1、羟考酮联合右美托咪定用于腹腔镜下结肠癌根治术术后镇痛效果评价 王波 沈倩倩 张华 冯智英 浙江大学医学院附属第一医院麻醉科观察 2 组患者术后不良反应、生命体征及 Ramsay 镇静评分。结果:实验组患者T2T5 时活动痛及 T2T4时静息痛 VAS 评分明显低于对照组 (活动痛:PT2 T5=0.000;静息痛:PT2=0.018, PT3=0.001, PT4=0.010) ;实验组患者镇痛泵药物用量和紧急镇痛措施次数明显少于对照组 (P=0.000;P=0.029) ;实验组患者术后肛门排气时间明显早于对照组 (P=0.030) ;实验组患者恶心发生例数明显少于对照组 (P=0.023)
2、 , 2 组患者术后 48h 内其他不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P0.05) 。结论:羟考酮联合右美托咪定可以安全有效地应用于腹腔镜下结肠癌根治术术后镇痛。关键词： 羟考酮; 右美托咪定; 术后镇痛; 结肠肿瘤; 作者简介：王波 (1986-) , 男, 安徽省芜湖市人, 主治医师, 主要从事围手术期疼痛和神经病理性疼痛方面的研究。作者简介：冯智英, 主任医师, 硕士研究生导师 (Tel:0571-87236857, E-mail:) 收稿日期：2017-02-28基金：浙江省中医药管理局科研项目资助课题 (2016ZB067) Evaluation on postoperative
3、 analgesia efficacy of oxycodone combined with dexmedetomidine in patients underwent laparoscopic radical surgery of colon cancerWANG Bo SHEN Qianqian ZHANG Hua FENG Zhiying Department of Anesthesiology and Pain Medicine, First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University; Departmen
4、t of Surgery, Third peoples Hospital of Hangzhou City; Department of Anesthesiology, Third Peoples Hospital of Hangzhou City, Zhejiang Provinece; Abstract： Objective:To evaluate the efficacy and safety of oxycodone combined with dexmedetomidine in the postoperative analgesia in the patients underwen
5、t laparoscopic radical surgery of colon cancer.Methods:Sixty colon cancer patients underwent laparoscopic radical surgery and recevied patient-controlled intravenous analgesia after operation were randomly divided into control group and experiment group (n=30) using The“Envelope Method”.The patients
6、 in control group were given 0.5 mgkg-1 oxycodone, and the patients in experiment group were given0.5 mgkg-1 oxycodone and 2gkg -1 dexmedetomidine.The parameters of analgesic pump in two groups were set as follows:the continuous perfusion rate was 1 mLh-1, the single bolus was 1.5 mL, the lock-out t
7、ime was10 min, and the total volume was 100 mL.The VAS scores of pain at rest and activity pain of the patients in two groups were evaluated at exiting the post anesthesia care unit (T1) , and at 6 h (T2) , 12 h (T3) , 24 h (T4) and48 h (T5) after operation.The dose of analgesic drugs used, times of
8、 emergent rescue analgesia and anus exhaust time after operation of the patients in two groups were recorded;the postoperative adverse responses, vital signs and Ramsay scores of the patients in two groups were observed.Results:The VAS scores of activity pain at T2-T5 and pain at rest at T2-T4 of th
9、e patients in experiment group (PT2-T5=0.000;PT2=0.018, PT3=0.001, PT4=0.010) were lower than those in control group;the doses of analgesic drugs used and times of emergent rescue analgesia of the patients in experiment group were significantly lower than those in control group (P=0.000, P=0.029) ;t
