1、注意缺陷与多动障碍,（儿童多动症） Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD),案 例,令人烦恼的淘淘,概 念,注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）是指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，表现为明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度及冲动为主要特征的一组综合征,ADHD in 1854: Fidgety Phil,“Let me see if he is able; To sit still for once at table”: Thus Papa bade Phil behave; And Mama looked very grave. B
2、ut fidgety Phil, He wont sit still . . .,Hallowell EM, Ratey JJ. Touchstone; 1994; The Story of Fidgety Phillip, Hoffman H; 1854.,http:/www.fln.vcu.edu/struwwel/philipp_e.html,患 病 率,学龄儿童1.717.8一般为3%-5% 男女比例 49/1 中国 1.3 %13.4%,起病时间 7岁之前 主要表现 注意障碍 活动过度 好 冲 动,临 床 表 现,注 意 障 碍,注意 指意识对一定事物的指向性包括主动注意和被动注意,
3、主动注意是自觉的、有预期目的的使注意指向一定的对象。为实现这一目的，必要时还需做出一定的努力 被动注意是没有自觉目的的、不加任努力的、不自主的、自然的注意，是对外界刺激的简单原始性的反应,注意的特性,广度 在同一时间内所能清楚把握的对象的数量 稳定性 注意长时间地集中于某一对象 紧张性 分配与转移 同时进行两种以上活动时，把注意指向不同的对象，即为分配；主动地把注意转移到另一对象，即为转移,注 意 障 碍,注意持续时间短暂 注意集中困难,DSM-IV,* 在功课、工作或其它活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误 * 在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力 * 别人与他说话
4、时，常常似乎不留心听,DSM-IV,* 常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解） * 常常难以安排好作业或活动 * 常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）,DSM-IV,* 常常遗失作业或活动所需的物品（如玩具、作业本、铅笔、书本或工具） * 常常因外界刺激而分散注意力 * 常常在日常活动中忘记事情,活 动 过 度,* 过分的躯体活动* 与同性别、同年龄儿童比，超过了应有的水平和应忍耐的程度* 多起病于幼儿早期，上学后更为突出,DSM-IV,* 常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动 * 在教室内或在其它应该坐好的场合常常离开座位
5、* 在不恰当的场合常常过多的走来走去或爬上爬下（少年成人可能只有坐立不安的主观感受）,DSM-IV,* 常常难以安静的游戏或参加业余活动 * 常常不停的活动，好象“受发动机驱动” * 常常讲话过多,好 冲 动,* 他人的问话还未完结便急着回答 * 对需要轮换的事情常常不耐烦等 * 常常打断或闯入他人的谈话或游戏,其它相关问题,* 认知障碍 * 学习困难 阅读障碍 重读 * 低自尊 * 被同伴拒绝 * 焦虑、抑郁 * 行为问题 攻击行为 说谎 逃学 * 酒药问题 * 事故 * 家庭关系受损 * 抽动 运动笨拙,ADHD的病因,* 详细而正确的病史资料 （家长、老师、其他知情者） * 精神检查 *
