1、老年长期照护服务体系构建的国际经验与中国路径 倪赤丹 深圳职业技术学院经济学院 摘 要： 构建科学的长期照护体系是解决中国老龄化问题的重要途径。发达国家在长期的实践中形成了社会救助型长期照护、社会保险型长期照护、商业保险型长期照护三种制度模式, 这些模式为中国长期照护服务体系构建提供了思路。中国应当在借鉴国际经验的基础上, 结合中国国情, 构建起以社会保险长期照护为主, 以救助型、商业型长期照护为补充的长期照护体系。关键词： 长期照护; 社会保险型; 社会救助型; 商业保险型; 国际经验; 作者简介：倪赤丹 (1980-) , 男, 湖南衡南人, 深圳职业技术学院经济学院副教授, 华中科技大学
2、博士研究生, 研究方向:老年服务与老年政策。基金：广东省优秀青年教师培育项目 (项目编号:601525S22039) Chinas Road and International Models of the Construction of Elderly Long-term Care Services SystemNi Chidan College of Economics, Shenzhen Polytechnic; Abstract： The construction of long-term caring system is an important way to solve Chinas
3、 aging issue. In developed countries, the long-term caring system practice has formed three types: social assistance long-term care type, social insurance long-term care type, commercial insurance long-term care type. China should draw lessons from those types of long-term care service system. On th
4、e basis of international experience, combining with Chinas national conditions, we should establish a social long-term care system with social insurance as priority, social assistance type and commercial long-term care system as supplement.Keyword： long-term caring; social insurance type; social ass
5、istance type; commercial insurance type; international experience; 一、问题的提出伴随经济社会的发展和医疗技术的提升, 人口老龄化与高龄化问题日益突显, 老龄长期照护的供需矛盾加剧, 对国家的经济发展、社会的和谐稳定、人们的生活幸福产生了深刻影响。老年长期照护服务关系老年安全, 是老年生活质量和生命尊严的重要保障, 应当成为“兜底线”的老年社会保障体系的重要制度内容。同时, 老年长期照护随着老龄化与高龄化的发展也日益成为重要的公共安全问题。老年长期照护是指向缺乏自我照护能力的老年人提供医疗和非医疗服务, 主要包括医疗服务、生活服
6、务、居家服务、社会服务和其他支持性服务, 以照护对象生理、生活及心理上的需求, 提升老年人生活和生存质量 (张小娟、朱坤, 2014) 。老年长期照护政策是西方福利国家进入深度老龄化以后, 为应对老年的长期照护风险而产生和发展的一项社会保障制度, 是社会保障体系逐步充实和完善的结果。老年长期照护政策是在生产工业化与人口老龄化背景下形成的一种特殊社会政策, 最早起源于 20 世纪 70 年代英国的社区照护政策, 随后各国纷纷建立了适应不同国情与文化的长期照护制度来应对日益严重的老龄化问题。中国是在经济尚不发达的背景下开始快速老龄化进程, 尤其是快速老龄化与深度老龄化交织、空巢化与少子化、未富先老
