1、 66 第五章 心血管疾病 第一节 高 血 压 原发性高血压 高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。 【 病史采集 】 1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。 2. 病历采集的内容应该包括： （1）血压升高的时间和水平； （2）以往高血压治疗的效果和副作用； （3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素； （4）家族史； （5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史； （6）体重状况、运动
2、量、饮食状况； （7）其它药物服用史。 【 体格检查 】 1初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次； 2发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压； 3行心、肺、腹部检查； 4行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在； 5必要行神经系统和眼底检查。 【 实验室检查 】 包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。 【 诊 断 】 根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下： 1凡舒张压持
3、续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。 2凡舒张压持续在11.3Kpa12.0Kpa(8590mmHg)者,列为高血压可疑。 3老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。 65岁以上：确定高血压SBP21.3Kpa(160mmHg) 或DBP12.0Kpa(90mmHg) 单纯性收缩期高血压: SBP18.621.3Kpa(140160mmHg) DBP12.0Kpa(90mmHg) 【 治疗原则 】 1凡舒张压在90100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。 2凡舒张压在观察4周未测得95mmHg者：药物+非药和治疗。 3降压治疗
4、一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140150/90100mmHg即可。 药物治疗简单的导向： 第五章 心血管疾病 67 1以舒张压增高为主，收缩压不高者-以血管扩张剂为首选； 2血压高，伴有浮肿者-以利尿剂为主； 3舒张压与收缩压均增高者-或a阻滞剂+血管扩张剂； 4血压增高伴有心率增快者-阻滞剂为主； 5难以控制的高血压-采用二种或三种药物联合应用。 【 疗效标准 】 1血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。 2血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。 3血压降到目标水平后，无
5、明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。 （ 田小园 ） 继发性高血压 继发性高血压，又称症状性高血压，是指已有明确病因的高血压。 【 病史采集 】 1高血压家族史。 2高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平。 3高血压类型（持续型或阵发型）。 4夜尿增多及周期性麻痹史。 5多汗、心悸，面色苍白史。 6尿痛、尿急及血尿史。 7贫血及浮肿史。 8高血压对不同类降压药的反应。 9避孕药服用史及性功能发育史。 10月经来潮史。 【 体格检查 】 1立卧位血压测定。 2四肢血压及血管搏动。 3如有条件做24小时动态血压观察。 4体型、面色及四肢末梢温度。 5皮肤多毛及毛细血管情况。 6面部及下
6、肢浮肿的有无。 7第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。 8心率及心脏杂音。 9血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。 10眼底检查。 【 常规化验 】 1血、尿常规。 2血清钾、钠、氯离子浓度。 3血清尿素氮及肌酐含量。 4血糖含量。 5血脂含量。 其他辅助检查包括：常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通X线检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。 68 第五章 心血管疾病 嗜铬细胞瘤 【 诊 断 】 1临床特点： （1）多见于年轻人。 （2）阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，并伴儿茶酚胺释放增多的临床表现，如头痛、出汗、心悸、面色苍白、恶心、震颤、
7、焦虑、腹部不适、视力模糊等。 （3）高血压伴有代谢亢进和糖代谢紊乱的征象。 （4）血压波动很大，发作性高血压和休克可相间出现。 （5）常因精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤压肿瘤等所诱发，可出现高血压危象或休克。 （6）可有家族史。 2有助于确定诊断的特殊检查： （1）血浆儿茶酚胺测定。 （2）尿儿茶酚胺测定。 （3）尿VMA排量测定：一般说，非发作状态下血浆肾上腺素、去甲肾上肾素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、VMA（或MN）含量明显增高足以确定诊断。 （4）药物试验：当激素测定不能确定诊断可考虑行下列试验：组织胺试验、胰升糖素试验、可乐宁抑制试验、酚妥拉明试验及试验性药物治疗。 （5）
