1、X 线引导下经卵圆孔内侧壁进针精准射 频消融治疗原发性三叉神经痛 闫如虎 张万高 陈大庆 徐允鹏 纵慧敏 丁以锟 安徽中医药大学第一附属医院介入中心 摘 要： 目的 探讨 X线引导下经卵圆孔内侧壁进针不同深度射频消融 (RFA) 治疗原发 性三叉神经痛的临床应用价值。方法 选择原发性三叉神经痛患者 32 例, 采用X 线引导下经卵圆孔内侧壁进针不同深度 RFA 治疗原发性三叉神经痛的临床资料, 观察术中责任神经精确复制率, 术前、术后 1 d、术后1周和3个月及 1年的治 愈率。 结果 术中第 1支精确复制率85.7% (6/7) , 第2支精确复制率 96.4%, 第 3支精确复制率100%
2、。 术后第1天治愈率为87.5%, 术后1周治愈率为93.8%, 术 后3个月治愈率为 93.8%, 术后1年治愈率为 87.5%。结论 X线引导下卵圆孔内 侧壁进针, 能准确复制责任神经支配区疼痛症状, 精准治疗三叉神经痛, 具有 微创、安全、疗效确切等优点, 值得推广。 关键词： 三叉神经痛; 射频消融; X线引导; 作者简介：张万高 E-mail: Precise radiofrequency ablation by puncturing through medial wall of oval foramen under fluoroscopic guidance for the tre
3、atment of primary trigeminal neuralgia YAN Ruhu ZHANG Wangao CHEN Daqing XU Yunpeng ZONG Huiming DING Yikun Interventional Therapy Center, First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine; Abstract： Objective To assess the clinical application value of radiofrequency abl
4、ation (RFA) by using different-depth needle-puncturing through medial wall of oval foramen under fluoroscopic guidance in treating primary trigeminal neuralgia.Method A total of 32 patients with primary trigeminal neuralgia were enrolled in this study.Guided by fluoroscopic monitoring, RFA by using
5、different-depth needle-puncturing through medial wall of oval foramen was carried out in all patients.The intraoperative exact replication rates of responsible nerve were recorded, and the postoperative one-day, one-week, 3-month and one-year cure rates were calculated.Results During the operation,
6、the precise replication rates the neuralgia of branch, branch and branch of the trigeminal nerve were 85.7% (6/7) , 96.4% and 100% respectively.The postoperative one-day, one-week, 3-month and one-year cure rates were 87.5%, 93.8%, 93.8% and 87.5%respectively.Conclusion In treating trigeminal neural
7、gia with RFA, fluoroscopy-guided needle-puncturing through medial wall of oval foramen can accurately replicate the pain symptoms of the dominating region of responsible nerve, thus, the trigeminal neuralgia can be precisely treated.Being minimally-invasive and safe with reliable effectiveness, this