7、等使得中国老龄风险突显、养老保障形势异常严峻。此外, 中国老年社会保障体制尚不健全、传统的养老观念仍然存在、老年人的自我保障能力有限、家庭的保障功能日益弱化, 在这样的背景下, 如何应对中国高龄失能老年的长期照护风险成为完善中国社会保障体系的一个核心议题。二、西方发达国家长期照护服务模式及其运行机制在工业化以前的西方社会中, 国家在社会保障、社会救助体系中是被边缘化的, 对于社会成员的风险保障主要是通过家庭、邻里、社会、宗教慈善组织的自助和互助来满足供求, 非正式的家庭和市场福利供给是社会福利制度的主要模式。西方工业革命以后, 正式的社会保障制度逐步建立, 以国家和专业社会福利机构为主体的社会
8、福利供给模式逐步成为主流。同时, 虽然制度安排取向、社会文化等不同, 但西方发达国家大致形成了由传统福利部门 (家庭及邻舍) 与现代福利部门 (政府与专业福利机构) 相结合的多元福利供给格局 (彭华, 2006) 。在这样的背景下, 发达国家老年长期照护政策的建立就是试图回应社会需求, 以正式的制度安排来弥补老年照护非正式体系的不足, 逐步形成了由个人、社会、政府共担老年长期照护风险, 包括救助型长期照护、社会保险型长期照护、商业保险型长期照护的长期照护制度模式。(一) 社会救助型长期照护模式救助型长期照护模式主要是指国家或其他社会主体对符合救助标准的失能老年或低收入贫困老年无偿提供长期照服务
9、。英国 1601 年颁布的济贫法第一次明确将需求长期照护服务的老年群体纳入正式的照护服务体系, 济贫法所实施的院内救济与院外救济相结合的原则初步构建的机构照护与社区照护的服务模式, 对长期照护的发展产生的深远的影响。经过上百年的政策变迁, 机构照护、社区照护以及 20 世纪 50 年代美国提出的“就地安养”概念都成为老年长期照护的照护服务模式。社会救助型长期照护模式具有以下特点。在筹资渠道上, 救助型长期照护以税收等财政投入作为主要的筹资来源, 筹资一般由地方政府与中央政府共担。在早期的长期照筹资体系中, 无论是英国的医疗服务体系 (NHS) 还是美国的医疗照护体制, 医疗照护所需资金都是由中
10、央政府或者联帮政府负责提供, 地方政府负责老年长期照护的资金筹集 (施巍巍, 2012) 。在 20 世纪 70 年代以后, 这种分割的筹资体制逐步变革, 英国重组了Health Authorities (AHA) , 建立了整合的预算体系, 为老年人提供综合服务, 地方政府逐步成为救助型长期照护的主要筹资来源 (Coxon, 2004) 。美国也在20 世纪 80 年代建立了医疗照护预期支付体系。在给付资格条件上, 无论在英国还是在美国, 由于救助型长期照护服务是由政府财政出资无偿提供的, 因此获得长期照护服务的老年人都必须耗尽资财、经历家计调查才有资格获得。在英国, 从 2006 年开始,
11、 只有资产在 21000 英磅 (含房产) 以下的老年人可以住进护理之家 (Glendining 等, 1997) 。在美国, 老年长期照护救助包含许多详细的依据收入和资产划定的资格标准, 1993 年的医疗救助法案规定, 各州可以将个人非住房资产低于 4000 美元, 收入超过社会保障收入达到一定标准, 同时在接受长期照护的人纳入救助范围 (Gibson 等, 2008) 。在权责关系上, 获得救助型长期照护服务的老年人不需要承担任何的责任, 是其作为一国公民在老年失能后的基本公民权利之一, 不遵循权利与义务的对等原则, 但这种长期照护服务一般都附有严格的家计调查。总之, 救助型长期照护制度
12、模式由于对有需要的老年群体提供长期照服务, 因而制度效率较高, 较好地体现了社会公平理念。但由于给付条件严格, 覆盖范围较小。(二) 社会保险型长期照护模式社会保险型长期照护模式是依据国家法律的强制性规定, 法定范围的公民要缴纳长期照护保险费, 在法律规定的给付条件下, 参保人获得与缴费水平相关的长期照护服务待遇。荷兰于 1968 年的医疗改革法案中扩大了医疗保险中重大伤病额外费用的保障范围, 明确包括疾病所衍生的照护需要, 包括机构照护、住宿、日间照护及居家服务等照护服务的费用, 由此率先建立了社会保险型长期照护制度 (Gracchi, 1996) 。德国虽然最早建立社会保险制度, 但直到