8、肿瘤定位：主要靠B超、CT、MRI。另外还可经皮静脉插管测定腔静脉不同水平的儿茶酚胺的浓度及用I131间位碘苄胍（MIBG）显像。 【 治 疗 】 1首选外科手术切除肿瘤。 2内科治疗：可选用-阻滞剂单独或与-受体阻滞剂联合应用。当患者骤发高血压危象时，应积极抢救，立即静脉缓慢注酚妥拉明15mg，同时密切观察血压。高血压下降至160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用-阻滞剂用其他抗心律失常药，有心衰者作相应处理。 恶性嗜铬细胞瘤，除上述药物控制症状外，有骨转移者对放射治疗较敏感，软组织转移用放疗及化疗均无效。有些病人的软组织癌用环磷酰胺、长春新碱及氮烯唑胺联合治疗有效。 【 疗效
9、标准 】 1治愈：切除嗜铬细胞瘤后，病人血压恢复至正常。 2好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准。 3未愈；未达到上述标准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。 原发性醛固酮增多症 【 诊 断 】 1临床特点： （1） 本病多见于青、中年女性。 （2） 有高血压及其临床表现如头重、头痛等。 （3） 低血钾引起的症状：肌肉方面可有肌肉无力、间歇性麻痹和抽搐等；肾脏方面可表现为肾小管浓缩功能障碍，尿量增多（尤其夜尿量增多显著），伴口渴、多饮；心脏方面，心电图有低血钾表现，低血钾伴心肌细胞兴奋性增高，易引起潜在起搏点兴奋而发生早搏或阵发性心动过速，甚至可
10、因室速或室颤造成心源性脑缺氧与猝死。 （4） 糖代谢紊乱。 第五章 心血管疾病 69 （5） 无水肿。 （6） 儿童患者长期存在缺钾等代谢紊乱可导致生命发育迟缓。 2有助于诊断的辅助检查： （1） 电解质及酸碱平衡检查有低血钾、尿钾多，血钠一般正常或略升高，尿PH多呈中性或碱性，血CO2结合力正常高值或高于正常。 （2） 血浆醛固酮水平增高，高醛固酮血症是诊断原醛的直接依据。 （3） 24小时尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。 （4） 血浆肾素活性（PRA）测定示PRA抑制，PRA测定是筛选和鉴别原醛的最主要方法之一。 （5） 血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性之比值40，目前认为PA/P
11、RA比值可作为诊断原醛最具肯定意义指标。 3根据高血压、低血钾、低血浆肾素活性和高醛固酮血症可诊断原醛。 确定部位： （1） 腹部B超、CT、MRI检查。 （2） 同位素131I胆固醇肾上腺显影。 （3） 双侧肾上腺静脉插管取血测定并比较醛固酮含量。 （4） 下述生化检查可对肾上腺皮质腺瘤与增生的鉴别提供一定依据。 1）上午8时卧位血浆醛固酮水平。 2）立位试验。 3）血浆中醛固酮前体物质的测定。 4）盐水试验。 5）AngII试验。 【 治 疗 】 1手术治疗。 2药物治疗：双侧肾上腺增生性病变时通常选用螺旋内酯类药物治疗。单一用药血压降低不明显，可以合并使用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂
12、等降压药物。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者每日服12mg地塞米松可使其血压、血钾恢复正常。 【 疗效标准 】 1治愈：术后血压恢复至正常水平。 2好转：病情明显好转、稳定、血压下降，但未达到正常水平者。 3未愈：未达到上述水准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。 肾实质性高血压 【 诊 断 】 1临床特点： （1） 有急、慢性肾炎病史。 （2） 浮肿，面部浮肿为主。 （3） 高血压，对一般降压药反应差。 （4） 贫血表现。 （5） 尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等。 （6） 血清尿素氮和肌酐含量增高。 70 第五章 心血管疾病 （7） 异常的眼底表现。 2
13、有助于确定诊断的特殊检查： （1） 腹部超声检查。 （2） 静脉肾盂造影。 （3） 腹部CT及MRI检查。 （4） 放射性核素肾功能显像。 （5） 肾穿刺及活检。 【 治 疗 】 1控制水盐摄入。 2降压治疗：降压药选择是选用对肾血流量影响不大的药物。根据病情选用利尿剂、-阻滞剂、a-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、小动脉直接扩张剂。 3透析治疗。 4外科手术治疗。 【 疗效标准 】 1治愈：去除原发病，血压恢复至正常水平。如肾脏肿瘤引起的高血压，切除肿瘤后，血压恢复正常；肾盂积水所致高血压，去除梗阻后，血压恢复正常。 2好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准。 3未愈：未达到上述水
14、准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。 肾血管性高血压 【 诊 断 】 1临床特点： （1） 患者一般较年轻，也可见于55岁以上突然发病的恶性或顽固性高血压患者。 （2） 病史短。 （3） 高血压发展迅速。 （4） 原为缓进型原发型高血压近期却急剧恶化。 （5） 上腹部正中或左右上腹部发生疼痛后，血压突然急剧升高。 （6） 既往有肾及肾周围组织外伤或与手术病史的高血压患者。 （7） 一般无高血压家族史。 （8） 药物疗效不满意。 （9） 血管杂音：约80%的患者于脐上部肋脊角处可闻及高调的收缩期或收缩及舒张双期杂音。约有50%的大动脉炎患者于颈部可闻及血管杂音。
