1、鼻饲管理,神经外科,鼻饲途径的选择,营养评估,鼻饲护理细节,置管、确认胃管方法,主要内容,一、营养评估：,中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用“营养风险筛查(NRS2002)”作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。“NRS2002”包括三个方面:营养状况受损评分(03分);疾病的严重程度评分(03分);年龄评分;在以上评分基础上年龄70岁者加1分。,综合营养评定法,二、肠内营养途径选择,鼻 饲 方 式,鼻饲原则浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度-从慢到快：由50ml/h 至80-100ml/h 温度-38-40 C,三、置管方法,1、传统方法
2、2、注水诱导插胃管法3、侧位拉舌置管法4、喉镜下直视插管法5、胃镜引导下插管法,置胃管时需注意的细节,1、插管中呛咳严重：鼻饲前吸净痰液，胃管顶端5-10cm在2%利多卡因溶液中浸蘸片刻后再插管。若遇到喉头痉挛插入困难时，向喉部喷少许丁卡因解除喉头痉挛，若遇到食管下段痉挛，也可用50mg利多卡因加生理盐水至10ml经胃管缓慢推入，以解除痉挛，使胃管能顺利插入。2、对于昏迷躁动病人在操作前，应予以充分镇静，可静脉推注异丙酚2060mg或咪唑安定510mg； 3、鼻甲肥厚、鼻中隔异常者：浸有麻黄液的纱布条用镊子置入患者鼻腔内约3分钟再插管。4、门脉高压者：插管前给患者口服10-20ml液体石蜡，并
3、将胃管在70热水中浸泡20秒再插管。5、颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高,甚至脑疝。因此插 胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措 施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。,置管方法插入长度,传统方法：4555cm，即发际到剑突的测量长度。文献改进测量方法：即病人眉心脐的体表测量方法或按传统方法再加上10 cm，实际抵入长度约5565cm。传统测量方法仅能使胃管前端到达贲门附近，经鼻饲后部分病人易出现返流。改进测量方法可减少鼻饲返流及吸入性肺炎的发生。,确 认 胃 管 传统检测的方法可靠吗?,抽 抽出胃液看 看胃管的末端是否有气体溢出听 听诊器在胃处听是否有
4、气过水声,传统方法,X线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准 但是难以实施，花费太高床边检测结合胃内容物的PH值 PH5: 可充分证实胃管在胃内，能喂食。 6PH5:如 果胃内容物没有可疑，大概能确定 在胃里面，但是需要即重复测试几次。 PH6: 这时我们要考虑胃管是否在小肠内， 特别是是在肺里面。,标准方法,确 认 胃 管 ”金标准”应该是什么?,触诊法：留置胃管后先抽胃液观察 然后一手用指腹或掌指关节部掌面触诊胃肠区，另一手用注射器抽取10-20ml空气快速从胃管注入，胃肠区触到震颤感即判定在胃内。,四、肠内营养-护理是关键,国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀
5、、腹泻发生达46%；误吸和返流的发生率有11.5%；出现并发症后，不敢再用肠内营养；护理上增加了一些相关器械的护理工作；,四、鼻饲护理细节,一、加强口腔、鼻腔护理二、加导管护理：脱出、移位、堵塞三、肠内营养液与静脉输液混淆：营养泵，专用输液器的使用四、恒温器：防烫伤五、体位：六、监测：胃动力监测七、并发症的预防：,并 发 症,胃肠道并发症,机械性 并发症,感染性 并发症,代谢性 并发症,鼻饲中并发症的预防与护理,呕吐 1.喂养前: 翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道。 2.喂养中: 如果出现呕吐应立即将患者头偏向一侧，停止鼻饲，进行气道清理，防止误吸的发生。 3.喂养后: 根据病情给予合适体位（低坡
6、卧位或侧卧）,鼻饲中并发症的预防与护理,胃内残留1.评估胃内残留液 a.胃内容物小于100ml继续鼻饲但减慢速度； b.胃内容物在100-150ml之间，延缓或停止鼻饲。2.喂养时一定要保证抬高床头30-45度角；3.持续泵入者每4小时回抽胃内容物，4.定时鼻饲者喂前抽吸胃内容物。,鼻饲中并发症的预防与护理,返流-误吸 1.鼻饲前： 确定胃管在胃内及检查胃内残留物有多少。 2.鼻饲时： 抬高床头30-45度角。 3.鼻饲后： 保持半卧位0.5-1小时或斜坡右侧卧位； 4.鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰。患者一旦出现呼吸困难等症状时，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内
