1、null nullT : 200011 Z = D S v D g 8 D g 8 S , Em ai:l zh zhy om sch ina. org. cn, : 021null63138341null5335g 8 5 % h : V aC | 张志愿null null 脉管性疾病 ( vascu lar anom alies)包括血管瘤和脉管畸形( vascu lar m alform ations)两大类病损,系来源于血管或淋巴管的肿瘤或畸形b临床上大多数患者为脉管畸形, 真性血管瘤比例较小b20世纪 80年代以前,国内外学者对于脉管性疾病的研究未予足够重视,其分类和命名一直比较混乱
2、b究其原因,有以下几个主要方面: 本病属于跨学科a跨专业疾病,患者往往就诊于不同科室, 如口腔颌面外科a皮肤科a耳鼻咽喉科a眼科a头颈外科a整形外科a激光治疗科a核医学科等,患者相对分散, 各学科之间缺乏交流a沟通与协作,学术观点不统一, 未集中各学科优势,形成专门研究力量; !对脉管性疾病的病因及发病机制认识不足,肿瘤与发育畸形混淆; 医师对脉管病变的自然病程了解不够深入b认识上的混乱导致治疗方法不统一, 各种方法的疗效比较缺乏可信性,学术界难以进行交流, 基础研究也停滞不前b例如对真性血管瘤采取手术a放射性核素a冷冻a激光等手段治疗, 应属#毁容性治疗, 给患儿造成极大的身心创伤和痛苦,甚
3、至无法挽回的严重后果b对动静脉畸形采用单纯结扎颈外动脉的方法治疗,不仅达不到任何治疗效果, 反而因微瘘开放,使后续治疗相当困难b凡此种种, 都给我们以警醒和启示:必须与时俱进,更新观念, 用科学的理论规范医疗行为,不断提高对口腔颌面部脉管性疾病的诊断a治疗和研究水平b一a采用科学分类的必要性随着国务院%医疗事故处理条例 !实用性,该分类将临床表现和病变的自然病程结合起来,便于临床应用;目的性,该分类对治疗的指导性及可操作性更强,一旦分类a诊断确立, 即可采取相应的治疗措施, 并可预测转归和预后b从细胞生物学分类的观点来看,成人的脉管病损基本上属于脉管畸形b婴幼儿期的动静脉畸形a微静脉畸形a淋巴
4、管畸形均属脉管畸形b高出皮肤的所谓#草莓状血管瘤自发性消退的可能性较大,一般属于血管瘤b婴幼儿期特别是一出生即发现的静脉畸形,其所属类型如何判断,尚需进一步研究b为了便于理解, 请参照脉管性疾病的新旧分类对照 5b必须指出, 在新分类中,将过去所称的#毛细血管畸形(葡萄酒色斑) 命名为微静脉畸形, 其组织学证据是由扩张的毛细血管后微静脉组成, 因此称#微静脉畸形更为合适b三a血管瘤和血管畸形的鉴别诊断null177null g 8 D 2005 M 5 40 3 null C h in J S tom ato,l M ay 2005, Vol 40, No. 3V 1null 5 ? 5 k
5、Y 4 “ 5 ?9 h | 5 = % v % s , 3H null q ,= / % s , | 3H null , 8 F = % 9 , q g v % (m ast cell)v ( 18. 2 54. 3 ) / j 7 /( HPH ) ( 0 2. 6 ) / j 7 / ( HPH )8 ! F ! 3 ,V 5 F ! v 4 3 , 5 8“ 5 V C 8 , 1 /3 3 H , 3 1 K , 1 M = 3 , v| , 90% V 1 h , # h n b 3 ( o = 1(3 3 H , M - 9 v 7 3 , 1 h | , V y null a7
6、 a a M a 5 f 7 v , 35% S # b 3 ( o = 1(1 / K b# ,F 8 “ 5 ? ,c 5 W s ,Y , null s 5 7 , W s , 8 “ 5 n , V m r T M “ , ? 4 M “ ,v a ? nnull null 血管瘤与血管畸形的鉴别诊断见表 1b迄今为止,两者的鉴别诊断主要还是依据临床表现和定期追踪随访b其中血管瘤的增殖期 (即快速生长)是一个非常重要的鉴别指征b研究发现,婴幼儿血管瘤的内皮细胞高表达葡萄糖转运蛋白null1, 而血管畸形组织中则不表达该蛋白, 可以此作为鉴别诊断的依据b四a血管瘤和血管畸形的治疗方法选择