13、1995年才颁布长期照护保险法, 从此长期照护保险成为德国第五大社会保障支柱。日本在借鉴德国经验的基础上, 于 2000 年正式颁布长期照护保险法。社会保险型长期照护模式具有以下特点。在覆盖范围上, 社会保险型的长期照护制度通过制定法律来强制实施, 规定不同健康条件和不同收入的人员在同等条件参加长期照护保险。在德国, 长期照护保险强调是以全体人们为保险对象, 无论是自雇者、受雇者都可加入长期照护保险项目, 是一项全民保障项目。日本的长期照护是一种强制性保险项目, 覆盖范围相对较小, 主要的覆盖人群包括:一类是 65 周岁及以上的老年人, 称为“第一种被保险人”;另一类是 40 周岁到 64 周
14、岁之间参加医疗保险的人, 称为“第二种被保险人” (赵秀斋, 2014) 。这两类人因卧床不起或者痴呆等而需要长期照护时, 可以获得长期照护所需的设施与服务费用。在筹资来源上, 德国的长期照护保险采取现收现付制, 雇主与雇员共同缴费, 缴费比例以雇员工资的 1.7%作为缴费基数, 其中雇主缴费以税收减免形式给予补偿。从 2005 年开始, 有子女雇员和无子女雇员在费用缴纳额度上有了一定的区别, 无子女雇员需要支付 0.25%的补充保险费 (最高上限为 8.91 欧元) , 也体现长期照护保险的互济性原则。日本长期照护也采取现收现付制, 其中 50%的长期照护资金来自一般税筹集, 国库、都道府及
15、市町按照 25%、12.5%、12.5%的比例进行分担, 其余的 50%来自社会保险费。此外, 受益人必须承担 10%的服务费用, 因而形成了由税收、保费、消费支付的多元资金来源。在给付资格条件上, 德国颁布的社会法典明确规定, 当个体身、心生病或障碍, 日常生活需要至少 6 个月以上的持续性、规范性的照护服务, 就具备了照护的需求性, 就可以申请给付。此外, 申请者在过去 10 年中缴纳过 2 年的保费或者作为家庭成员被包括在保险范围内, 也可提出申请。在给付形式上, 根据个体的需求, 对提供长期照护的非正式照护、机构照护提供现金补助, 也可对个体直接提供专业的照护服务。在日本, 根据保险类
16、型不同, 第一种保险人只要提出申请, 就可根据需求等级认定获得长期照服务需求, 第二种保险人必须在患有特定的、由于年老而引起的某些疾病时, 才能申请长期照护服务。在给付形式上, 日本主要根据照护级别认定以服务和补助形式给予长期照护服务 (柳清瑞, 2006) 。(三) 商业保险型长期照护模式商业保险型长期照护是遵循互济性保险原则, 在个人自愿的基础上, 保险人与保险公司建立契约关系, 按照权利义务对等的原则, 参保的待遇水平由缴纳的保险费用决定, 保险公司大多以现金资助的形式给付长期照护保险。1975 年, 美国的商业保险公司销售了第一代长期照护保险产品, 成为最早销售长期照护保险的国家, 但
17、产品项目比较单一。1985 年, 商业保险公司开发了真正包含居家照护服务的长期照护保险, 综合化、多元化的产品陆续推向市场。美国的商业长期照护保险服务体系相对比较发达, 而其他国家商业长期照护发展相比而比较滞后。在保单类别上, 由于美国商业长期照护保险的参保人都会根据职业、资产、健康水平的不同选择不同的保单, 长期照护保单大致可以分为两类:一类是专门的长期照护保单, 这类保单没有任何附约, 只负现提供长期照护的保险责任, 在被保险人满足契约约定的给付条件时就保险合同给付保险人;另一类属于附加险, 一般在年金保险或者医疗保险中附加单项长期照护保险项目。在筹资渠道上, 商业长期照护保险针对不同的人
18、群提供不同的保单类别, 产品设计表现出较大的灵活性, 费率和缴费水平根据个人条件不同而有所不同。在美国, 虽然长期照护保险的购买可以由个体购买或者由团体购买, 但雇主不负责缴费, 完全由雇员自己缴费, 而缴费水平与工资无关, 完全由保险公司根据年龄和健康状况进行定价, 同时缴费水平还与保单是否提高补助级别、是否需要抵御通货膨胀条件有关。在保险给付方面, 商业长期照照护给付有两种模式:以美国为代表的补偿模式和以法国为代表的赔偿模式。在美国, 保单持有人被评估为某种功能上的失能时, 至少 ADL 中有两项是失能的, 才可以按照合同进行补助, 以现金的补助的方式给付, 给付时间的长短、所覆盖的服务种
