1、,项目六 血液系统疾病病人护理,2,急性白血病 慢性白血病,任务四 白血病患者的护理,学习目标,知识目标 了解白血病的概念及分类； 掌握急性白血病的临床表现、治疗要点、护理及健康教育。 了解急性白血病的常用辅助检查的临床意义； 熟悉慢性粒细胞白血病的临床分期及表现、治疗要点、护理及健康教育。,能力目标 能对白血病做好化疗的护理；对化疗药物不良反应能实施预防与护理； 能向患者介绍本病知识及预防出血、感染的诱因； 能够观察造血干细胞移植后并发症，并能实施相应护理措施。,工作任务描述,女性，25岁，工人。因面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。2周来自觉头晕、乏力、发现皮肤多处青紫，时有鼻出血、牙
2、龈渗血。护理体检：T 37，P 95次/min，R 25次/min，BP 100/70mmHg。患者神志清，睡眠尚可，食欲不佳。贫血面容，巩膜无黄染，鼻前庭可见血痂，口腔黏膜无出血及溃疡，牙龈有渗血，咽无充血或血迹，扁桃体无肿大；全身皮肤见大量瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音清，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛；肝肋下2cm，质中，边锐，无触痛；脾肋下4cm，质中，边锐，无触痛；四肢关节无红肿痛，双下肢无水肿。,辅助检查：Hb 79g/L，WBC 30109/L、原始淋巴细胞占76%；PLT 26109/L。骨髓象：急性淋巴细胞白血病。医学诊断：急性淋巴细胞白血病。治疗：控制出血
3、，预防感染等支持治疗，并同时进行化学药物治疗。,请思考：你作为责任护士应如何运用护理程序对该患者进行整体护理？如何运用专业知识帮助患者顺利出院？,增生活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。,6,白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。特点是白血病细胞在骨髓及其他造血组织中广泛而无控制恶性增生，浸润破坏体内脏器和组织，而正常造血受抑制。临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润为表现，以外周血中出现幼稚白细胞为特征。,背景知识,骨髓象有何改变,7,胞质中可见大量颗粒幼稚淋巴细胞,正常骨髓象,8,外周血象有何改变,WBC,分类中见较多原始细胞及幼稚细
4、胞；RBC,HBPLT计数,箭头所示为颗粒幼稚淋巴细胞,造血干细胞原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板,9,急性,慢性,根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。,10,慢性白血病（CL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,慢性粒细胞白血病（CML）,白血病,急性白血病（AL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5：1），其中急非淋最多见,成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。,【发病情况】 发病率： 2.76/10万 AL
5、CL，ANLL ALL CML CLL 男性女性 病种随年龄呈不均匀分布 与亚洲接近，低于欧美 死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）;第1位（儿童及35岁以下成人）,12,白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关： 病毒因素：C型RNA病毒 放射因素 化学因素：氯霉素、保泰松、烷化剂等 遗传学因素,病因和发病机制,13,急性白血病患者的护理,14, 急性淋巴细胞白血病。 急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等）。,急性白血病（acute leukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋
6、巴结等各种脏器，抑制正常造血。起病急，骨髓及外周血中出现大量原始细胞及早幼细胞，病情进展迅速，病程仅数月。,15,如何诊断病人患有急性白血病,护理评估,（1）骨髓造血受抑制,（2）白血病细胞浸润,1.健康史 2.临床表现,贫血 原因：正常红细胞生成减少。 部分患者因病程短，可无贫血；也可以是首发症状，且呈进行性加重。 特点：约半数人就诊时就有重度贫血；呈正细胞正色素性贫血。,16,护理评估,(1)与正常造血衰竭有关的表现,发热（继发感染） 原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少 半数患者以发热为早期表现，可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗 高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、
7、肛周炎、肛旁脓肿亦常见 最常见的致病菌为G-杆菌，可有真菌、病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病,17,护理评估,出血 原因：血小板减少、凝血异常、感染 以出血为早期表现者近40 出血部位：皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血 多数AL死于出血，其中多数为颅内出血,18,护理评估,发热,贫血貌,皮下出血,肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人，多为轻中度肿大。 骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。 眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。 皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。,20,(2)白血病细胞组织器官浸润
8、,护理评估,中枢神经系统白血病（CNSL） 常发生在治疗后缓解期，儿童常见，ALL最常见 轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力 是白血病髓外复发的主要根源 睾丸：一侧无痛性肿大，也是白血病髓外复发的根源。,21,(2)白血病细胞组织器官浸润,护理评估,眼球后浸润,淋巴结肿大,牙龈增生,（3）其他,病人大多有体重减轻，少数病人可有异常肿块、胸腔积液，可为血性渗出液 化疗和肾上腺皮质激素应用后，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱,24,3.辅助检查,外周血象 WBC：多数，也有正常或,多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞;WBC10109/L白细胞增多性白