7、1. 血管瘤治疗方法的选择:小儿血管瘤的主要损害不是来自病变本身, 而往往来自过于积极的治疗b过去采用手术a冷冻a激光a放射a硬化剂等治疗的病例,经远期随访证实, 效果均不理想b积极治疗的并发症可达 50%, 并有 30%的复发率b因此, 应该强调,治疗的目的不仅是为消除病变,还必须保持健康的正常组织和外观b对血管瘤病例应仔细测量肿瘤体积a拍照, 详细记录,进行数年的定期随访观察,即使出现溃疡a出血和感染等并发症, 也只需给予局部加压a清洁和抗感染等简单处理b最主要的是应向家长详细解释, 消除顾虑, 经常给予指导,建立密切联系,可获得满意的结果b惟有在以下情况时接受激素a加压包扎a激光a手术等
8、治疗: 累及口a咽a颈a生殖器等重要器官, 并有生命危险; !血管瘤伴血小板减少综合征; 广泛血管瘤病或内脏血管瘤伴有心功能衰竭; )血管瘤活动性出血; 经5年随访无消退迹象b任何治疗后的外观都不能像自行消退那样令人满意b( 1)血管瘤增殖期: 当出现上述 5种情况中的任何一种时,可给予激素治疗b激素治疗的有效率为 30% 90%b一项系统评价研究表明:按 2null9 mgnullkgnull1 null dnull1服药, 平均用药 1null8个月,总有效率 84% 95% 可信区间 ( C I): 78% 89% , 反跳率 36%( 95% C I: 29% 44% ) 7 b有效率
9、与 3种因素有关,即治疗剂量a治疗周期和开始治疗的年龄b激素仅对增殖期的血管瘤有效, 而对停止增生的病变无作用b迅速增长的血管瘤经过皮质激素治疗后, 肿瘤组织可停止生长,体积明显缩小,恢复原状甚至完全消失b因此,激素治疗宜在 1岁内a最好在 6 8个月时进行b如激素治疗无效,可试用 nullnull2a干扰素或平阳霉素,抑制间充质细胞增殖 6b对于四肢a躯干a乳腺等部位的婴幼儿血管瘤,也可采用压迫疗法b( 2)血管瘤消退期: 此期的治疗目的是改善外形,治疗时应注意处理以下问题: 皮肤萎缩a毛细血管扩张及纤维脂肪组织过度沉积b激光光凝术仅对毛细血管扩张有效b由于病变内存在各种管径的血管,因而两种
10、黄色激光均有价值b激光使用的顺序无关紧要b过多的纤维脂肪组织可考虑手术切除,萎缩皮肤可予手术整复b手术可在入学前或更晚期进行b2.脉管畸形治疗方法的选择:( 1)微静脉畸形: 过去采用多种治疗, 包括冷冻a人工纹身a外科切除并修复a药物注射a硬化剂a电凝固a皮肤磨削a敷贴中药a激光非选择性光热作用等,但效果均不理想b面部微静脉畸形可试用氩null178null g 8 D 2005 M 5 40 3 null Ch in J Stom ato,l M ay 2005, Vol 40, N o. 3离子(A r)或氪离子 ( K r)激光光动力治疗, 疗效较好b周国瑜和张志愿 8在 488 nm
11、波长氩激光与混合氩激光光动力比较研究的基础上, 提出#光敏剂与激励激光匹配理论,选择与光敏剂 PsDnull007吸收峰对应的 413 nm波长的氪激光,旨在提高光动力效应,降低激光照射的功率密度, 以减少由热效应造成的皮肤损伤b应用氪激光开展光动力治疗微静脉畸形 70余例, 均获得显著疗效, 无一例发生渗出a结痂a色素改变a瘢痕形成等并发症, 仅 4例由于避光不全造成暂时性色素沉着, 停药后逐步消退b作者认为, 氪激光光动力治疗是值得推荐的治疗方法之一,但氪激光治疗仪设备昂贵, 较严重的病例需要经过多次治疗,治疗费用较高,因此推广应用受到一定限制b( 2)静脉畸形:静脉畸形的治疗方法多种多样
12、,应根据部位a大小和回流速度选择b口腔黏膜及浅表部位的畸形可选用 Nd: YAG激光a平阳霉素病变内注射等疗法;深部a局限a低回流型畸形,硬化剂治疗(平阳霉素注射)可获得良好疗效; 深部a高回流型畸形,推荐选用无水乙醇及其他硬化剂治疗,翻瓣激光a手术等综合治疗b对于大范围静脉畸形,目前尚缺乏有效治疗手段, 只能采用分阶段治疗和综合治疗, 可选用的方法很多, 例如手术+硬化剂注射a手术+微波热凝a病变内结扎+硬化剂治疗a激光+手术治疗等b单纯手术治疗,目前尚不能解决根治a复发和美观等问题b硬化剂治疗:硬化剂注射治疗可作为单一的治疗方法,亦可与手术a激光等联合应用b对于广泛性病变, 硬化剂注射的次