10、he anus exhaust time after operation was significantly earlier than that in control group (P=0.030) ;the cases of nausea of the patients in experiment group were significantly lower than that in control group (P=0.023) , and there were no significantly differences in the other various adverse effect
11、s of the patients between two groups (P0.05) .Conclusion:Oxycodone combined with dexmedetomidine is effective and safe for the postoperative analgesia after laparoscopic radical surgery of colon cancer.Keyword： oxycodone; dexmedetomidine; postoperative analgesia; colon neoplasms; Received： 2017-02-2
12、8疼痛是外科手术后最常见的伴随症状, 很多患者手术后会经历中重度疼痛, 术后镇痛不足对患者危害极大, 可延缓伤口愈合、延迟下床时间、影响早期活动和肠道功能恢复。加速康复外科理念 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 已经在肠癌手术中广泛开展, 研究1证明:ERAS 可减少术后并发症, 加速患者康复, 而优质的术后镇痛是 ERAS 的重要环节。因此, 选择合适的镇痛药物提高术后镇痛的有效性及安全性对于患者康复尤为重要。近年来, 羟考酮和右美托咪定分别应用于术后镇痛领域并取得了良好的效果2-3。但将羟考酮和右美托咪定联合起来作为术后镇痛药物的临床研究甚少,
13、 本研究观察 2 种药物联合应用于结肠癌根治术术后镇痛的效果和不良反应, 评价其在术后镇痛中的有效性和安全性。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2016 年 2 月2017 年 1 月浙江大学医学院属第一医院外科择期行腹腔镜下结肠癌根治术的患者 60 例, 纳入标准:ASA级, 术后患者自愿要求使用患者自控静脉镇痛 (patientcontrolled intravenous analgesia, PCIA) 行术后镇痛。排除标准:右美托咪定和羟考酮过敏者;显著性窦性心动过缓、房室传导阻滞者;慢性阻塞性呼吸道疾病、严重心脏疾病、术前脉搏氧饱和度 (SpO 2) 4 分者予以5g 舒芬太尼静注
14、, 10min 后再次评估, 必要时重复 5g 舒芬太尼静注, 直至其 VAS 评分4 分者, 予以 25mg 哌替啶静脉注射作为紧急镇痛措施。术后随访记录由不知晓分组情况的急性疼痛服务小组组员完成。1.5 术后特殊情况处理病房观察期间心率0.05) 。见表 1。表 1 2 组患者一般资料 Tab.1 General characteristics of patients in two groups 下载原表 2.2 2 组患者的 VAS 评分T2T5时实验组患者活动痛 VAS 评分明显低于对照组 (P0.05) 。见表 6。3 讨论腹腔镜下结肠癌根治术由于术中肠道牵拉缺血、腹腔内炎性渗出物刺
15、激等因素, 术后患者仍可感到中重度疼痛, 且以内脏痛为主。研究4显示:位于内脏神经中的 受体在内脏痛中扮演着重要角色。羟考酮是从阿片生物碱蒂巴因植物衍生物制成的半合成纯 、 受体双重激动的新型阿片类药物, 其作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌, 静脉注射起效迅速, 作用时间约为 3.5h, 短期应用蓄积性小。本研究结果显示:2 组患者静息痛控制良好, 而静息痛主要是由于内脏痛导致, 也印证了羟考酮在内脏痛方面有优良的镇痛效果。表 5 2 组患者术后不良反应发生率 Tab.5 Incidence of adverse effects of patients in two groups after
16、 operation 下载原表 表 6 2 组患者生命体征和 Ramsay 评分 Tab.6 Vital signs and Ramsay scores of patients in two groups 下载原表 研究5表明:术后镇痛单纯使用阿片类药物不良反应多, 以中枢神经系统症状、胃肠道反应和呼吸抑制等常见。因此多模式镇痛则成为舒适化医疗的重要保障, 其联合应用作用机制不同的镇痛药物, 使镇痛作用相加或协同, 每种药物的使用剂量均有所减少, 因而不良反应发生率相应降低。右美托咪定是一种高选择性 2 肾上腺受体激动剂, 具有镇静、镇痛、抗交感作用且呼吸抑制作用轻, 近年来, 研究6显示右美
17、托咪定在术后镇痛方面具有独特的优越性。因此本研究将右美托咪定和羟考酮联合用于术后镇痛。本研究结果显示:2 组患者 VAS 评分在术后 12h 内明显升高, 之后呈缓慢下降趋势, 2 组患者紧急镇痛措施均发生于术后 12h 内, 提示术后 12h 是患者疼痛高峰期, 这主要是由于术中使用的阿片类药物代谢完毕, 术后的炎症刺激大量爆发所致, 提醒临床医生应该更关注术后 12h 内的镇痛质量。本研究中实验组患者 12h 内活动痛和静息痛 VAS 评分均明显低于对照组, 尤其是活动痛 VAS 评分在术后 48h 内持续低于对照组, 说明右美托咪定的使用增强了羟考酮的镇痛效能, 为患者提供了更加优质的镇
18、痛效果, 与 Ge 等7研究结果相符合。目前关于右美托咪定的镇痛作用机制尚未完全明确, 可能有以下机制: (1) 使蓝斑核和投射到脊髓的下行去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化, 抑制突触前膜 P 物质和其他伤害性肽类释放, 从而抑制脊髓背角伤害性刺激传递, 终止疼痛信号转导; (2) 激动脊髓突触前膜和后膜上的 2A 受体, 使细胞产生超极化, 抑制疼痛信号的传递; (3) 对外周神经 A 纤维和 C 纤维的抑制作用而产生镇痛效果激动 2A 受体调节痛觉过敏作用8。本研究结果显示:实验组患者采用紧急镇痛措施次数明显少于对照组, 是因为实验组患者术后疼痛控制良好, 发生中重度疼痛的患者数较对照组明