8、 technique is worthy of clinical application. Keyword： trigeminal neuralgia; radiofrequency ablation; fluoroscopic guidance; 三叉神经痛是常见病。三叉神经半月节射频消融 (RFA) 治疗具有适应证广、微 创、 安全、 疗效确切的优点而得到了快速推广。 但由于三叉神经在 X线下不可视, 穿刺卵圆孔很容易, 但穿刺至责任神经及半月节神经胞体极其困难, 尤其在第 1、2支表现明显。我科对从 2014年10月到 2016年6月收治32例原发性三叉 神经痛患者, 经卵圆孔内侧壁入路
9、精准复制责任神经疼痛症状, 后行 RFA术, 取得了很好的疗效。现将术中操作技巧及术后疗效总结报道如下。 1 材料与方法 1.1 一般临床资料 本组共32例原发性三叉神经痛患者。男 14 例, 女18例, 年龄2784 岁, 平均 64岁。1例微血管加压术后复发, 2例伽马刀治疗失败, 临床主要表现为面部、 舌部“电击样”、“针扎样”疼痛, 药物治疗疗效不佳或者药物用量过大、不能 耐受。 1.2 方法 1.2.1 卵圆孔内侧壁入路操作方法 手术患者仰卧位, 肩颈部垫高, 头部后仰, 取颏斜位, 调节DSA机患侧双斜位 1025, 使卵圆孔最佳显示于视野中心。取病变侧口角外下 3 cm 为穿刺点
10、。 常规铺巾、局麻, 采用 Hartel前入路穿刺方法进针1-2。当针按设定的方向和 角度进行穿刺至卵圆孔周围骨质或者直接进孔时, 用DSA机透视或摄片, 然后 微调穿刺针沿卵圆孔内侧壁入孔, 进卵圆孔时患者会有短暂强烈疼痛感。 1.2.2 RFA 电极置入及疼痛复制 拔出针芯, 置入射频电极, 连接射频机, 根据射频电极自动测量阻抗一般为 250380。分别用高频 50 Hz、1.0 m A感觉刺激, 0.3 V之内复制出与原来疼 痛区域疼痛;再用低频 2 Hz、1.0 m A运动刺激, 如第3支, 0.30.5 V 即可出 现第3 支分布区明显跳动, 如第1、2支0.51.0 V 患者可感
11、觉第1、2支支配区 跳动感。 首先复制出第3支部位症状, 后逐渐少许进针, 复制出第2支部位症状, 再逐渐少许进针复制出第 1支部位症状。 侧位验证进针深度接近斜坡或后床突能 复制出第2支症状, 在斜坡或后床突部位或超过少许能复制出第 1支症状。 根据 责任神经, 选择不同深度, 精确复制出责任分支神经症状 (图1) 。 1.2.3 消融 靶点准确定位后, 注入 1%利多卡因0.2 ml。然后进行射频治疗, 依次逐步将温 度调至4530 s、5030 s、5530 s、6030 s、6530 s、7030 s、75120 s。如第1支温度逐步升高至 65120 s。射频过程中询问患者是否原疼痛
12、区域 疼痛, 进一步确定目标准确无误。 1.2.4 术后处理 术后卧床48 h, 应用抗生素 2 d。一般术后 23 d出院。 1.2.5 疗效判断标准 疼痛评估按视觉模拟评分法 (visual analogue score, VAS) 测定, 分别于术 前、 术后1 d, 术后 1周和3个月及术后1年对患者进行 VAS评分。 疗效分级, 治 愈:为完全无痛 0分;良:13分;好转:46分, 疼痛较前减轻;无效:710 分, 疼 痛与术前基本相同。 1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 19.0软件包进行处理, 计量资料以均值标准差 表示, 前后对比采用配对 t检验, P0.05为差异有
13、统计学意义。比较治疗前后 VAS评分结果。 图1 RFA 进针及疼痛复制过程 下载原图 患者男, 84 岁。三叉神经痛 (V2、V1、V3) :沿卵圆孔内侧壁进针;针深度 至斜坡部位, 分别通过 V3、 V2至V1, 首先复制出 V1症状;退针少许复制出 V2 症状, 再退针至孔附近复制出 V3症状, 分别予射频热凝, 术后疼痛消失 2 结果 2.1 疗效 患者术中第1支精确复制率 85.7% (6/7) , 第 2支精确复制率96.4%, 第3支精 确复制率100% (见表 1) 。术后第1天治愈率为 87.5%, 术后1周为 93.8%, 术 后1年为 87.5% (见表 2) 。 全部随