15、 （10） 四肢血压多不对称、差别大，有时呈无脉症。 2有助于诊断的辅助检查： （1） 尿常规、血清K、Na、CL检查。 （2） X线平片。 （3） 静脉肾盂造影。 （4） 放射性同位素肾图。 （5） 肾扫描术。 （6） 肌丙抗增压素试验。 （7） 血浆肾素活性（PRA）测定。 第五章 心血管疾病 71 （8） 分肾功能测定。 （9） 肾动脉造影。 （10） 数字减影血管造影术（DSA）。 根据本病的临床特点及辅助检查，一般可确诊为肾血管性高血压。但必须强调指出，仅动脉造影见肾动脉狭窄，尚不能肯定是高血压的病因，还必须看肾动脉狭窄是否引起肾脏缺血而导致肾素血管紧张素系统活性增高。分侧肾静脉肾素
16、活性测定对肾血管性高血压的诊断及估计预后很有价值。 【 治 疗 】 1外科治疗。 2经皮穿刺肾动脉成形术。 3药物治疗：对不适于手术或肾动脉成形术的患者，可服用降压药物治疗。对治疗肾血管性高血压的降压药物的要求是： （1）有效地降低血压。 （2）不损害肾脏的药物。 【 疗效标准 】 1治愈：手术纠正血管病变后，血压恢复至正常水平。 2好转：病情好转，血压下降，但未能达到正常标准。 3未愈：未达到上述水准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。 柯兴氏综合征 【 诊 断 】 1临床特点： （1） 多见于2040岁，女多于男。起病缓慢。 （2） 特殊体态：典型的柯兴氏综
17、合征患者具有特殊外貌，表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，面色红润带有痤疮，皮肤变薄并有紫纹多毛，易出现瘀血斑，肌肉无力或萎缩，伤口愈合不良。 （3） 80%患者可有高血压。 （4） 性腺功能障碍。 （5） 精神症状：如情绪不稳定，注意力不集中，记忆力减退，失眠等。 （6） 代谢变化：可有糖耐量减低并伴有高胰岛素血症及糖尿病，骨质疏松，尿钙增多或有肾结石。 2有助于确诊的特殊检查： （1） 尿游离皮质醇测定和过夜地塞米松试验。测定24小时尿游离皮质醇含量是最可靠筛选试验方法。 （2） 尿17羟类固醇测定和二天小剂量地塞米松抑制试验。 （3） 血浆ACTH测定及大剂量地塞米松抑制试验有助于柯兴氏综
18、合征病因的鉴别诊断。 3肿瘤定位： （1） 垂体肿瘤的定位：蝶鞍平片及断层、CT扫描、MRI检查及选择性静脉取血测定ACTH有助于垂体肿瘤定位。 （2） 肾上腺瘤定位：腹部B超、CT扫描、MRI检查有助于肾上腺瘤定位。 （3） 异位ACTH分泌肿瘤位置。根据其好发部位，如肺、胰、胸腺、甲状腺等对相应部分72 第五章 心血管疾病 进行影像学检查，必要时进行支气管镜或针吸活检。 【 治 疗 】 在给予肯定治疗前，柯兴综合征的高血压可采用一般性高血压药物治疗，首选利尿剂与醛固酮拮抗剂，也可选用-阻滞剂。柯兴综合征得到有效根治后，高血压通常有一定程度的降低。合理治疗的选择取决于柯兴综合征的病因。 1柯
19、兴病的治疗： （1） 垂体放疗。 （2） 切除垂体腺瘤或部分垂体。 （3） 肾上腺切除。 （4） 药物可选用溴隐亭或赛庚啶。高血压症状性治疗可应用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等。 2肾上腺肿瘤的治疗：手术治疗。 3异源性ACTH综合征：对症治疗包括补钾，保钾利尿剂，ACEI及抑制肾上腺皮质生物合成的药物。 4肾上腺腺癌：尽早手术切除，并加用化疗。 【 疗效标准 】 1治愈：原发病治愈，血压恢复至正常水平。 2好转：病情明显好转，稳定，血压有所下降。 3未愈：未达到上述水准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。 （ 朱 蕾 ） 第二节 冠 心 病 冠心病是指冠状动脉粥
20、样硬化和（或）血管痉挛引起血管狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧坏死的心脏病，临床常表现为心绞痛、严重者心肌梗塞和猝死。 心 绞 痛 【 病史采集 】 1住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。 2病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。 【 体检和实验室检查 】 1入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。 2心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。 【 诊 断 】 1具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。 2凡症状不
21、典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。 【 治 疗 】 凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。 第五章 心血管疾病 73 【 治疗原则 】 1根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。 2戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。 3合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。 4以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和-