19、显减少, 说明右美托咪定可以减少救援止痛剂的使用次数, 与鞘内使用右美托咪定具有相似的作用9。实验组患者羟考酮用量较对照组减少约 3.2mg, 主要是由于该组患者的镇痛泵按压次数较少, 也表明实验组患者设置的镇痛泵维持量可以提供良好的镇痛作用, 证实右美托咪定具有阿片类药物的节省效应。结肠癌根治术术后肠道功能恢复情况与手术创伤程度、早期进行肠内营养、术后早期下床活动和术后镇痛等相关。本研究结果显示:实验组患者术后首次肛门排气时间明显早于对照组, 实验组患者术后活动痛控制持续良好, 患者可以及早主动配和进行翻身及下床活动来促进肠道功能恢复, 同时实验组患者羟考酮的用量少, 阿片类药物引起的肠蠕动
20、抑制作用减少, 使肛门排气活动可以更早的进行。右美托咪定具有抗交感作用, 可使交感神经对胃肠道蠕动的抑制作用减弱。本研究结果显示:实验组患者恶心发生例数较对照组明显减少, 主要是因为实验组联合使用了右美托咪定以及羟考酮使用总量较对照组少, 也验证了右美托咪定可以减少阿片类药物的不良反应10, 实验组患者呕吐发生例数较对照组少但发生率组间比较差异无统计学意义, 这可能与研究样本量小或羟考酮相关不良反应发生率低有关。右美托咪定具有镇静、抗交感作用。研究11-12表明:术后镇痛泵中大剂量 (4gkg) 使用会产生嗜睡、心率减慢的现象。本研究结果显示:术后 48h 内2 组患者 SpO2、SBP、DB
21、P 和 HR 比较差异无统计学意义, 低血压、显著性心动过缓及深度镇静事件均未发生, 实验组患者 T2时间点的 Ramsay 评分较对照组高, 主要因为该时段为睡眠时间, 实验组患者镇痛较对照组完善, 较多患者处于自然睡眠状态, 但未发生深度镇静事件, 表明 2gkg 右美托咪定缓慢输注是安全的使用量。本研究不足之处在于未探索羟考酮联合不同剂量右美托咪定用于术后镇痛的效果观察, 未能给临床带来最有效、安全的右美托咪定配伍剂量, 仍需进一步研究。羟考酮联合右美托咪定提供了优质高效的术后镇痛效果, 减少了羟考酮的不良反应, 对患者血流动力学无影响, 大大提高了患者术后镇痛的满意度, 并促进了肠道功
22、能及早恢复, 加快患者康复速度, 可以安全有效地应用于结肠癌根治术术后镇痛。参考文献1Kehlet H, Slim K.The future of fast-track surgeryJ.Br J Surg, 2012, 99 (8) :1025-1026. 2许幸, 吴新民, 薛张纲, 等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究J.中华麻醉学杂志, 2013, 33 (3) :269-274. 3Bob Y, Heechan K, Yanna S, et al.Perioperative applications of dexmede
23、tomidine:from bench to besideJ.J Clin Anesthesiol, 2011, 27 (10) :1034-1040. 4Staahl C, Dimcevski G, Andersen SD, et al.Differential effect of opioids in patients with chronic pancreatitis:an experimental pain studyJ.Scand J Ganstroenterol, 2007, 42 (3) :383-390. 5Wheeler M, Oderda GM, Ashburn MA, e
24、t al.Adverse events associated with postoperative opioid analgesia:a systematic reviewJ.Pain, 2002, 3 (3) :159-180. 6Helal SM, Eskandr AM, Gaballah KM, et al.Effects of perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine in a femoral-sciatic nerve blockJ.Saudi J Anaesth, 201
25、6, 10 (1) :18-24. 7Ge DJ, Qi B, Tang G, et al.Intraoperative dexmedetomidine promotes post-operative analgesia in patients after abdominal colectomy:a consort-prospective, randomized, controlled clinical trialJ.Medicine (Baltimore) , 2015, 94 (37) :e1514. 8Funai Y, Pickering AE, Uta D, et al.Systemi
26、c dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superficial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control:an in vivo patch-clamp analysis of analgesic mechanismsJ.Pain, 2014, 155 (3) :617-628. 9Mahendru V, Tewari A, Katyal S, et al.A comparison of intrathecal
27、dexmedetomidine, clonidine, and fentanyl as adjuvants to hyperbaric bupivacaine for lower limb surgery:A double blind controlled studyJ.J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013, 29 (4) :496-502. 10Ren CG, Chi MY, Zhang YW, et al.Dexmedetomidine in post-operative analgesia in patients undergoing hysterectomy:A CONSORT-prospective, randomized, controlled trialJ.Medicine (Baltimore) , 2015, 94 (32) :e1348. 11李铁军, 马飞, 曾德茁, 等.右美托咪定辅助舒芬太尼用于腰椎内固定术后镇痛的观察J.中国疼痛医学杂志, 2015, 21 (3) :235-237. 12刘超, 张磊.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果评价J.临床肝胆病杂志, 2015, 31 (10) :1678-1681.