9、血病;WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病 RBC:,多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞 PLT:，约5060109/L，晚期极度（2109/L）,护理评估,,急性髓母细胞性白血病涂片,涂片：急性淋巴细胞性白血病,27,骨髓象 诊断AL的主要依据和必做检查 需要特殊注意的几个问题： 原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准 “裂孔”现象； 低增生性白血病； Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义,护理评估,Auer小体,细胞化学检查 主要用于鉴别各种类型白血病,护理评估,AML，POX,ALL，PAS,M5，非特异性酯酶,M5，非特异性酯酶，NaF抑制,免疫学检
10、查：用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型。 染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。 其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。,32,护理评估,有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。 外周血中有原始和（或）早幼白细胞。 骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上。 细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。,33,诊断要点,急性白血病和急性再障有何异同,34,治疗要点,目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量,1.防治感染 2.纠正贫血 3.控制出血 4.防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排尿，并碱化尿液
11、、别嘌呤醇100mg，tid口服 5.维持营养,治疗要点,（一）支持治疗,（二）化疗,目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解并延长生存期。,治疗要点,原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。,（1）诱导缓解治疗阶段 从化疗开始到完全缓解（CR）的阶段。 方法：化疗 CR：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%。 疗程：每一疗程化疗需持续710天， 间歇2周再用缓解后治疗,37,化疗策略,治疗要点,联合化疗药物组合要符合下面三个条件 作用于细胞周期不同阶段； 各药物之间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细
12、胞； 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。,治疗要点,急淋白血病化疗 VP方案:长春新碱+泼尼松 VDP方案:长春新碱+泼尼松+柔红霉素 VLP方案:长春新碱+泼尼松+门冬酰胺酶 VLDP方案:四种药物共同组成,39,化疗方案,治疗要点,急非淋白血病化疗： DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷 HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷 HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松 急早幼粒白血病化疗：用维甲酸,40,治疗要点,（2）缓解后治疗阶段 目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取无病生存（DFS）和痊愈 方法：化疗和HSCT 疗程：诱导缓解治疗达到完全缓解，巩固强化治疗4 6个疗程，每月强化治疗1次，
13、随后开始维持治疗，共计治疗时间1年以上。,41,治疗要点,骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗714天，骨髓抑制最明显。 胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。 口腔炎：多于化疗1周后出现。,42,3.化疗副作用,治疗要点,毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。 尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。 肝肾功能：大多数化疗药对肝肾功能有影响。 其他：长春新碱 末梢神经炎；柔红霉素、高三尖杉酯碱 心肌、心脏传导损害；甲氨蝶呤 口腔溃疡；环磷酰胺 脱发、出血性膀胱炎,43,治疗要点,（三）中枢神经系统白血病治疗 是减少急性白血病复发的关键。 鞘内注射：MTX、地塞米松、阿糖胞苷等 放射治疗 （四）睾丸白血病治
14、疗 两侧放射治疗。 （五）造血干细胞移植,44,治疗要点,45,护理诊断,1.有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。 2.有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。 3.活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。 4.预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。 5.自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关。 6.潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血。 7.知识缺乏 对急性白血病化疗间歇期预防感染、出血的知识缺乏。,46,护理措施,47,护理措施,1.预防、控制出血（详见相关章节） 2.贫血护理（详见相关章节） 3.预防、控制感染 4.合理安排饮食、活动、
15、休息 5.化疗护理 6.心理疏导,血象低护理 放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC 3109L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 1X109L时行保护性隔离。 保护性隔离 有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。 若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。 接触病人时一律带口罩，严格洗手。,48,预防和控制感染,护理措施,层流帐,层流病房,规范配制化疗药 仔细阅读药品说明：按要求用药。 注意用药顺序。 注意自我防护 最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内。,50,化疗护理,护理措施,正确给药，避免药液外渗 选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。 化疗