22、阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。 5对症处理、中西医结合。 6抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。 7经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。 【 疗效标准 】 1治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。
23、 2好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。 3未愈：未达到上述标准者。 凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。 急性心肌梗死 【 病史采集 】 1病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。 2病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。 【 体格检查和实验室检查】 1入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。 2发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。 【 诊 断 】 1具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。 2
24、凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等检查。 【 治 疗 】 确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察。 1有条件病人应住入ICU病房，并做特护记录，内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床休息57天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。 2氧气吸入。 3止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，
25、严格掌握禁忌证。 4控制好血压。 5处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。 6对合并症的处理：如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。 74 第五章 心血管疾病 7有条件在发病12小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节）。 8抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。 【 疗效标准 】 1治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本恢复正常，各项并发症均治愈。 2好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症
26、好转，心电图ST-T持续有改变。 3未愈：未达到上述水准者。 凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。 （ 方卫华 ） 急性心梗溶栓治疗 急性心梗的溶栓治疗是指对冠心病急性心梗的病人静脉给予溶栓药物，使阻塞冠状动脉再通的治疗方法。溶栓可缩小心梗范围，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出现严重并发症。因此应严格掌握适应证、禁忌证，及时处理溶栓中出现的问题。 【 适应证 】 1有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油不缓解； 2心电图至少两个相邻胸前导联或、avF导联中的两个导联ST 段抬高0.1 mv(1mm)； 3起病后12小时内到达医院； 4年龄70岁；
27、 5无使用溶栓药物禁忌证者； 6有以上适应证，除年龄70无其它禁忌证者，应作为相对适应证，权衡溶栓对病人的利弊后，决定是否溶栓。 【 禁忌证 】 1绝对禁忌证: （1） 近期（1 4日内）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等），做过手术、活体组织检查、心肺复苏术（体外心脏按压、心内注射、气管插管），不能实施对穿刺血管的压迫者，和有外伤史者； （2） 外伤和手术虽超过2周，但很可能再出血者； （3） 控制不满意的高血压（170/110mmHg)； （4） 不能排除主动脉夹层； （5） 有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史（包括一过性脑缺血发作）； （6） 糖尿病出血性视网膜病变或其他出
28、血性眼病； （7） 出血性疾病，或有出血倾向； （8） 感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左房内有血栓； （9） 妊娠； （10） 严重肝肾功能障碍； （11） 颅内占位性病变，进展性疾病（如恶性肿瘤）； （12） 对扩容和升压药无反应的休克。 2相对禁忌证： （1） 血小板计数100null109 /L； 第五章 心血管疾病 75 （2） 手术或外伤2周； （3） 活动性胃肠道溃疡； （4） 患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3秒； （5） 体质过度衰弱； （6） 对SK或APSAC过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用； （7） 非Q波梗塞者。 【 溶栓步骤 】
