1、综合护理干预在 DCD 肾移植术后 DGF 中的应用 金宗兰 丁萍 陈萍萍 廖贵益 杨巧兰 王平 安徽医科大学第一附属医院 安徽医科大学研究生学院 摘 要： 目的:探讨综合护理干预在公民逝世器官捐献 (DCD) 肾移植患者术后发生肾功能延迟恢复 (DGF) 中的应用效果。方法:对行 DCD 肾移植术后并发 DGF 的 16 例患者实施多学科合作、调节免疫抑制剂、治疗性沟通、人文关怀及心理疏导等护理措施。结果:16 例 DGF 患者中, 14 例肾功能恢复正常范围, 随访 330 个月, 后期无并发症发生;1 例移植肾失能切除移植肾, 恢复血液透析治疗;1 例血肌酐降至 120150mmol/L
2、、尿量 1000 ml/d 出院。结论:DCD 肾移植术后 DGF 应及早识别, 多学科合作综合干预, 保证患者安全渡过 DGF 期。关键词： 公民逝世器官捐献; 肾移植; 肾功能延迟恢复; 综合干预; 收稿日期：2017-10-19基金：国家临床重点专科建设项目 (编号:卫办医政函2012649 号) Received： 2017-10-19肾移植术已被公认为是挽救终末期肾病 (ESRD) 患者生命的最佳办法, 而供肾源短缺已成为当前我国肾脏移植事业发展的障碍1-2。公民逝世器官捐献 (DCD) 是解决我国供肾来源短缺的根本途径3。与尸体供肾移植及亲属活体供肾移植相比, DCD 供肾移植供者
3、常有反复入住重症监护病房 (ICU) 、多次心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸及可疑感染等病史, 且 DCD 供肾热缺血时间长, 供肾质量较差, 术后 DGF 的发生率相对较高, 导致移植肾存活率下降4。2015 年 1 月2017 年 6 月, 我科行 DCD 肾移植术 51 例, 术后并发肾功能延迟恢复 (DGF) 16 例, 经多学科合作综合护理干预, 取得满意效果。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料2015 年 1 月2017 年 6 月, 我科行 DCD 肾移植术 51 例, 男 39 例、女 12 例, 年龄 (38.369.47) 岁。其中 4 例为接受二次 DCD 肾移
4、植术, 3 例为外院行首次肾移植, 于我科行二次肾移植术;1 例为我科 DCD 肾移植术, 2 年后再次于我科行二次 DCD 肾移植术。51 例患者术后并发 DGF 16 例, 其中男 12 例, 女 4 例。术后免疫抑制方案为吗替麦考酚酯+骁悉+醋酸泼尼松。1.2 干预方法根据移植肾彩超及移植肾穿刺活检等检查明确病因后识别出不同的 DGF 患者, 采取综合护理干预。 (1) 多学科合作:血液透析科进行床边血液透析治疗, 防止转运过程中发生院内交叉感染而加重病情;呼吸科、ICU、感染科、消化内科、眼科等协助治疗肺部感染、腹泻、眼部感染等并发症。 (2) 监测肾功能及血药浓度, 根据检测结果及时
5、调整免疫抑制剂用药及剂量。 (3) 治疗性沟通:根据病情变化及治疗需要, DGF 期患者药物更换较多, 及时与患者沟通, 使患者产生良好的依从性, 合理控制血压与应用利尿药, 保证移植肾血流灌注量的同时, 保障患者安全。 (4) 人文关怀及心理干预:运用叙事医学让患者诉说对 DGF 的心理感受, 帮助患者通过对“疾苦”的叙述来正确的认识 DGF, 从患者的叙事中发现隐藏信息, 然后提供尊重、共情和心理干预。让发生 DGF 移植肾功能恢复的和未恢复的患者之间进行同伴教育, 同时鼓励家属给予患者情感支持, 增强患者治疗的信心。 (5) 根据不同病因导致的 DGF, 采取个体化的治疗方案, 严密监测
6、并及时调整用药方案。2 结果16 例 DGF 患者, 7 例并发肺部感染, 4 例并发腹泻, 2 例并发眼部感染。予调节免疫抑制剂, 根据细菌培养结果联合使用抗感染、抗真菌治疗后并发症控制, 14 例肾功能恢复正常范围, 疗程 624 d, 有效率为 87.5%, 患者均顺利出院, 随访 330 个月, 后期无并发症发生。2 例为急性排斥反应后发生 DGF, 予调节免疫抑制剂联合激素冲击治疗后, 其中 1 例移植肾失能切除移植肾, 患者躯体及心理状态恢复良好, 继续行血液透析治疗;1 例血肌酐降至120150mmol/L、尿量 1000 ml/d 出院, 随访 3 个月尿量逐渐增多至12001