19、类的多少都是由保险费率决定的。在法国, 为了控制长期照护的成本, 保险公司只对永久性失能的人进行给付, 同样根据 ADL 失能评估, 按月给失能者年金形式进行付费。无论是哪种形式的长期照护制度模式, 都有着特殊的历史背景和文化背景, 是与该国的经济社会发展水平紧密联系的。同时, 每种类型的长期照护模式都有自身的优势与缺点, 应该要结合国情, 科学的判断各类制度模式的优劣。此外, 虽然把长期照护的制度模式大致地分为救助型、保险型、商业型三种类型, 但许多国家在逐步的改革过程中, 开始了慢慢的融合, 仅仅是以某种类型的长期照护为主, 同时发展其它类型的长期照护。这些特点和趋势为我国构建老年长期照服
20、务体系无疑提供了必要的借鉴的参与。表-1 三类长期照护服务体系比较 下载原表 三、中国长期照护服务体系构建的路径选择(一) 在构建原则上, 要遵循适度普惠与可持续发展的原则长期照护服务体系是中国人口结构变迁背景下应对老年安全风险的重要制度安排, 其构建是中国社会保障制度体系完善的重要内容与核心议题。党的十八大报告明确提出, 社会保障改革要“坚持全覆盖、保基本、多层次的方针, 以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”, 这为老年长期照护服务体系的构建指明了目标和原则。老年长期照护服务体系作为老年安全的重要保障, 适度普惠是根本。随着我国经济与社会的发展, 社会保障制度体系作为一项基本制度安
21、排逐步健全与完善, 社会保障制度项目不断丰富, 初步形成了包括社会救助、社会保险、社会福利的社会保障体系, 社会保障覆盖范围不断扩大, 机关事业单位员工、城镇职工、城乡居民等都能享受法定的社会保障待遇, 可见, 中国社会保障的普惠性特征日益明显。而人人都经历老龄化, 失能风险随着高龄化与医疗技术的发展日益成为大概率事件, 老年安全不仅一个个人安全问题, 更是一个社会安全问题。因此, 适度普惠是构建长期照护服务体系的首要原则。老年长期照护服务体系作为中国社会保障体系的制度项目, 可持续发展是关键。长期照护服务与其他社会保障项目的一次性给付相比, 其特殊性在于给付时间的长期性, 甚至在给付形式上都
22、有一些特殊的要求。长期照护的长期给付无疑需要大量的资源投入, 既要有经济资源, 更要有人力资源, 因此, 可持续是构建长期照护服务体系的另一个重要原则。长期照护体系的可持续原则既包含着资金来源的可持续性, 也包含着服务供给的可持续性, 这就要求探索建立多元化的长期照护供给模式。(二) 在制度框架上, 要构建以社会保险型为主, 以救助型、商业型为补充的长期照护制度体系中国老龄化和经济社会发展所处的历史阶段, 决定了无论哪一种类型的长期照护模式都不足以帮助所有的老龄群体应对其自身要面对的失能风险。一方面, 当前中国的经济发展水平不高, 老龄群体中还存在大量的贫困老人, 他们的生活依然面临诸多困难,
23、 疾病与失能不仅将使他们面临更深度的贫困, 也必然让他们自身无力应对失能后的生活。因此, 救助型的长期照护在中国不仅必要, 而且要在初期作为一项重要的制度安排, 以保证贫困老人有尊严地应对自己的生活。另一方面, 中国的社会保障制度发展迅速, 以社会保险、社会救助、社会福利为主要内容的中国特色社会保障制度体系初步建立, 覆盖人群不断扩大, 保障水平不断提升, 个人、企业、政府的责任分担机制初步建立, 因此, 社会保险型长期照护服务模式以其责任共担、互济共赢等特点无疑应当成为中国长期照护服务体系的重点和主体制度设计, 这不仅可以快速实现长期照护资金筹措的多元化, 还可确保长期照护的可持续发展。随着