29、 1在CCU中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。 2记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4 小时，以后在发病的6、12、18、24小时复查。 3每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。 4查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）或激活的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。 5经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。 6 溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶150万单位、或r-tPA50mg100mg溶栓，注意用药方法，及剂量的个体化。 7肝素的应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶
30、溶栓后12小时，测ACT或APTT，如为正常的1.52倍，即开始应用肝素。在r-tPA溶栓即刻就开始应用肝素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体化原则。 8阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改为50mg/日长期服用。 【 疗效判断标准 】 1冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI ）级，判定为再通，溶栓成功。 2临床评价标准。 【 主要指标 】 1自溶栓开始24小时内ST段迅速回降50； 2血清CKnullMB峰值前移，据发病14小时以内。 【 次要指标 】 1自溶栓开始2小时以内胸痛
31、较溶栓前缓解70或完全缓解； 2自溶栓开始24小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时，判定为血管再通，溶栓成功。 【 溶栓并发症的处理 】 1出血：皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。对危及生命的出血需输新鲜全血，并终止溶栓治疗。 2再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者不需特殊处理，对严重缓慢性心律失常应予药物或临时起搏，对持续快速性心律失常应予药物或直流电复律。 3低血压：出现低血压（收缩压80mmHg时，应避免溶
32、栓药物剂量过大，速度过快，并补充血容量，予血管活性药物治疗。 4再闭塞：溶栓再通后，如出现下列临床表现，则相关冠脉再闭塞，可根据病情再次溶栓或紧急 PTCA： （1）再度发生胸痛，持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解； 76 第五章 心血管疾病 （2）ST段再度抬高0.2mV ，持续半小时以上； （3）CK 或CKnullMB再度升高。以上三项中具备两项则考虑血管再闭塞。 （ 陈 方 ） 第三节 瓣 膜 病 由于心脏瓣膜(包括瓣叶,腱索,乳头肌)的炎症、退行化改变等引起的结构毁损,纤维化,粘连, 缺血性坏死或先天发育畸型,使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和(或) 关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜
33、病。 二尖瓣狭窄 【 病史采集 】 1病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。 2风湿热及风湿活动病史。 【 症 状 】 1肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。咳嗽，咯血及声嘶的情况。 2有无心律失常及栓塞的病史。 3体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查。重点包括： 1二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。 2心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。窦性节律时,肺动脉区第二心音亢进,分裂。早博或房颤。心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。 3肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性
34、罗音，肝脏增大，触痛，肝颈回流征阳性，腹水。 【 实验室检查 】 1三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目根据病情选择检查。 2胸部X光片（正位侧位吞钡）根据病情尽快完成。可见左房、右室增大, 肺淤血表现。 3心电图：入院立即完成。可见二尖瓣P波，右室增大，房颤及其它心律失常。 4超声心动图：应根据病情尽快完成。M型超声可见二尖瓣曲线呈“城垛”样改变 ,前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形,瓣口面积减小。有无附壁血栓。 【 诊 断 】 在有风湿热病史的患者，心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进，有左房右室增大的证据则可诊断。超声心动图有确诊的价值。
