1、,晕厥诊治新进展,主要内容,晕厥的诊断与分类定义鉴别诊断原因晕厥的评估心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗心源性晕厥神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥),什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能 “醒过来”,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年
2、内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 近50 未能明确诊断，未给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥的定义,晕厥 是一种症状 其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒 晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,临床症状四大特点,自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶
3、心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失晕厥癫痫发作脑震荡晕厥是 TLOC的亚型TLOC 患者医生必须判断患者是否发生晕厥并非所有的 TLOC 都是晕厥,短暂的意识丧失（TLOC),非晕厥!,急性中毒(e.g., 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失, 比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕
4、厥”（躯体异常），猝倒综 合征，短暂性脑缺血发作等,短暂性意识丧失的分类,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病,晕厥,非晕厥,晕厥原因(晕厥门诊),体位性,心律失常,心肺器质病变,*,1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰,3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征,4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P,
5、et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺血 癫痫,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,真性晕厥的病因,体位性的,心律失常,结构性心肺病变,1 血管迷走神经性 颈动脉窦 情境性 咳嗽 排尿后,2 药源性 ANS 衰竭 原发性 继发性,3 过缓 SN 功能低下 AV 阻滞 过速 VT SVT
6、 长QT综合征,4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压 主动脉夹层,神经源性,不能解释的原因 = 约 1/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,晕厥的评估,晕厥评估的挑战,发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床
7、表现,体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 心脏检查 心律失常 瓣膜病 心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉窦按摩,初始评估,晕厥的评估: 实验室检查,“
8、常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血 肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物：窦率3s 高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速性室上性心动过速，室速 起搏器工作异常 离子通道病（LQTS，Brugada),标准12导心电图 动态心电图检测 常规 Holter 常规
9、 事件 记录仪 电话远程监测术 (MCOT) 植入式回路记录仪 (ILRs) 未来 结合 ECG / 血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,长QT综合征(LQTS),Brugada综合征,心电事件记录仪,信息传递患者激发监测中心有经验的监护器技师医生全面阅读适用的紧急医生联系法则传真给医生,先进的 ECG 检测系统,电话远程监测术(MCOT),植入式心电记录仪 (ILR),症状-心律相关性,ECG检测手段的选择,ILR,Event Recorders (non-lead and loop),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months
10、,10 Seconds,选择,时间 (月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,心脏电生理检查,有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥,有意义的指标,诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,晕厥的检查:
11、 神经科检查,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 有助于诊断癫痫 晕厥正常,脑电图,一些仍在使用的不当检查,ECG 血生化 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩 EEG 颈动脉超声多普勒 Tilt 检查 腹部检查 EP 研究 冠造 运动试验,总共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC 指南认为有用,ESC指南认为无用,晕厥的评估,电生理检查,晕厥的评估,电生理检查 窦房结功能 房室传导 诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生
12、理检查,考虑应用事件记录器,晕厥的评估,倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估,晕厥的风险评估,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 1000 BC,危险程度评估,高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病,神经源性预后好但反复发作/就诊 反复发作性并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,晕厥的危险性评估,危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无
13、任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80%,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查 冠心病, 既往心肌梗死病史 充血性心衰 老年 突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生 严重外伤 心血管检查异常 实验室检查 心电图异常 Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, QT间期异常 器质性心脏病 左室功能障碍,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高 应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复
14、就诊/诊断、就诊/诊断30,不明原因晕厥的危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或Q波无心电图急性演变 早发家族史 (50岁), 不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,晕厥的预后,预后不佳器质性心脏病 预后良好45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥,目前的建议,12导ECG应常规完成 入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床
15、表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II),目前的建议,体外心电事件记录仪: 发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II) 植入心电事件记录仪: 全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II) 临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III),晕厥的治疗,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡,心内,晕厥: 何时
16、住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥 缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,晕厥的治疗原则,主要目标：减少复发降低死亡率 次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量,晕厥的治疗,心动过缓: 起搏治疗 室上速: 消融, 药物, 器械 室速: ICD, 药物, 消融 血管迷走性(神经介导) 晕厥?,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素 对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗 对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实,基础治疗,避免
17、诱发因素 药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物 缺点盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗 难以控制Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致慢性心律失常,起搏器治疗,ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者,起搏治疗VVS多中心试验显示：对药物治疗无效的心脏抑制型VVS患者，起搏治疗能够延长从出现症状到意识丧失的时间，甚至防止晕厥发生；对血管减压型或混合型晕厥患者不能防止低血压发生，对晕厥先兆也无治疗价值。 （JACC）,The First Clinical College of Harbin Medical
18、 University,北美VVS起搏器研究结果显示： (The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS)接受双腔起搏器(频率骤降反应功能)治疗的患 者VVS风险较对照组显著降低(相对风险降低85.4%)。,VVS国际研究 (The Vasovagal Syncope International Study，VASIS) 将42例VVS患者随机分为DDI双腔起搏器(频率滞后功能)治疗组和对照组，平均随访3.7年结果显示：起搏组5%患者经历了晕厥再发作，而对照组61%患者再次晕厥发作。,VVS的最佳起搏治疗模式为带频率骤降反应(rate-drop response) 功能的双腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。,血管迷走性晕厥的治疗,盐 但应用广泛,小 结,晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。,谢谢,
