1、脊柱外固定器治疗胸腰椎骨折的疗效观察 吴威强 陈远明 黄中飞 彭金贵 平南同安骨伤医院脊柱科 广西医科大学第二附属医院骨科 广西中医药大学附属瑞康医院骨脊柱科 摘 要： 目的 探讨新型脊柱外固定器联合伤椎椎体成形术或伤椎植骨治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法 回顾分析该院 2011-072016-07 住院治疗 221 例胸腰椎骨折患者的情况。方法是先应用脊柱外固定器进行骨折复位后分别行椎体成形术 (骨质疏松性骨折) 或伤椎植骨术 (外伤骨折) 。依据影像学资料计算术前、术后和末次随访伤椎高度丢失率、后凸 Cobb 角及视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 。结果
2、 221 例患者在行手术治疗后及末次随访时的伤椎高度丢失率、后凸 Cobb 角及视觉模拟评分均较治疗前有明显改善, 差异有统计学意义 (P0.05) , 末次随防结果与治疗后各项指标对比差异无统计学意义。骨水泥渗漏 13 例, 椎体高度丢失 11 例, 无并发神经损伤。无螺钉松动及螺钉断裂病例。结论 应用脊柱外固定器治疗胸腰椎骨折创伤小, 且安全有效。关键词： 胸腰椎; 骨折; 脊柱外固定; 作者简介：吴威强 (1977-) , 男, 大学本科, 学士学位, 主治医师, 研究方向:脊柱外科疾病的诊治。E-mail:作者简介：陈远明 (1971-) , 男, 医学博士, 主任医师, 研究方向:脊
3、柱微创。E-mail:收稿日期：2017-05-03基金：广西壮族自治区教育厅高校科研项目 (编号:ZD2014066) Clinical effect of spinal external fixation instruments on treatment of thoracolumbar facturesWU Wei-qiang CHEN Yuan-ming HUANG Zhong-fei Department of Spinal Surgery, Tongan Orthopedic Hospital of Pingnan County; Abstract： Objective To ex
4、plore the clinical effect of a new approach of spinal external fixation combined with vertebroplasty or vertebral bone graft on thoracolumbar fractures. Methods The clinical data of 221 patients with thoracolumbar fractures were collected in our hospital from July 2011 to July 2016 and were retrospe
5、ctively analyzed. External fixation instruments were initially used for fracture reduction and then vertebroplasty ( for osteoporotic fracture) or vertebral bone graft ( for traumatic fractures) was performed. The injury vertebral heights at the time of preoperation, postoperation and the final foll
6、ow-up according to the radiographic data, kyphotic Cobb Angle and visual analogue scale ( VAS) were recorded. Results All the 221 patients improved significantly after surgery and at the time of the final follow-up in injured vertebral height, kyphotic Cobb Angle and visual analogue scale ( P 0. 05)
7、 .There were no significant differences in the indicators between the postoperative results and the final fellow-up results.Major complications occurred in 24 cases, including cement leakage in 13 cases and vertebral height loss in 11 cases, without complicated nerve impairment, screw loosening and
8、screw fractures. Conclusion External fixation instruments are safe, effective and minimally invasive in treatment of thoracolumbar fractures.Keyword： Thoracolumbar; Fracture; External fixation of the spine; Received： 2017-05-03近年来, 随着我国工矿业发展、交通高速化和人口老龄化, 脊柱骨折发生率有逐年增加趋势, 特别是胸腰段骨折约占脊柱骨折的 80%。手术治疗十分普遍,
