1、中华护理杂志2010年2月第45卷第2期Chin J Nurs，February 2010，Vol 45，No2 187 脑卒中患者早期康复护理干预措施的研究进展 李慧姜亚芳 【关键词】脑血管意外； 康复护理 【Key words】Cerebrovascular Accident；Rehabilitation Nursing 据卫生部统计，我国现有脑卒中幸存者700万例，每年 新发患者约为150万例，发病率为每年21910万人。脑卒中的 致残率为865 ，生活不能自理的比例达到了432_3，严重 影响了患者的生活质量。国外的研究4-5显示，早期的院内康 复对于脑卒中患者功能恢复是极其重要的，可
2、以提高患者的 感觉运动反应和运动功能，同时降低长期花费。多数急性脑 卒中的治疗准则中指出，脑卒中的康复应该在早期开展。本 文对近期脑卒中早期康复的研究做了回顾，以期为国内相关 研究提供依据。 l早期康复的定义 临床上对于“早期”的概念尚未达成一致，尤其是患病后 进行第1次活动的时间61o Diserens_7 认为早期活动开展的时 间是在脑卒中发病后13d内，Bernhardt 1贝0将早期定义为发 病1周之内。Salter91认为脑卒中发病30d以内开展的康复为早 期康复，而岑春兰 1贝0将这一界限定义为发病后3个月内。近 些年来，一些研究者开始关注24h内开始的超早期康复。康复 专家普遍认
3、为，只要急性脑卒中患者生命体征稳定，神经系 统症状不再进展，48h后即可开展早期康复_】”。因此，将脑卒 中发病后3d内开展的康复定义为早期康复较为恰当。 2促进早期康复的干预措施 21在卒中单元中开展早期康复 卒中单元是指改善住院脑卒中患者医疗管理模式、提高 疗效的系统，为脑卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训 练、心理康复和健康教育12o对于卒中单元可显著降低患者 的病死率和需要专业照顾的程度、缩短患者的住院时间、减 少患者的花费等问题已达成共识，并且一致认为在卒中单元 开展的康复效果优于普通病房。康复的早期开始是卒中单元 的重要成分，循证医学提示，最有效的卒中单元模式是给予 患者早期康
4、复的综合卒中单元J 。因此，护理人员应该尽可 能地在卒中单元帮助患者开展早期康复，此干预措施需要多 部门的配合；对于所在医院尚未设置卒中单元的患者，护理 人员应该意识到早期康复的重要性，帮助患者尽早开展早期 康复，以利于疾病的恢复。 DOI：103761issn0254-1769201002039 作者单位：100041北京市北京协和医学院护理学院 李慧：女，本科，学生，Email：kathylee2004163tom 200905一l2收稿 22鼓励并协助患者早期活动 脑卒中的早期康复中最为重要的部分是早期活动，主要 包括下床、坐下、站立和行走。脑卒中后绝对卧床与吸人性肺 炎、压疮、深静脉血
5、栓等早期并发症的发生有关，是不良预后 和死亡的重要预测因素61 。对于脑卒中后早期活动是否应 包括在床上进行的活动，Bernhardt1 认为早期活动不应该包 括在床上进行的活动，而应将其归为卧床休息的范畴，而Dis erens_7 则认为早期活动应该包括在床上进行的活动和离开病 床进行的活动。产生这一分歧的原因可能是尽管多数学者认 为卧床休息弊大于利，但仍有学者认为让脑卒中患者早期下 床活动的行为过于轻率。国外研究7,16-17显示，脑卒中患者进 行早期活动是安全无害的，并且有助于减轻脑卒中后抑郁。 Bernhardt161对71例脑卒中患者进行的随机对照实验表明，护 理人员协助患者在发病2