35、【 鉴别诊断 】 主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄，左房粘液瘤及缩窄性心包炎斑痕压迫二尖瓣环。 【 治 疗 】 1内科治疗： （1） 一般治疗：无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。年轻患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗，同时用长效青霉素120万/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮试。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。 （2） 出现心功能不全时： 第五章 心血管疾病 77 1）限制体力活动，重度心衰卧床休息12周。限盐，12克/日。 2）洋地黄制剂：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄。 二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用。 3）静脉扩张药：视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制
36、剂。 （3） 快速房颤：无论有无心衰均用洋地黄，二周内未用过洋地黄，地高辛0.25mg日，如足量洋地黄仍难以控制心律，可选用其他抗心律失常药物，但须注意洋地黄中毒。以控制心室律在100 次分以下。 （4） 抗凝治疗：下列情况必须抗凝治疗： 1）二尖瓣病变合并房颤； 2）二尖瓣病变窦律，但以前有栓塞史。 3）二尖瓣病变换瓣术后。 华法令 23mg日，检测凝血酶原时间不超过对照25%或用药前1.52倍或力抗栓250mg/日。 2手术治疗: （1）二尖瓣球囊扩张术。 （2）二尖瓣成形术。（闭式分离或直视分离。） （3）二尖瓣瓣膜置换术。 【 疗效标准 】 1治愈：心功能恢复到级，休息时房颤控制心室率
37、在100次分以下。 2好转：心功能明显改善了12级。房颤控制心室律在100次分以下。 3未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 二尖瓣关闭不全 【 病史采集 】 病因包括风湿热及其它结缔组织病，感染性心内膜炎，缺血性心脏病，心衰病史。 【 症 状 】 1肺淤血及低心排症状。呼吸困难的发生时间，诱发因素，严重程度。头晕、乏力，疲劳的发生时间，严重程度。 2体循环淤血的症状。腹胀、纳差的发生时间。 3用药情况，特别是二周内应用洋地黄制剂的情况。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查,重点检查包括: 1心脏检查：心界左下增大，第一心音减弱，肺动脉
38、瓣第二心音亢进伴分裂。心尖部可闻及高调，粗糙响亮的级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，少数病例可伴有收缩期震颤。 2肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音。肝脏增大触痛，肝颈回流征阳性，腹水。 【 实验室检查 】 1三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。 2胸部光片（正位侧位吞钡）应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大。 3心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。 78 第五章 心血管疾病 4超声心动图：应根据病情尽快完成。可见左房左室增大，瓣膜关闭不全及左房收缩期返流。 【 诊 断 】 心尖部有粗糙响亮
39、的三级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，可伴有震颤。左房左室增大的证据可初步诊断，心脏超声心动图有确诊的价值。 【 鉴别诊断 】 1功能性收缩期杂音； 2二尖瓣脱垂； 3乳头肌功能失调（包括腱索断裂）。 【 治 疗 】 1内科治疗： （1）一般治疗：无心脏扩大及心功能不全主要预防风湿热反复发作及细菌性心内膜炎。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。每6个月至一年复查心脏超声一次。 （2）出现心功能不全时：按心功能不全常规治疗。 1）限制体力活动，重度心衰卧床休息12周。限盐，12克/日。 2）强心：根据病情选用洋地黄口服或静脉制剂。 3）利尿剂：视病情轻重选口服或静脉利尿剂，注意纠正电介质失调。 4）
40、血管扩张剂：可选用硝酸酯类及ACEI类药物。 （3）房颤：治疗同二尖瓣狭窄。 （4）抗凝：治疗同二尖瓣狭窄。 2外科治疗： 手术治疗： （1）二尖瓣成形术。 （2）二尖瓣瓣膜置换术。 【 疗效标准 】 1治愈：心功能恢复到级，休息时房颤控制心室率在80次分以下。 2好转：心功能明显改善了12级。房颤控制心室率在100次分以下。 3未愈：未达到上述标准。 【 出院标准】 凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 主动脉瓣狭窄 【 病史采集】 病因主要包括风湿热、先天性二叶瓣及动脉粥样硬化病。注意起病年龄，症状的发生及发展速度，治疗经过和反应。 特别是应用洋地黄制剂及利尿剂情况。 【 症