6、 量表及心理学评定 * 躯体检查 辅助检查 * 诊断标准,诊 断,ADHD 表现不突出的情景,高度结构化环境 新奇的环境 做感兴趣的事情 一对一交谈 严格的监督和管理 经常有奖赏,ADHD 表现突出的情景,非结构化的环境 做重复的活动 在令人厌烦的情景 分心物多 较少的监督和管理 需要持续的注意和努力 在自由活动中,量表及心理学评定,智力水平的评定 注意力测验划消试验 持续操作试验 Stoop测验 威斯康辛图片分类测验 行为评定Conner儿童行为量表Achenbach 儿童行为量表（ CBCL）,儿童多动症诊断标准,症状标准六项，六月，达到适应不良及与发育水平不一致的程度 部分引起损害的多动
7、冲动或注意力不集中症状出现于7岁之前 由症状引起的损害存在于两个或两个以上场合（学校，工作或家庭） 在社交、学业或职业等功能上，有临床损害的明显证据 排除广泛发育障碍、精神分裂症及其他精神障碍，不能用其他精神障碍所解释,注意不集中为主型 满足注意不集中的标准，而不满足冲 动/多动者,ADHD DSM-IV 亚型,注意不集中,冲动/多动,多动-冲动为主型 满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者,注意不集中,冲动/多动,混合型 同时满足注意不集中和冲动/多动标准,共 患 病,85%的患儿至少有一种共患病60的患儿有两种共患病 非常常见（大于50患儿存在）对立违抗障碍或品行障碍 常见（接近50患儿
8、存在）特定学习障碍，焦虑障碍发育性共济障碍 不很常见（接近 20%患儿存在)抽动障碍，抑郁障碍，双相障碍等,治疗的目标,减少ADHD症状 减少共病的症状 减少进一步发生并发症的风险 减少疾病对各种功能的损害,治疗方法,药物治疗 心理治疗 特殊教育项目 躯体训练项目 社会技能训练 父母教育 家庭治疗,药 物 治 疗,中枢兴奋药盐酸哌醋甲酯（利他林）匹莫林 （苯异妥因)右旋苯丙胺抗抑郁剂可乐定,受体,突触,多巴胺/ 去甲肾上腺素,儿茶酚胺神经元,X,突触前神经元,突触前神经元,神经递质浓度增加,安非他明增加多巴胺释放,转运体,中枢兴奋剂作用机制,Wilens TE, Spencer TJ. In:
9、 Handbook of Substance Abuse; 1998. Solanto MV. Behavioral Brain Research. 2002;130:65-67.,安非他明和哌醋甲酯阻断再摄取,20,哌醋甲酯,半衰期短 药效4小时 0.3-2mg/kg.日 510 mg/日开始 每周增加510 mg 最大60 mg/日 平均35 mg/日 通常23次/日,中枢兴奋剂改善ADHD的症状,注意力不集中 冲动 多动,不顺从 冲动攻击行为 社会交往 学习效率 学业表现,其它,核心症状,中枢兴奋剂提高认知功能,警觉性 认知冲动性 反应时 短时记忆 语言和非语言的学习 课堂表现,中枢兴奋
10、剂的副反应,口干 失眠 食欲下降 胃痛 腹痛 头痛 急躁,心血管 血压升高2-4mmHg 心率增加2-4次/分 头晕 抽动？ 依赖？ 生长发育抑制？ 降低抽搐阈值,ADHD 青少年物质使用障碍总患病率,Biederman, Wilens, Mick et al., NIH Consensus Conf, 1998,0,5,10,15,20,25,30,35,对照,(n=344),用药者,(n=117),未用药者,(n = 45),各组百分比,p 0.001,抗抑郁剂,三环类抗抑郁剂 付反应较大 少用 SSRIs对核心症状无明显治疗作用 万拉法辛抑制5HT、NE 再摄取 丁胺苯丙胺(安非它酮）抑
11、制DA、NE 再摄取,三环类药物治疗的副反应,肾上腺素 血压变化 心悸 奎尼丁样反应心脏传导和复极化 延迟,抗胆碱能 口干 便秘 视物模糊 抗组胺 镇静 体重增加,其 他 药 物,可乐定控制多动和冲动困倦，心血管不良反应,心 理 治 疗,行为矫正正性强化 负性强化 消退法惩罚法（ 罚时出局，反应代价）代币制行为契约 家庭治疗 认知行为治疗,惩 罚 法,是通过对某项行为反应附加一个令人厌恶的刺激，或消弱、消除正在享用的正性强化物，从而使此项行为减少的一种行为矫正方法,正性惩罚和负性惩罚,正性惩罚 行为之后跟随的是厌恶刺激的出现 负性惩罚 行为之后跟随的正在享用的正性强化物的移除,惩罚法可能带来的
