1、肝脏影像报告及数据系统 2017 版 (LI-RADS v2017) 解读 王可 孙少帅 郭小超 王鹤 王霄英 北京大学第一医院医学影像科 摘 要： 肝脏影像报告及数据系统 (LI-RADS) 是针对肝细胞肝癌 (HCC) 高危人群制定的影像检查规范。2011 年由美国放射学会 (ACR) 发布第 1 版, 对 HCC 高危人群肝脏 CT/MR 检查中影像异常发现的分类进行规定, 并对数据采集做出明确规范。第 1 版 LI-RADS 发布后医学影像界对此广泛开展验证研究, 基于这些研究反馈, 2013 年、2014 年 ACR 先后 2 次发布 LI-RADS 的修订版。2017 年 7 月发
2、布目前最新的修订版本LI-RADS v2017, 其中加入新的诊断思路并规定了新的 LI-RADS 分类, 定义和修改了多项征象识别标准, 使其更为合理, 实用性更强。本文对 LI-RADS v2017 的 CT/MR 更新内容进行解读。关键词： 肝脏影像报告及数据系统; 指南; 癌, 肝细胞; 作者简介：王可 (1989) , 女, 北京人, 博士, 医师。研究方向:腹部及肝胆系统影像学。E-mail:作者简介：王霄英, 北京大学第一医院医学影像科, 100034。E-mail:收稿日期：2017-08-03Introduction of updates in LI-RADS v2017WA
3、NG Ke SUN Shaoshuai GUO Xiaochao WANG He WANG Xiaoying Department of Radiology, Peking University First Hospital; Abstract： The first edition of Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) is proposed by American College of Radiology (ACR) in 2011 for diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC
4、) in at-risk patients.It is created to standardize the reporting and data collection of CT and MR imaging for HCC to classify observation.Since it had been announced, many validation studies had been performed and the first edition of LI-RADS had been revised in 2013 and 2014, respectively.In July 2
5、017, the latest revision (LI-RADS v2017) has just been launched more reasonable and practical with new algorithms, new revised categories for LI-RADS and new criteria for many imaging features.The changes of CT/MR in LIRADS v2017 were interpretated in this article.Keyword： Liver Imaging Reporting an
6、d Data System; Guideline; Carcinoma, hepatocellular; Received： 2017-08-03第 1 版肝脏影像报告及数据系统 (Liver Imaging Reporting and Data System, LI-RADS) 于 2011 年由美国放射学院 (American College of Radiology, ACR) 发布。LI-RADS 主要针对肝细胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 高危人群1-2, 与其他 ACR 的各种“影像报告与数据系统”相似, LI-RADS 规定一套标准化的影像数
7、据采集和诊断方法。近年来, LI-RADS 已在较多国家医疗机构的临床工作中使用3。依据在使用过程中逐渐积累的研究证据4-5和用户反馈6, 修订的 LI-RADS 较 2011 年第 1 版更具临床实用性。自 LI-RADS 提出后, ACR 分别于 2013 年和 2014 年7对 LI-RADS 进行修订。2017 年 7 月 ACR 发布了最新的版本, 即 LI-RADSv20178。本文主要从适用情况、分类、征象 3 个方面对 LI-RADSv2017 中与 CT、MR 相关内容的更新进行解读。1 修订概述随着 LI-RADS 验证过程中新的证据和反馈不断出现, 为适应临床、教学和科研