13、数多, 治疗后复发的机会较大,其结果是控制病变b常用硬化剂为 5%鱼肝油酸钠a平阳霉素等 9b为了发挥药物的不同作用或协同作用,减轻不良反应, 提高疗效, 临床上常联合或交替应用平阳霉素与鱼肝油酸钠b赵怡芳 10 对单一用药与联合用药治疗口腔颌面部静脉畸形的疗效比较证实, 联合用药的疗效显著优于单一用药b笔者认为,类似文献资料尚少, 有必要作较大样本的前瞻性随机对照研究确证这一观点b其次, 硬化剂治疗的效果与病变大小a血液流速a硬化剂剂量a浓度及在病变内的滞留时间密切相关b为了增加药物的滞留时间,可增用碘化油乳剂b激光治疗及手术翻瓣结合激光治疗: Nd: YAG激光治疗表浅静脉畸形的疗效显著已
14、成共识,但对于深部病变,尤其是腮腺a咬肌区的静脉畸形如采用Nd: YAG激光直接照射, 激光会被皮肤吸收而穿透力不足;如增加功率,会严重损伤覆于病变表面的皮肤,产生大量瘢痕b竺涵光等 11 1996年首先报道了手术翻瓣结合 Nd: YAG激光治疗静脉畸形, 获得了良好的效果; 且 Nd: YAG激光治疗设备价廉, 临床操作相对方便,笔者认为值得推广应用b手术治疗:局限型的静脉畸形可手术切除b范围广泛时,可在注射硬化剂后部分切除以矫正外形b术前宜作造影或MR I(MRA )检查,以充分了解病变范围及其侧支循环, 供手术设计参考b要充分估计失血量并采取相应措施,避免出现不可挽回的损失b多个或面积较
15、大切除后的组织缺损,可用植皮或皮瓣修复b大面积静脉畸形的处理: 大面积静脉畸形因其范围广,累及多层组织(皮肤a黏膜a肌 )和重要组织结构(大血管a神经), 是目前临床上的治疗难题b除选用多种治疗方法联合应用外,秦中平等 12提出根据静脉回流速度, 对高回流型静脉畸形选择#无水乙醇缓慢注入回流静脉栓塞治疗, 治愈率为90null9% ,总有效率为 100%b但需要指出的是: 该方法操作风险较大,应由经验丰富的专业医师施行b( 3)动静脉畸形:动静脉畸形即过去所称的#蔓状血管瘤或#动静脉瘘,是一种高流速血管畸形,其形成与出生前发育a血流动力学作用和其他刺激因素有关b动静脉畸形可与其他脉管畸形同时并
16、存,治疗前必须完善各种检查, 包括: 超声检查aMRA 和数字减影血管造影 ( digital subtractionangiography, DSA )检查b动静脉畸形的根治相当困难b结扎供养动脉将会降低血管畸形区域的血流阻力,其结果是使周围微瘘中的血液返流至大瘘中, 反而增加畸形体积,加重病变b结扎同侧颈外动脉, 由于结扎侧动脉压力突然下降,血流动力学促使其与对侧颈外动脉,甚至颈内动脉a椎动脉之间吻合支扩张开放,形成广泛的侧支循环,继而增加病变区域的血供 13 , 因而应予以坚决反对b近年来,选择性动脉栓塞术的应用,使动静脉畸形的治疗成为可能b 相对局限软组织病灶:可采用手术切除或术前行明
17、胶海绵辅助栓塞后手术切除b!颌骨病灶: 范新东等 14采用双重介入的永久性栓塞治疗获得良好疗效b弥漫性软组织病灶可采用辅助性栓塞后手术切除,对病变已涉及重要组织器官而无法手术者,可采用硅橡胶球anullnull氰丙null179null g 8 D 2005 M 5 40 3 null C h in J S tom ato,l M ay 2005, Vol 40, No. 3烯酸异丁酯等永久性栓塞剂栓塞治疗或双重栓塞疗法行永久性栓塞b DSA 下导管动脉栓塞术( transcather artorial embolization, TCAE )经股动脉穿刺超选择栓塞治疗颌骨动静脉畸形: 颌骨动
18、静脉畸形的治疗关键是永久消灭颌骨内的#静脉池, 即将适当的永久性栓塞材料充满颌骨内#静脉池的中央并使其骨化b对拔牙引起的急性出血病例,透视下紧急行牙槽窝穿刺螺圈栓塞止血; 对非急性出血或可控急性出血的上颌骨动静脉畸形病例, 首先采用供应动脉的血管内聚乙烯醇 ( polyvinyl aleoho,lPVA)栓塞,然后行病变区牙槽骨直接穿刺, 螺圈栓塞;对非急性出血或可控急性出血的下颌骨动静脉畸形病例,供应动脉的血管内 PVA栓塞后,切开局部黏膜a暴露病变区牙槽骨b( 4)淋巴管畸形:淋巴管畸形即过去所称的#淋巴管瘤, 由淋巴管扩张形成b大多数病变在出生后 1 2年被发现,好发于头颈部b颈部巨大的