16、前：NS冲静脉,确定针在静脉。 化疗时：化疗药之间静注NS，常检查静脉。 静脉炎或化疗药外渗时： 立即停止注射,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。 化疗后：用NS冲静脉再拔针。,51,护理措施,52,静脉穿刺,注射生理盐水,注射化疗药,拔针,注射化疗药,注射生理盐水,注射化疗药程序,注射生理盐水,严密观察药物疗效和副作用 胃肠道反应护理 饮食护理 口腔炎的护理 口腔护理 脱发的护理 高尿酸血症的护理 鼓励多饮水，必要时遵医嘱碱化尿液或使用别嘌呤醇。,53,护理措施,健康教育 心理指导 活动和饮食指导 预防感染和出血
17、的指导 皮肤护理 用药指导,54,护理措施,工作任务分析,女性，25岁，工人。因面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。2周来自觉头晕、乏力、发现皮肤多处青紫，时有鼻出血、牙龈渗血。护理体检：T 37，P 95次/min，R 25次/min，BP 100/70mmHg。患者神志清，睡眠尚可，食欲不佳。贫血面容，巩膜无黄染，鼻前庭可见血痂，口腔黏膜无出血及溃疡，牙龈有渗血，咽无充血或血迹，扁桃体无肿大；全身皮肤见大量瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音清，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛；肝肋下2cm，质中，边锐，无触痛；脾肋下4cm，质中，边锐，无触痛；四肢关节无红肿痛，双下肢无水肿
18、。,辅助检查：Hb 79g/L，WBC 30109/L、原始淋巴细胞占76%；PLT 26109/L。骨髓象：急性淋巴细胞白血病。医学诊断：急性淋巴细胞白血病。治疗：控制出血，预防感染等支持治疗，并同时进行化学药物治疗。,请思考：你作为责任护士应如何运用护理程序对该患者进行整体护理？如何运用专业知识帮助患者顺利出院？,白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞。 急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。 护理主要包括预防、控制出血，贫血
19、护理，预防、控制感染，化疗护理和心理疏导。,57,课堂小结,58,慢性白血病患者的护理,59,慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病少见类型白血病,我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血病罕见。,慢粒临床表现,中年多见，男略多于女 早期无自觉症状，仅有代谢亢进表现 病程：稳定期CP （14年）、 加速期 （几月1至2年）、急性变期 脾肿大最为突出 （慢粒） 胸骨中下段压痛,加速期发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。 脾持续或进行性肿大，对原来治疗有效的药物无效 急性变 预后极差，往往在数月内死亡,血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细胞显
20、著增多以中、晚幼和杆状核细胞为主。Ph染色体：90以上慢粒病人可发现Ph染色体。 血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高。,62,实验室及特殊检查,64,治疗要点,1.羟基脲 是目前治疗慢粒的首选化疗药物。 2.造血干细胞移植 是根治性治疗方法，宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行。 3.慢粒急变治疗 与急性白血病的治疗方法相似。,1腹部胀痛护理 左侧卧位，尽量避免弯腰和碰撞腹部，少食多餐。 2尿酸性肾病护理 同 “急性白血病”。 3用药护理 观察有无骨髓抑制，对症处理。,65,护理措施,慢粒是最常见的慢性白血病。 临床主要表现为脾脏明显肿大，以中、晚幼粒细胞增多为主，90以上慢粒病人有Ph染色体，慢
21、粒常因急性变而死亡。 羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物。造血干细胞移植是根治性治疗方法。 护理特色是脾大的护理。,66,课堂小结,慢淋临床表现,老年多见，男略多于女，我国少见 早期乏力疲倦，食欲降低、消瘦、低热、盗汗、贫血等表现 淋巴结肿大突出（首发症状），无压痛，质地中等，可移动 。 轻至中度脾肿大，轻度肝大，胸骨痛不明显 晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。,1血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。 2细胞遗传学：约50病人染色体数目及结构异常。 3免疫学检查：多数病人血清蛋白减少。 4淋巴结活检：可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润。,68,辅助检查,涂片：慢性淋巴
22、细胞性白血病,1.化学治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物。氟达拉滨对慢淋有特效。 2放射治疗：主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者。 3并发症防治：如抗感染等。 4造血干细胞移植。,70,治疗要点,1贫血护理 见本章 “贫血护理措施”。 2出血护理 见本章 “常见症状护理要点”。 3感染护理 见本节“急性白血病护理措施”。 4健康指导 与本节“慢性粒细胞白血病”的健康指导相似。,71,护理措施,本病以慢性淋巴细胞增殖，类似成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾中积聚为特征。 淋巴结肿大，较坚实、无压痛、可移动。 瘤可宁为首选化疗药物，氟达拉滨对慢淋有特效。,72,课堂小结,急性白血病、慢
23、性白血病特征比较,74,谢 谢 ！,thank you !,病人，女，48岁，牙龈出血半个月。查体：T37，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0109/L，PLT82109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始淋巴细胞占35%。初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。,75,病例导入,见案例视频21,76,病例导入,结合上述病例请思考： 1、为什么不诊断为慢性性白血病？ 2、急性白血病临床特点是什么？ 3、怎样治疗、护理？,77,1诊断分析 该病人有出血、贫血（Hb、RBC减少）、白细胞浸润（胸骨压痛、关节痛、淋巴浸润）表现，外周血象三系减少，可见幼稚细胞，骨髓原始白细胞30%，符合急性白血病诊断。外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。,病例分析,2、护理分析 有感染的危险防止发生感染。 出血制止出血，防止再出血。 贫血注意休息。 可能有化疗并发症针对性护理。 情绪低落心理护理。,78,病例分析,