8、的需求, LI-RADS 持续修订和更新。总体上 LI-RADSv2017 更新的内容主要包括:增加了新的诊断流程, 包括超声筛查和监测流程、增强超声诊断流程、CT/MR治疗后评估流程, 其中非增强超声筛查和监测的相关规范目前尚待发布;增加或更新了部分 LI-RADS 分类;定义和修改了一些征象识别标准, 主要为修改增大 (超过阈值) 的定义、增加 LR-M 的明确定义、修改 CT/MR 诊断思路图、明确次要征象的使用逻辑、新增提示恶性的次要征象超声可见结节、修改次要征象命名等;澄清了一些概念, 包括“非环状动脉期高强化 (HCC 特征) ”与“环状动脉期高强化 (LR-M 特征) ”、“非周
9、边流出 (HCC 特征) ”、“周边流出 (LR-M 特征) ”、“强化包膜 (HCC 主要征象) ”与“非强化包膜 (HCC次要征象) ”等。2 对适用情况的修订LI-RADS 适用于 HCC 高危人群, 临床对此类患者通常应进行正规监测。LI-RADSv2017 中, 对其适用的人群、检查方法、疾病种类做出更新 (表 1) 。LI-RADS 不适用于低危患者的肝脏影像偶然发现, 处理影像偶然发现的原则可参照 ACR 偶然发现指南9。此外, 本次更新中明确规定其他不适用的情况:年龄小于 18 岁;先天性或血管性因素所致的肝硬化。由于一些良性增生结节可能与 HCC 影像表现相似, 易造成假阳性
10、的结果, 对该类患者采用 LI-RADS 进行诊断的阳性预测值较低。对经病理证实的病灶, 分为以下两种情况:对病理证实为恶性 (任意来源) 病变和良性非肝细胞来源的病变, 不适用于 LI-RADS 分类, 以免因诊断不一而影响临床决策;对病理证实为肝细胞来源的病灶, 如再生结节 (regenerative nodule, RN) 或异形增生结节 (dysplastic nodule, DN) , 可在病理基础上给出 LI-RADS 分类;LI-RADS 分类可弥补病理假阴性的结果, 对结节的监测、管理也具有一定作用。3 对分类的修订LI-RADSv2017 中增加治疗后评估的内容, 根据影像表
11、现做出治疗后评估 (LR-treated, LR-TR) 的具体分类。此外, 对未治疗病变, 增加“不能分类 (LR-not categorizable, LR-NC) ”的分类, 并将原 LR-5V (静脉内瘤栓且确定 HCC) 分类更改为 LR-TIV (静脉内瘤栓) 。3.1 LR-TRLI-RADSv2017 中首次提出 LR-TR 的分类方法, 适用于局灶性病变治疗后, 如射频消融、经肝动脉栓塞或化疗栓塞等10, 不用于系统性治疗后。评价过程大致与治疗前病变诊断相近, 分为 4 个步骤:应用 LI-RADS 治疗后评估流程给出治疗后的分类;测量肿瘤大小;根据诊断信心修正分类;最终确认
12、分类结果。治疗后评估共分为 4 类:不能评估、无存活、判断困难及有存活, 见表 2。测量肿瘤大小时, 对判断困难或有存活病变者, 要求测量强化的主要最大区域的长径, 且不应跨越无强化区。与未治疗病变的评估类似, 在诊断信心不足时, 可将病变分类降至确定性更低的等级。“LR-TR 判断困难”为确定性最低者, 在不确定是否为有存活/无存活的情况下, 可以将分类调整为“LR-TR 判断困难”。3.2 LR-NCLR-NC 为不能分类病变。在临床工作中, 有时由于图像质量不佳或图像缺失, 导致一个或多个主要征象无法评估, 造成 LI-RADS 分类的不确定11, 此时可将病变评为 LR-NC。但对次要
13、征象无法评估而主要征象可正常评估的情况, 不可评为 LR-NC。3.3 LR-TIV既往 LI-RADS 将 LR-5V 定义为静脉内瘤栓且确定 HCC。本次将静脉内瘤栓更新为 LR-TIV。既往 LI-RADS 中规定, 一旦发现静脉内瘤栓 (即 LR-5V) , 则可确诊 HCC, 但该诊断逻辑有时是不恰当。本次更新后, LR-TIV 与肝内病变独立评估, LR-TIV 适用于所有肿瘤引起的瘤栓。对于导致 LR-TIV 的原因, 需结合肝内病变的情况进一步评判:LR-TIV 伴肝内LR-5 (肯定 HCC) 病变, 提示瘤栓来源于 HCC;LR-TIV 伴肝内 LR-4 (HCC 可能性大
14、) 病变, 提示瘤栓可能来源于 HCC;LR-TIV 伴肝内浸润性病变, 提示瘤栓病变可能来源于 HCC;LR-TIV 伴肝内 LR-M 病变, 提示瘤栓可能来源于非 HCC 恶性肿瘤;LR-TIV 伴肝内其他情况, 提示瘤栓来源待定。3.4 LR-M (可能/确定恶性, 但不一定为 HCC, 可能为非 HCC 的恶性病变) LI-RADSv2017 列举并定义了倾向 LR-M 的征象。总体上, 有“靶样”特点的病变倾向于 LR-M (图 1) , 但不完全除外 HCC (不典型 HCC 也可有此表现) 。非“靶样”表现、无静脉内瘤栓且不符合 LR-5 标准时, 如符合以下情况也可考虑为 LR