12、问题,侵犯行为或情绪反应 逃避和回避 对使用者产生强化，使其更多使用 患儿的模仿和行为模式 可接受性和道德问题,罚 时 出 局,一旦发生问题行为，则在一段时间内移除正在享用的正性强化物，从而减少问题行为在未来发生的可能性,实 施 方 法,具有一定可行性 安全 时间1-10分钟 防止从罚时出局中逃脱,反 应 代 价,是在问题行为出现之后，拿走一定数目的强化物，从而减少问题行为出现的方法，属负性惩罚,实 施 方 法,确定目标行为 确定要拿走的强化物及其数量 强化物是行为矫正者可控制的 强化物损失的道德性,代 币 制,是在目标行为出现时，给予一种标记或代币，并用这种标记或代币去换取种种优待，作为强化
13、目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法,代 币 制,是在目标行为出现时，给予一种标记或代币，并用这种标记或代币去换取种种优待，作为强化目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法,实 施 方 法,确定希望建立的目标行为 确定代币 便于携带，方便发放，能够积累，不易被复制，无其它功用 确定逆向（后援）强化物 以代币换取的种种优待（消费品、活动等）,确定代币兑换率 决定代币兑换时间和地点 决定是否使用反应代价有需要消除的问题行为时使用代币牢固地建立起条件反射后用代币可否被收回确定每次问题行为出现时失去的代币量,行 为 契 约,是一种通过达成协议的双方签写的行为契约来提高期望行为或降低非期望行为的方法
14、,行为契约的内容组成,靶行为 希望建立的行为，希望消除的行为 靶行为出现或不出现的后果 如何衡量靶行为 协议所规定的时间范围 由谁来实施靶行为的后效,行 为 契 约,签约日期 年 月 日到 年 月 日对将来一周，我，张强，同意完成以下任务： 保证每晚六点之前回家； 保证每晚十一点之前完成作业。作为回报，我们，李延和张华东，同意：如果张强做到以上各点，就可在周六白天玩半天。签字 张强 李延张东华,认知行为疗法,矫正内隐行为认知行为的方法 认知重建 找出消极思维用积极思维替代 认知对抗技术自我指导训练确定期望行为识别自我指令运用行为技能训练教授自我指令 个体复诵、模拟,其 他 治 疗,特殊教育项目
15、 躯体训练项目 社会技能训练 父母咨询与教育了解该障碍心理支持和指导教育指导行为治疗指导 家庭治疗,心理教育和咨询医师,询问家长、儿童等对问题及解决方法的观点（问题是怎样产生的，怎样才能解决） 介绍ADHD及其相关问题（症状，病程，病因，共病，潜在风险等） 介绍干预方法 共同制订一个治疗计划 咨询父母和老师每天和孩子如何相处 介绍自助的材料（给父母推荐一些书） 帮助较大儿童学习自我组织和自我管理,心理咨询和教育父母,增进和孩子之间的正性关系 建立清晰的规则 及时表扬孩子 遵守规则（无论正性、负性结果） 努力预见问题，定计划解决问题，并向孩子解释 不要追求完美 放松自己 做一些对自己有益的事情,
16、心理教育和咨询老师,了解治疗的资源，向家长提建议 与医师建立联系， 与家长保持密切联系 提供好的结构化和变化的课程 增进和孩子间的正性关系 向班里同学解释问题 建立清楚的规则 及时表扬孩子 遵从规则 帮助孩子自我管理,成人ADHD,50% 60ADHD 儿童成为成人ADHD 成人ADHD 患病率4.0-4.7%,注意力不集中在成人期表现,很难维持注意力 开会时，阅读，文书工作 易于分心，注意力不集中 健忘 做事拖延，缓慢，效率低，难以完成任务 丢失或错放物品 时间管理差 无组织,多动症状在成人期表现,工作狂 内心不安 计划过多/一团糟 自己选择非常活跃的工作 持续不断的活动造成家庭内紧张 讲话多,冲动症状在成人期表现,成人期的冲动常伴随更多严重后果 低挫折耐受性 易激惹发脾气 辞职 终止人际联系 驾驶速度很快，易于出现交通事故 成瘾人格 物质使用障碍,成人ADHD教育、职业损害,Barkley et al. 2002,成人ADHD 共患病,成人ADHD和以下障碍相关 (终生患病率) 反社会障碍(9.3%) 情绪障碍(45.4%) 焦虑障碍(59%) 物质使用障碍(35.8%),Kessler et al. AJP 2005,