6、4h内站立并下床不会增加其3个月 内的病死率和急性事件发生率，是安全可行的。目前，多数急 性脑卒中的治疗准则推荐脑卒中患者尽早开展活动，在某些 国家和地区，患者脑卒中发作24h内下床活动的行为被广泛 接受 。 我国学者多认为在脑卒中发病早期，应以床上活动为主 2,18i。国外的研究结果是否适用于我国还需要进步的研究 来验证。护理人员应该鼓励并协助脑卒中患者尽早开展早期 活动，协助能下床的患者下床、坐下、站立，提高正立位置的 耐受；对于没有主动参与能力的患者，护理人员则应该给予 患者良姿位的摆放、缩短患侧卧位时间、进行按摩和被动运 动、翻身训练和桥式训练等康复护理措施，以促进自主神经 恢复，防止
7、患肢挛缩和关节畸形。 23物理治疗 物理治疗是脑卒中后早期康复的重要组成部分，但迄今 为止尚未发现明确的最优模式。Jere Et91对美国6家康复中心 972例平均年龄为661岁的脑卒中患者进行的物理治疗做了 统计描述，物理治疗占73。患者平均每天参JJI572min物理 治疗，每期持续381min，步态训练和功能前训练使用最频繁。 步态训练中主要进行平衡和姿势意识训练，功能前训练中主 要进行力量训练。PangJ对轻中度脑卒中患者有氧运动的系 统综述表明，在脑卒中康复过程中的任意一个阶段进行有氧 运动，均有助于提高氧含量。de Witt u和Mehrholz 的研究表 明，训练装置的使用有助于
8、减轻患者活动时的困难感，提高 患者的自信和独立性。 我国脑卒中早期康复的物理治疗多以神经发育疗法为 188 中华护理杂志2010年2月第45卷第2期Chin J Nurs，February 2010，Vol 45，No2 代表的Bobath、本体感觉神经肌肉促通技术、Brunnstrom、 Rood四大体系为主。近年来有学者开始关注运动再学习疗 法，强调患者的主观参与和认知重要性，以神经生理关于中 枢神经损伤后的功能重组为理论基础，以科学的运动学习方 法对患者进行再教育以恢复其运动功能。运动再学习疗法由 7个部分组成，分别为：上肢功能训练、口面部功能训练、从仰 卧到床边坐起训练、坐位平衡训练、
9、站起与坐下训练、站位平 衡训练、行走训练 。Chan 对香港一家门诊康复中 t,52例 患者进行的配对随机对照实验显示，运动再学习疗法比常规 治疗更有助于强化脑卒中患者功能恢复。李海峰23 比较了运 动再学习疗法和神经发育疗法的效果，结果显示两组治疗前 后的Barthel指数和住院时间有显著性差异，表明运动再学习 疗法能够显著促进患者运动功能和日常生活活动能力恢复， 提高了康复效果。 24作业治疗 作业治疗是脑卒中患者早期康复的一部分，与独立性训 练直接相关，旨在帮助患者达到最佳功能水平和日常生活各 个方面最大限度的独立。Legg 进行的系统综述表明，接受作 业治疗的患者病情恶化的可能性降低，
10、并且在日常生活中进 行独立活动的能力获得了提高。然而，达到最大效果的作业 治疗类型还有待验证。有学者 对脑卒中患者作业治疗的有 效性进行的评估指出，认知、吃饭、个人卫生、穿上衣、在床和 轮椅间相互移动的能力相对较早获得提高；独立地穿裤子、 洗澡、上厕所的能力则恢复得较慢。性别、年龄、损伤程度、脑 卒中类型会影响作业治疗在早期康复中的有效性，对于男 性、59岁以下的人群、轻度偏瘫和出血性脑卒中的效果更好。 25语言疗法 研究表明，对脑卒中后失语症患者进行早期语言疗法是 合理并且可行的。Laska c驯对79例脑卒中后失语症患者进行了 随机对照实验，在对照组进行常规治疗的基础上，干预组接 受每天4