14、访1年。 术前 VAS评分 (8.131.17) 分, 术 后1 d、1周、3个月及 1年VAS评分平均为 0.42、0.52、0.94分, 术后1 d、1 周、3 个月和 1年VAS 评分与术前相比, VAS 评分明显下降 (P0.001) , 差异有 统计学意义。 表1 32 例患者49支责任神经疼痛分布及术中精确复制 下载原表 表2 32 例患者术后疗效及治愈率 下载原表 2.2 术后并发症 患者术后均出现责任神经支配区不同程度麻木, 3个月至半年后逐渐缓解或消 失。5 例出现轻度的张口困难、咀嚼费力, 2 周2个月后逐渐减轻并消失。3例 术后出现面部肿胀, 考虑穿刺损伤血管出血所致,
15、术后予芒硝外敷, 12 d 后明 显消肿。本组未出现眼部并发症。 3 讨论 三叉神经痛是指面部三叉神经支配区发作性剧烈的疼痛, 患者极其痛苦。 诊断容 易, 但治疗相对困难。治疗手段多种多样, 但均有其一定的局限性。药物治疗以 卡马西平为代表, 可减轻疼痛, 但停药后即复发3, 并且其疗效随时间延长逐 渐下降。外科手术以微血管减压术为代表4。由于是开颅手术, 风险较大, 并 存在一定的死亡率, 尤其是对于老年合并基础病较多患者, 手术中发生意外风 险更大5。 微创介入治疗包括三叉神经化学毁损术如阿霉素、 乙醇等6-7, RFA 术以及伽玛刀放射治疗。 因三叉神经半月节与颅内直接相通, 注射乙醇
16、行化学毁 损时, 由于流动性太强, 常会流入颅内导致其他脑神经损伤, 故现在已被其他 方法替代8。阿霉素注射治疗三叉神经痛时, 于三叉神经内注射时, 易造成机 械性压迫9, 且阿霉素具有一定的液体流动性, 无法确保精准聚集在责任分支 内, 尤其对于第1支患者, 很难保证精准毁损第1支, 而不损伤到第2、 3支, 故 为了保证阿霉素治疗三叉神经痛的疗效和安全, 往往需要联合射频治疗10。伽 玛刀治疗三叉神经痛由于疗效差, 故未能在临床上广泛应用。 三叉神经半月节RFA 术治疗三叉神经痛疗效显著11-12。但由于三叉神经在 X 线下不可视, 很多医师开展时手术中穿刺卵圆孔很容易, 但穿刺至责任神经
17、及 半月节神经胞体极其困难, 尤其在第1、2支表现明显。术者术中只能多次调整 针的位置及深度, 部分术者始终不能精确复制出责任神经分布区疼痛症状, 往 往通过增加温度, 扩大消融范围, 以增加责任神经消融的概率, 术中给患者带 来巨大的痛苦和伤害, 术后给患者带来了许多并发症, 而且疗效不确切。同时, 给术者带来巨大压力, 对此类手术丧失信心。部分医师对于第 1、2 支患者部分 术者拒绝经卵圆孔入路, 寻求眶上、 眶下神经射频消融或神经阻滞, 或经圆孔入 路第2 支消融13。 由于阻滞或消融的是外周神经, 不是半月节神经胞体, 故容 易复发。 三叉神经半月节RFA 术治疗的重点在于穿刺目标靶点
18、是否准确。 精准地到达半月 神经节责任神经胞体是取得显著疗效的关键。 本组病例均采取卵圆孔内侧壁进针 (如图1) , 根据不同深度精准 RFA治疗各支三叉神经痛。术中第 1 支精确复制 率85.7% (6/7) , 第 2支96.4%, 第3支100%。术后1 d治愈率为87.5%, 术后 1周为93.8%, 术后 3个月为93.8%, 术后1 年为85.7%。 手术疗效显著提高, 手 术时间明显缩短, 同时, 减轻了病人的痛苦。 本组治疗的特点及意义:本组均在DSA引导下穿刺, 卵圆孔显示更清晰, 穿刺 进卵圆孔能迅速完成。 穿刺点的位置选择上选择嘴角外下部位进针, 紧贴卵圆 孔内侧壁进孔,
19、 根据进针的不同深度, 可以精确到达第 1、2、3支。因为根据三 叉神经解剖位置, 从卵圆孔内侧壁进针可以贯穿第 3支、第2支及第 1支14, 故采用此途径术中精确复制疼痛成功率高, 大大减少了手术时间。本组在RFA 治疗前均行感觉及运动测试, 保证手术精准及安全。 本组均采用RFA 治疗前穿 刺针内注入极少量利多卡因, 然后从低温开始逐步升高至目标温度完成消融治 疗。 整个手术过程中患者均清醒状态, 疼痛程度可以忍受, 消融过程中患者出现 与责任神经支配区部位一致的疼痛, 如出现位置不符, 可及时停止消融, 重新 调针, 确保消融位置精准。 同时, 患者避免静脉麻醉导致呼吸抑制及其他不良反
20、应。 术中DSA正侧位验证, 避免进针深度超过鞍背或斜坡许多, 增加脑组织受 损风险。 本组患者术中 2例第2支患者刺激未能复制出第 2支支配区症状, 是早 期对穿刺点及进孔位置认识不足有关, 进针点偏上, 进孔部位偏外及深度不够有关。本组第1支射频温度不超过65, 可以保证眼神经不受严重不可逆损 伤。第2、第 3支温度目标温度为 75, 感觉神经元胞体破坏, 触觉及运动觉神 经元胞体损伤轻微, 可自行恢复, 大大减少术后并发症。 因此, X线引导下经卵圆孔内侧壁进针能准确复制责任神经支配区疼痛症状, 精 准治疗三叉神经痛。同时, 具有微创、安全、疗效显著等优点, 应予推广。 参考文献 1韩济
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