19、淋巴管畸形亦称囊性水瘤 ( cystic hydrom a)b舌a耳a颊黏膜也是好发区域,可形成巨舌症或巨耳症b累及黏膜的病变,可发现许多小圆形疱状突起b其生长速度一般较慢,感染a自发性或创伤性内出血可促进病变生长b根据其结构分为大囊型 ( m acrocystic)和微囊型 ( m icrocystic) 两类b治疗方法: 注射疗法 过去认为局部注射硬化剂治疗淋巴管畸形无明显效果,近年来此法得到认可和提倡b应用抗肿瘤药物博来霉素或平阳霉素做局部注射治疗淋巴管瘤取得较满意的疗效, 完全消退和显著缩小者可达70%b博来霉素有一定的不良反应, 最严重的是肺纤维化,但在儿童少见b淋巴管畸形采用链球菌
20、菌体提取物 0Knull432治疗, 也有较好效果b0Knull432治疗后 43% 55%的病变可完全治愈b有的病变仅需 1次治疗,大多数需 2次以上的治疗b大囊型病变的疗效优于弥漫性微囊型病变b由于注射疗法比较简单方便, 对组织破坏少, 可使患儿免受手术痛苦,并避免手术后可能出现的严重并发症b故此法可作为淋巴管畸形,尤其是大囊型病变的首选疗法,无效者施行手术,或先经注射疗法使病变缩小,以利手术的成功b手术治疗:由于淋巴管畸形并非真性肿瘤,而是先天性发育畸形,与正常组织无明确分界,故近年来主张, 对各种类型的淋巴管畸形, 应在保守治疗无效,或颈部a口底病变已严重影响呼吸a进食时,才考虑手术治
21、疗b由于大部分病变属弥漫性, 侵入范围巨大且深在,使手术治疗有一定的局限性b例如巨舌a巨唇症等, 一般只能作局部切除以改善局部外形和功能b四a展望学者们就血管瘤的分型已经在细胞及分子水平上进行过许多深入研究, 目前研究较多的是血管内皮细胞生长因子 ( vascular endothelial grow th factor,VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子 ( basic fibroblastgrow th factor, bFGF)bVEGF又称为血管渗透性因子, 是一种相对分子质量为 ( 40 45) + 103的分泌性糖蛋白bChang等 15用免疫组化和原位杂交方法分别检测了增生期血管
22、瘤标本和消退期血管瘤标本中的 VEGF及VEGF mRNA, 发现增殖期血管瘤的 VEGF 及VEGFmRNA的表达均高于消退期血管瘤, VEGF及VEGF mRNA与血管瘤的血管增生有密切关系bbFGF是一种较为公认的自分泌血管形成因子,有研究在比较增殖期血管瘤a血管畸形患者以及健康婴幼儿尿中的 bFGF时发现, 增殖期血管瘤患者尿中 bFGF水平增高, 而血管畸形患者及健康婴幼儿尿中 bFGF正常b检测尿 bFGF对于鉴别血管瘤和血管畸形以及治疗过程中的追踪观察都有十分重要的意义 15 b学者们正在建立血管瘤动物模型,特别是大动物模型bB autch等 16以分子生物学方法分析患病小鼠的基
23、因结构,证实小鼠多瘤病毒 M iddle T抗原基因整合到正常小鼠基因序列中,是小鼠患血管瘤的根本原因b我们正在根据这一理论, 将 M iddle T基因转导至小鼠受精卵, 建立可以传代的转基因小鼠动物模型b一旦有了可重复的血管瘤动物模型(特别是大动物模型),就可以反复进行临床治疗试验,从而有望筛选出理想的治疗方法b然而,确切a客观的脉管性疾病分型手段如何用到临床上尚有许多工作要做, 对于目前诸多治疗方法的机制尚待更加深入的基础研究b巨大静脉畸形a淋巴管畸形的治疗尚需依赖手术切除, 疗效欠佳,且手术风险较大b从循证医学角度来讲,对各种治疗方法疗效的评价,尚缺少设计严密a大样本的前瞻性研究资料以
24、及科学统一的评价标准b一些巨大病灶或混合病变的处理仍然十分棘手 17b因此血管瘤a脉管畸形的诊治研究,仍然需要继续不断地攻关,以期获得更加理想的效果b null Z = D S v D g 8 D Enull180null g 8 D 2005 M 5 40 3 null Ch in J Stom ato,l M ay 2005, Vol 40, N o. 3 a . . D = I D1 M u lliken JB, G low ack i J. H em angiomas and vascu lar m alform ation sin in fants and ch ildren: a
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