41、状 】 1脑供血不足表现：头昏、晕厥、黑朦。 2心肌供血不足的表现：劳累性心绞痛。 3左心功能不全的表现。乏力，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查,重点检查包括: 1心脏检查：心尖呈抬举性波动, 心界向左下扩大。主动脉瓣听诊区可闻及粗糙，高调递增递减形收缩期杂音，向颈部传导伴有收缩期震颤。主动脉区第二心音减弱。 2合并左心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音。 第五章 心血管疾病 79 【 实验室检查 】 1三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。 2胸部X光片（正位侧
42、位吞钡）应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大，主动脉钙化，升主动脉先狭窄后扩张。 3心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。可见不同程度的房室传导阻滞。 4心脏超声心动图：应根据病情尽快检查。可见主动脉瓣开放幅度变小，瓣膜钙化，左室增大以及二叶瓣、单叶瓣、四叶瓣等先天畸形。 5必要时可行左心导管检查。 【 诊 断】 凡有典型的主动脉瓣区粗糙响亮收缩期杂音,向颈部传导伴有收缩期震颤,第二心音减弱,有左室增大证据可初步诊断,超声心动图可明确诊断。 【 鉴别诊断 】 主要鉴别诊断包括肥厚梗阻性心肌病，主动脉瓣上、瓣下狭窄及室间隔缺损。 【 治 疗 】 1内科治疗： （1）代偿期治疗：主
43、要合理限制体力劳动，预防细菌性心内膜炎及风湿热的复发。每半年至一年复查一次，了解瓣口面积，跨瓣压差及心功能的变化。 （2）失代偿期治疗： 1）一旦出现症状，应及时治疗并向家属交代病情的严重性。 2）心绞痛治疗：硝酸酯类以口服为主，注意检测血压变化。 3）可选用硫氮卓酮。重度主动脉瓣狭窄禁用-受体阻滞剂。 4）左心衰治疗:当有明显的左室扩大及左心衰时,可小量应用洋地黄制剂。利尿剂及血管扩张剂因易引起体位性低血压要小剂量慎用。 2外科治疗：重度狭窄，一旦出现症状，应尽早行手术治疗。 （1）瓣膜成形术。 （2）瓣膜置换术。 【 疗效标准】 1治愈：心功能恢复到级，无心绞痛。 2好转：心功能明显改善了
44、12级。心绞痛发作明显减少。 3未愈：未达到上述标准。 【 出院标准】 凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 主动脉瓣关闭不全 【 病史采集】 病因包括风湿热、梅毒、长期高血压伴主动脉扩张、主动脉夹层动脉瘤及先天性，马凡氏综合征等。仔细询问起病年龄、症状的发生、发展、严重程度、缓解方式、治疗及反应。 【 症 状 】 1慢性左心功能不全的表现：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 2慢性右心功能不全的表现：纳差、浮肿等。 3心绞痛。 【 体格检查 】 80 第五章 心血管疾病 入院要求全面体格检查,重点检查包括: 1心脏检查：心尖呈抬举性波动, 心界向左下扩大。主动脉瓣听诊区可
45、闻及高调叹气样递减形舒张期杂音，向心尖部传导。部分病人可听到心尖部隆隆样收缩期杂音系二尖瓣相对关闭不全所致。主动脉区第二音减弱或消失。 2周围血管征，脉压差增大，毛细血管搏动，水冲脉，枪击音，点头运动等。 3合并心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音。肝大，腹水，肝颈静脉回流征阳性等。 【 实验室检查 】 1三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸，梅毒血清学反应等根据病情选择检查。 2胸部X光片（正位左侧吞钡）：应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大，主动脉弓突出、梅毒、马凡氏综合征可见主动脉扩张。 3心电图：入院立即完成。可见左室肥
46、厚并劳损，电轴左偏。 4心脏超声心动图：应根据病情尽快完成。可见主动脉瓣不能闭合，或二叶瓣，四叶瓣等先天畸形。瓣叶增厚，主动脉根部扩张，及主动脉瓣区舒张期返流。 5必要时可行左心导管检查。 【 诊 断 】 有典型的主动脉瓣区高调叹气样递减形舒张期杂音，向心尖部传导。第二心音减弱,有左室增大及周围血管征可初步诊断,超声心动图可明确诊断。 主漏诊断后需明确病因，仔细作进一步检查。 【 鉴别诊断 】 主要与肺动脉瓣舒张期杂音及其它可增大脉压差的疾病鉴别。 【 治 疗 】 1内科治疗： （1）代偿期治疗：主要合理限制体力劳动，预防细菌性心内膜炎及风湿热的复发。每半年至一年复查一次，了解返流情况及心功能
47、的变化。对合并舒张压增高要降压治疗，避免-受体阻滞剂。 （2）失代偿期治疗： 1）一旦出现症状，应积极及时治疗。 2）心绞痛治疗：可用硝酸酯制剂及钙拮抗剂类硫氮卓酮。重度主动脉瓣关闭不全禁用-受体阻滞剂。 3）左心衰治疗:一旦出现轻微症状，可用ACEI类药物降低心脏负荷。当有明显左心衰时,可按常规左心衰处理。血管扩张药物对主漏合并左心衰益处尤大。 2外科治疗：主动脉瓣关闭不全一旦出现症状，应尽早行手术治疗。方法主要是瓣膜置换术。 【 疗效标准】 1治愈：心功能恢复到级，无心绞痛。 2好转：心功能明显改善了12级。心绞痛发作明显减少。 3未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 （ 石 丹 ） 第五章 心血管疾病 81 第