24、长期照护风险的增加, 再加上家庭功能弱化、经济发展的不稳定因素增多, 应当为部分有特定需求的家庭和群体提供多样化的长期照护服务选择。商业长期照护可以在产品设计是面向中高收入者, 为其提供个性化和高端的长期照护服务。总之, 中国老龄化的特点和经济社会发展的不平衡性决定了中国不应当实行某一特定的制度模式, 长期照护服务应当坚守社会保障的公平底线, 把兜底线、普惠型、个性化有机结合起来, 构建社会保险型长期照护为主、救助型长期照护和商业型长期照护为补充的长期照护制度体系。(三) 在筹资机制上, 要建立个人、企业、政府三方共担责任的机制长期照护作为一种新型的社会风险已经得到了普遍的共识, 而且这种社会
25、风险的覆盖范围广、持续时间长, 这就意味着无论是个体还是政府都没有足够的财力独立承担长期照护的资财消耗与人力消耗, 这就要求建立个人缴费、企业缴费、财政补贴相结合的三方共担责任的机制。保险收入要作为主要资金来源, 要想确保筹资系统的稳固一定要建立起严密的保险制度, 把保险收入作为资金来源的重点。这里的保险有两大类型, 分别是社会型保险与商业型保险。商业型护理保险的发展依靠市场机制的引导, 国家可颁布一些相关福利政策, 对于一些个人参与的商业护理保险给予相关补贴。因为商业护理保险在获利方面存在很大风险, 且针对的服务类型多为收入高的老年人口, 这便决定了只能将社会性长期护理保险作为护理保障制度的
26、基础。保险资金的筹备可参照医疗保险, 让个体、公司和国家一起分担。企业可以从职员工资中直接扣除掉个人支付的那一部分, 并把企业应付部分一起上缴。财政支持发挥资金保障作用。对于长期照护体系的建立和维持, 各级政府和国家财政部门都应该对其进行大量的财政投入, 以便丰富长期照护体系的福利供给。上文所讨论的保险收入只能够对老年人长期护理机构的日常运转进行维护, 而若要促进长期维护体系的进一步发展还是离不开国家财政支持的。此外, 国家财政还具有补充保险基金缺口、提供照护服务主体补贴、地区间财政转移支付等作用。对于现有老年人服务机构的医疗水平提升和服务质量提高都有着非常重要的作用, 也能够对长期照护制度的
27、投资体系建设发挥巨大的推动作用。个人付费作为资金补充。借鉴日本的相关经验, 个人在消费长期照护服务的时候, 个人需承担 10%的服务费。虽然承担的费用不高, 但是却体现了一种互济性与公平的原则, 虽然所有人都承担了长期照护资金的筹集, 但真正消费长期照服务的人相比同样缴纳费用但却没有使用长期照护服务的人应当多承担一点责任, 这也可以在一定程度减少长期照护服务资源的浪费。(四) 在给付方式上, 要实行现金补助和服务补助相结合的给付方式长期照护的服务模式有家庭照护、居家照护和机构照护等不同的服务供给模式。应当要尊重失能者在长期照护服务消费中的选择权, 根据其在不同的机构进行长期照护, 给付方式应当
28、有所区别。对于在家庭当中, 由家人进行长期照护的, 应当发放长期照护资金补贴, 对付出照护服务家人的劳动给予认可。这一方面可以减少家庭的照护压力, 同时也可以促进失能者在家庭中得到了个性化和高质量的照护服务。居家照护模式应当根据失能者的意愿, 以现金补助或者直接服务的形式进行给付, 现金或者消费券的形式可以扩大老年对长期照护的选择权, 有利于促进长期照护服务质量的提升, 而直接的服务则在一定程度上可以减少老年人的负担, 长期照护服务既可以上门服务也可以到长者中心等社区的服务机构进行。机构照护由于老人长期生活在机构, 直接的服务供给同样可以减少老年群体的麻烦, 但现金补助或消费券可以增加老年人的
29、选择权和自主权, 有利于服务质量提升和长期照护作为一个服务产业的发展。总之, 采取现金补助与服务提供相结合的长期照护供给可以给老年人以更多的选择权, 也有利长期照护服务体系的发展。参考文献1柳清瑞, 韩伟.日本老年护理保险制度改革及经验启示J.辽宁大学学报 (哲学社会科学版) , 2006 (2) :134-138. 2彭华.福利三角:一个社会政策分析的范式J.社会学研究, 2006 (4) :157-169. 3施巍巍.发达国家长期照护体制研究M.北京:知识产权出版社, 2012:176. 4张小娟, 朱坤.日本长期照护政策及其对我国的启示J中国卫生政策研究, 2014 (4) :55-61
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