15、-M:浸润性病变;显著扩散受限;坏死或重度缺血;或其他认为 LR-M的征象。对不同序列/期相的“靶样”表现, LI-RADSv2017 中对一些征象的解释见表 3。表 1 LI-RADSv2017 适用情况 下载原表 表 2 LI-RADSv2017 中 CT/MRI 治疗后评估分类 下载原表 表 3 倾向 LR-M 的征象 下载原表 表 4 LI-RADS 次要征象的分类 下载原表 4 对征象的修订在 LI-RADSv2017 中, 对许多征象的细节进行了修订, 更易于区分不同征象, 且征象与疾病性质的相关性更强, 其中最主要的是提出“浸润性病变”的概念。此外, 对 4 个主要征象均进行了修
16、订, 对次要征象的应用条件增加了一些细节的要求和建议。4.1 浸润性病变LI-RADSv2017 提出一个新的定义浸润性病变, 即无明确边界的病变。此类病变被认为是具有浸润性生长方式的恶性病变。浸润性病变可为肿瘤细胞向邻近肝实质浸润性生长, 也可为多发小结节融合, 或两种情况并存。浸润性病变常见于 HCC, 也可见于胆管细胞癌、转移瘤、淋巴瘤等。浸润性病变 CT/MRI 常表现为弥漫的、边界不清的肿物, 常累及多个肝段 (图 2) 。浸润性病变常合并静脉内瘤栓, 因此瘤栓是有助于发现浸润性病变的征象之一, 其他征象还包括静脉显示不清、肝脏密度/信号不均匀、T1WI 稍低、T2WI稍高信号伴扩散
17、受限、动态增强呈不均匀强化、多发模糊或边界不清的结节、肝脏正常结构的移位等。图 1 患者男, 64 岁, 病理诊断为胆管细胞癌 A.DWI 示靶状扩散受限;B.肝细胞外间隙对比剂增强扫描动脉期呈环状高增强;C.延迟期示周边“流出” 下载原图图 2 患者男, 63 岁, 乙型肝炎后肝硬化, 门静脉内瘤栓及肝浸润性病变A.T2WI 平扫;B.DWI 示肝内浸润性病变的范围;C、D.细胞外间隙对比剂增强扫描可见病变范围内动脉期不均匀高强化及不均匀“流出” (C) , 静脉期瘤栓显示更清楚 (D) 下载原图图 2 患者男, 63 岁, 乙型肝炎后肝硬化, 门静脉内瘤栓及肝浸润性病变A.T2WI 平扫;
18、B.DWI 示肝内浸润性病变的范围;C、D.细胞外间隙对比剂增强扫描可见病变范围内动脉期不均匀高强化及不均匀“流出” (C) , 静脉期瘤栓显示更清楚 (D) 下载原图图 3 患者男, 74 岁, 乙型肝炎肝硬化门静脉期增强 CT 显示非强化包膜, 即病灶周边明显的环状低强化 下载原图4.2 动脉期高强化和“流出”LI-RADSv2017 对动脉期高强化、“流出”两个征象强调了“非环状”动脉期高强化、“非周边”流出, 其目的为明确两个主要征象与另外两个次要征象, 即动脉期“环状”高强化和“周边”流出, 两个次要征象均提示 LR-M。4.3“强化”包膜此前的 LI-RADS 各版本中, 主要征象
19、表述为“包膜”, LI-RADSv2017 将之改为“强化”包膜, 强调作为主要征象的包膜样表现应显示为明显强化, 以区别于“非强化”包膜, 后者为提示 LR-M 的征象。4.4 增大 (超过阈值) LI-RADSv2017 中规定, 确认为新发肿物时, 距前次检查的时间应24 个月。在病灶直径增大5 mm 的前提下, 符合以下条件之一即认为符合增大 (超过阈值) :影像检查间隔时间6 个月, 病灶增大50%;影像检查间隔时间6 个月, 病灶增大100%;影像检查间隔时间24 个月, 新发肿物最大径10mm。4.5 次要征象LI-RADSv2017 中明确了次要征象的用法:医生可根据情况自行决
20、定是否应用次要征象, 以提高病灶检出率、增强诊断信心或对 LI-RADS 分类进行调整。应用次要征象调整 LI-RADS 分类的方法同前, 即可升级或降级, 但升级不可升至LR-5。LI-RADSv2017 中对各种次要征象的含义也进一步明确且细化, 将原倾向为恶性的次要征象进一步分为非 HCC 特异及 HCC 特异, 见表 4。非 HCC 特异的次要征象仅提示恶性, 但并不特指倾向哪一种恶性病变;HCC 特异的次要征象则特别提示 HCC。该分类使次要征象的作用更为明确, 且更有助于诊断。在 LI-RADSv2017 中对一些次要征象也做出修订:定义超声可见结节, 即非增强超声可与 CT/MR
21、I 图像相对应的结节, 且该结节与背景肝脏结节表现不同, 此征象为倾向恶性的次要征象, 同时也用于评价 LR-5us;将实性占位内乏脂质/铁均强调为“实性结节”中的代谢物沉积, 使定义更加严谨;将 2014 版 LI-RADS 中的“明显的环”征象更改为“非强化包膜”, 其表现与包膜表现相似, 但在门静脉期/延迟期为低强化 (图 3) ;将 2014 版 LI-RADS 中 T2WI 明显高/低信号变为 2 个次要征象, 即占位中铁质沉积、显著 T2WI 高信号。综上所述, LI-RADSv2017 对 HCC 的评价已越来越完善。对于一些细节的修改, 使 LI-RADS 更加合理、临床应用可
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