7、500 ml/d, 血肌酐降至 85105mmol/L。另外, 本组 51 例 DCD 肾移植患者中 4 例行二次 DCD 肾移植术患者未发生 DGF。发生 DGF 与无 DGF 的供/受体情况见表 1、表 2。表 1 DCD 肾移植患者情况 下载原表 3 讨论DGF 是肾移植术后早期常见的并发症之一, 也是降低移植肾存活率的主要原因, 以术后少尿、无尿为临床特征, 第 1 周内需要透析维持5。国内外研究显示, 肾移植术后 DGF 发生率为 25%50%6-7, DGF 是影响肾移植近期和远期效果的重要因素, 会增加移植肾发生急性排斥反应的概率与肾功能严重损害的风险。本组 51 例患者中, 术
8、后 DGF 发生率为 31.37%, 仅 1 例术后因并发其他疾病而切除移植肾, 1 例长期随访过程中, 肾功能逐步恢复。DGF 是移植肾术后发生的急性肾功能丧失, 不仅使移植肾术后治疗复杂化, 增加患者住院时间及费用, 而且增加感染、排斥反应的发生率, 降低移植肾存活率, 早期发现有助于及时治疗8。准确评估供肾质量, 有效维护供肾功能, 对于提高供者器官的有效利用率、降低 DGF 发生的风险、有效降低围术期医疗成本以及提高移植肾长期存活率至关重要9。表 2 DCD 肾移植供者情况 下载原表 DCD 要求供体无心肺功能并宣布死亡之后才能开始进行器官获取过程, 供者器官经历了较长的热缺血时间10
9、。另外, 已有研究证实, 供者年龄、心血管疾病、糖尿病、病程中和心跳停止前的缺血缺氧过程、治疗药物副作用、热缺血、冷缺血时间等多种因素都直接影响供肾质量, 而供肾质量又直接决定了受体术后人/肾的存活率11。研究表明, 患者年龄、伴发疾病、手术因素等均会增加移植术后发生 DGF 的风险, 对 DCD 肾移植术后患者可能发生 DGF 的风险, 要进行预见性的监测、预警、识别, 做到早期诊断, 早期从医疗、生物、心理、社会等多方面、多学科合作综合干预, 保证患者安全12。DCD 肾移植由于手术的特殊性, 没有充分的时间准备, 患者一般是当日入院, 当日手术, 时间紧迫, 使患者对医院环境及手术感到十
10、分陌生, 术后心理问题接踵而来, 患者心理的恐惧及焦虑将会直接影响其术后的恢复。患者经历了漫长而痛苦的等待肾源及透析过程, 长期疾病的折磨又使其心、肺等重要脏器功能均受到损害, 因此, 到接受移植时患者身心健康已遭到重创13。ESRD 患者往往把肾移植看作生命的第二次开始, 对术后恢复的期望值极高, 但又缺乏肾移植及术后康复相关知识, 术后发生 DGF 容易使患者过度紧张而产生消极心理而影响预后14。因此, 关注 DGF 患者的心理问题, 通过叙事医学方法的人文关怀, 帮助患者正确认识疾病, 提高应对能力。叙事医学是一种“生理-心理-社会”理念为一体的人性化的医学护理模式, 强调人文关怀和调动
11、参与者主观能动性, 不仅是简单的技巧, 更是一种人文情怀15。本组患者中, 4 例行二次 DCD 肾移植术患者, 术后均恢复良好, 让移植失败的患者重构生命的意义, 给患者信心和力量, 在希望中等待, 是医护人员的责任所在。在我国, 公民逝世器官捐献受到立法、文化思想背景、伦理、道德等多方面的影响, 呈现不均衡发展16。近年来低温机械灌注技术的发展适用于公民逝世后器官捐献供肾的体外灌注和保存, 大大推进了器官移植特别是肾移植术的发展17。因此, 随着肾移植术的不断发展进步, 肾移植患者术后疗效及康复是医学关注的重中之重。目前, 我院已形成肾移植患者多学科合作团队, 规范了肾移植的诊疗、护理流程
12、, 取得良好的成效18。患者出院前医护合作共同对患者及家属进行健康教育, 指导家属改善家庭环境设施。详细向患者介绍免疫抑制剂的服用方法及剂量、定期血药浓度监测, 门诊随访。DGF 没有完全恢复的患者延伸出院跟踪指导。为肾功能恢复患者建立健康档案, 建立微信群, 专人负责及时推送相关健康知识, 并进行答疑解惑, 为他们搭建交流沟通平台, 共同叙述肾移植之后改变了的生活故事, 分享经验, 相互促进。与社区联动, 定期举行肾友会, 为患者提供延伸性的医疗护理服务, 提高患者术后生活质量, 提高人/肾成活率。参考文献1Umberto Maggiore, Rainer Oberbauer, Julio
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