤 终末期肾病和蛋白尿 代谢综合征,1.Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.Journal
19、 of Hypertension 2013;31:1281-1357.,欧美指南对ARB作为首选基础用药的推荐,49,不仅如此，ESH/ESC 2013 还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑 需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,靶器官损害标志物： 包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块,MAU：微量白蛋白尿 PWV：脉搏波速度 LVH： 左心室肥大,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,50,ESH/ESC 2013 对MAU患者的用药推荐,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,51,谢谢大家！,