11、5rain、持续15d的语言加强疗法，3周后的结果显示干 预组和对照组之间的ANELT评估得分存在显著性差异。 Bakheit 对70例失语症患者进行了前瞻性随机对照实验，强 化组的语言治疗时间为5h，标准组为2h，结果表明虽然强化 组和标准组之间存在统计学差异，但是强化组并没有治疗性 效果。Sellars c别进行的评估语言疗法对脑卒中后构音困难有 效性的系统综述表明没有良好的证据证明或者驳斥语言疗 法的有效性。目前，语言疗法应该何时进行、持续多长时间、 治疗的强度尚没有达成一致。需要进行更高质量的研究来验 证语言疗法对于脑卒中患者的有效性，以及探讨利于康复的 最优模式。 26音乐治疗 近年
12、来，学者开始关注音乐治疗在脑卒中康复中的应 用。早在20世纪末，国外就开始将音乐治疗用于脑卒中的物 理治疗和语言疗法中。音乐治疗的作用主要表现在提高动作 完成质量、强化认知功能恢复和降低脑卒中后抑郁及相关负 性情绪等方面 。Schauercn对23例脑卒中患者的研究显示， 在15min常规步态训练基础上加上音乐指导反馈，可以显著 提高患者的步态长度、行走速度、旋转路径，减少选择性偏 离。Sarkamo322在对60例急性恢复期脑卒中患者进行的随机对 照实验中发现，每天听l一2h最喜欢的音乐的患者，其文字记 忆和注意力集中能力得到了显著提高，且抑郁和情绪混乱水 平降低。欧洲脑卒中康复中心_33
13、的研究表明，脑卒中患者花 费日常72的时间在非治疗性的活动上，大多数在自己房间 内，即使在进行康复训练的理想时期内也没有任何互动。因 此，护理人员应该运用音乐治疗的方式来促进患者的治疗和 康复，尤其是在一些更为积极的康复方式还无法运用的时 候。在患脑卒中的早期阶段，护理人员应根据患者的不同心 理状态选择适当的音乐或协助患者每天听其最喜欢的音乐 来强化认知功能的恢复及预防负性情绪；另外，护理人员应 该在相应治疗的基础上帮助患者选择适当的音乐类型，如在 进行运动治疗时让患者聆听节奏感较强的音乐，以提高动作 完成质量。 3小结 很多学者对于脑卒中早期康复的重要性和必要性早已 达成共识，并做了大量的研
14、究，其中早期活动是早期康复中 最重要的部分，语言和运动功能的康复是主要内容，音乐治 疗作为辅助手段促进了早期康复。但是一些问题依然存在争 议，比如早期康复开始的最佳时机、具体内容、合理的时间和 强度，哪些干预措施是最有效的，有待更多的实验性研究和 循证医学证据来验证。 参考文献 1 中国疾病预防控制中心据卫生部统计，我国每年新发脑卒中患者约 150“EBOL200510-07http：Ilwwwchinaedc n272817，n2728778826htm1 2石风英康复护理学M北京：人民卫生出版社，2006：8398 3胡永善康复医学M北京：人民卫生出版社，2000：161 4Petruse
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19、立新 王丽娟 王建荣 王梅新 王彩云 王慧聪 车文芳 石贞仙 成守珍 朱海萍 任珍 刘义兰 刘苏君 刘晓云 刘雪琴 刘雁红 江华容许眷娟 许 萍 孙 玫 苏兰若 苏 迅 李文利 李乐之 李庆印 李 红 李 峥 李秀云 李明子 李玲娜 李映兰 李秋洁 李继平 李 萍 李 选(中国台湾省) 李惠玲 李葆华 汪国成(中国香港) 杨 宁(美国) 肖爱军 昊心怡 吴欣娟 吴惠平 宋丽华 宋建华 宋葆云 宋瑰琪 张玉兰 张素秋 张毅芬(英国) 张忠辉 陈欣怡 陈京立 陈湘玉 陈永强(中国香港)罗少霞(中国澳门) 郑一宁 郑显兰 赵生秀赵庆华 姜东兰 姚梅琪秦彦荣 顾仿亚徐 波 高小雁钱培芬 崔燕萍 曹新蛛 曹文媚 屠丽君符林秋 彭南海 韩 杰 程 云 程 艮 程薇路迢迢 敖德秀