7、容物，防止进一步返流。,鼻饲中并发症的预防与护理,胃管脱出 1.告知患者及家属胃管的重要性，增加医从性 2.固定安全，有效， 3.定时巡视检查 4.讲解防止胃管脱出的相关知识5.对躁动的患者适当约束 6.移动患者前、后固定好鼻饲管。,原因：灌注过多或使用高渗性混合乳引起 消化不良性腹泻；灌注环节被污染或胃肠菌群失调而 引起感染性腹泻；流质温度过低，刺激肠蠕动加快引 起腹泻；流质内含有脂肪过多引起脂性腹泻；,护理：严格执行无菌操作规程； 控制营养液的输注速度, 先 慢后快；严格观察并记录粪便的性质 颜色量,保留标本送常规检 查或培养评估腹泻原因；保持皮肤清洁干燥.给予药 物治疗并观察疗效；,鼻饲
8、中并发症的预防与护理腹泻,便秘原因: 由于患者长期卧床, 肠蠕动减弱, 致使粪便在肠内滞留 过久, 水分被过多吸收, 造成粪便干结、坚硬和排便不畅。处理：定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；给予腹部自右向左环形按摩, 用热水袋热敷；可在流质饮食中加适量膳食纤维；,鼻饲中并发症的预防与护理,胃肠道并发症-上消化道出血,原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实预防和处理：每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现；通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗；密切观察病人生命体征及病情的变化, 并记
9、录；如果出血量不多时可继续鼻饲, 观察胃液颜色及大便隐血试验；出血量较大, 出现循环不稳定时, 应立即禁食并行胃肠减压；,机械性并发症-管道堵塞,原因：胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分处理：采用低浓度肠内营养；药品可采用研磨机器进行研磨防止堵管；鼻饲前、后均应给予温开水或生理盐水冲洗胃管；持续滴注时每 8-12h冲洗一次有条件者可采用肠内营养泵控制流速；,鼻 饲 规 范,1.必须确认管是否在 胃内（必要时请第 2人确认）；2.抽吸胃内容物以判 断有无胃肠道功能 障碍、消化道出血；3.必须抬高床头30-40,1.严格控制鼻饲饮 食“三度”;2.做好三查七对 和醒目标志;3
10、.观察病人病情4.及时处理各种鼻 饲并发症,鼻饲中,鼻饲后,1.床头抬高30-401h；2.避免翻身、拍背、 搬动病人等操作；吸痰 动作应轻柔；3.q4h检查并记录胃管刻 度，抽吸为内容物以及 时判断有无胃潴留及并 发症，并冲管；4.及时发现并处理并发症5.做好口腔护理和健 康教育工作,危重患者肠内营养实施环节鱼骨图,患者,高危因素,胃肠道休息,污染,温度,配方类型,滴速浓度,口腔护理,床头抬高,配方,管道标识,营养泵使用,管道通畅,加温器使用,导管固定,准备工作,记录,给药护理,胃残留抽吸,终末处理,设备,护理人员,EN实施结束,开始实施EN,健康教育,1、加强鼻饲安全宣教2、教会正确的鼻饲
11、方法3、教会误吸的处理流程,Thank You !,侧位拉舌置管法,肥胖患者意识丧失发生舌根后坠是，将患者侧卧位，常规插胃管12-14cm遇到阻力是，助手用拉舌钳将患者舌体拉出，使口咽部通道比正常情况增大，即可顺利插入胃管。,鼻饲护理 监 测,胃动力监测 通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。 若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。 肠动力监测 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,Company Logo,重症患者通常体位是抬高床头15-30，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高30的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者抬高床头30-40或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高30-60min，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。实践证明抬高30-40减少返流引起误吸的危险是合理的，是一种简单又经济的方法。 -李勤. ICU 病人鼻饲的管理. 中国现代医学杂志， 2010（20） 2862-2864,体 位,鼻饲时床头应抬高多少度？,