9、 前路与后路均有, 其中后路经椎弓根固定+植骨融合 (椎板、椎体或椎间) 因操作简单、安全、效果确切, 已在临床广泛应用1, 但该手术创伤大、出血量多、跨节段融合、脊柱活动度丢失等并发症多, 住院时间长、费用高。为减少上述并发症, 我院自 2011-072016-07 应用新型脊柱外固定器 (external spinal skeletal fixation, ESSF) 治疗胸腰椎骨折 221 例, 效果较好, 现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院 2011-072016-07 收治的胸腰椎骨折患者 221 例, 其中外伤骨折 111例 (男 69 例, 女 42 例) , 年
10、龄 2061 (417.8) 岁;胸 12 椎体 44 例, 腰 1椎体 33 例, 腰 2 椎体 34 例。骨质疏松性骨折 110 例 (男 33 例, 女 77 例) , 年龄 6189 (70.19.4) 岁;胸 12 椎体 32 例, 腰 1 椎体 46 例, 腰 2 椎体 21例, 腰 3 椎体 11 例。所有患者均无明显脊髓或神经根损伤受压表现。主要为腰背部疼痛, 行走困难或不能行走, 活动时疼痛明显加剧。常规行 X 线、CT 及MRI 检查有明确的骨折征象。神经功能按美国脊髓损伤学会 (American Spinal Injury Association, ASIA) 分级法评定
11、为 E 级。所有患者受伤到治疗时间为17 (3.60.7) d。1.2 手术方法采用南华大学附属第一医院脊柱外科研制新型脊柱外固定器 (external spinal skeletal fixation, ESSF) (北京市富乐科技开发有限公司生产, 型号规格FJD45.5X45, 专利号 ZL2005 2 0051825.2) 。局麻加强化或硬膜外麻醉下取俯卧位, 胸腰部悬空, C 型臂 X 线机定位, 在伤椎的上、下位椎体, 经皮植入4 枚椎弓根螺钉 (Schanz 针) , 术中透视确认螺钉位于椎弓根内, 患者双下肢活动良好后安装加压套筒及外固定架复位器。先行撬拔复位, 恢复椎体前中柱
12、高度后再行纵向撑开以恢复椎管矢状径。双侧缓慢交替加压, 透视椎体前缘高度复位理想后, 对伤椎有“蛋壳样变”者再结合椎体成形技术, 向伤椎内注射入填充材料, 有丙烯酸树脂骨水泥、同种异体骨、自体骨 3 种。本组骨质疏松性骨折患者均填充丙烯酸树脂骨水泥;而外伤性骨折患者均用同种异体骨或自体骨植骨。植骨完成后, 交替去除大力复位器及加压套管, 并先后置换为外固定架纵行连接棒, 安装横连杆连接固定。术后常规使用抗生素 3 d, 每日钉口滴酒精 2 次, 术后复查视骨折愈合情况拆除外固定。一般骨质疏松性骨折病例术后 1 周拆除外固定, 而外伤骨折植骨病例视骨折愈合情况 3 个月拆除外固定。本组病例均在此
13、时间拆除外固定。1.3 观察指标每个患者均行 X 线检查, 测量伤椎高度丢失率、后凸 Cobb 角的改善及视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 的变化。椎体前缘高度丢失率 (%) =1-2h/ (h1+h2) 100% (h:在标准侧位 X 线片上测量伤椎前缘高度;h1:相邻上椎体的前缘高度;h2:相邻下椎体前缘高度) 。Cobb 角 (伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线交角) 。1.4 统计学方法应用 SPSS17.0 统计软件进行数据处理, 计量资料以均数标准差 (s) 表示, 术前、术后及末次随访时相关数据比较采用重复测量方差分析及两两比较,
14、P0.05 为差异有统计学意义。2 结果本组 221 例病例, 均安全完成手术, 平均手术时间 50140 (758.6) min, 术中出血量 1040 (153.5) ml。骨水泥渗漏 13 例, 无并发神经损伤, 临床疗效满意。所有患者术后腰背部疼痛明显缓解, 术后第 2 天常规复查 X 片后即可佩戴腰围下床活动。术后患者均随访, 随访时间为 312 个月 (6 个月7 天) , 术后无神经损伤并发症, 椎体高度丢失 11 例, 无螺钉松动及螺钉断裂病例。术前、术后及末次随访时间的伤椎高度丢失率、后凸 Cobb 角的改变及视觉模拟评分 (visual analogue scale, VA
15、S) 的变化比较结果见表 1。典型病例 X 片表现见图 1。表 1 221 例患者术前、术后及末次随访的各项指标比较 (s) 下载原表 图 1 典型病例 X 线片表现 下载原图3 讨论3.1 目前对于胸腰段骨折采取非手术治疗或是手术治疗仍存在着一定的争议。大多学者认为非手术治疗适用于无神经损伤的稳定骨折, 而对于合并神经损伤及不稳定的骨折采取手术治疗2。对于骨质疏松的患者以及老年患者应主张手术治疗。传统的开放切开复位、椎弓根螺钉内固定手术虽然可以使压缩爆裂的伤椎复位良好, 但由于术中广泛的剥离椎旁肌、长时间牵拉椎旁肌肉及对胸腰段后部肌腱等动力稳定结构过多的破坏, 易引起术后顽固性腰背痛。近年来
16、, 不同的微创固定融合技术被应用于临床以减少脊柱手术中对后部结构的破坏及椎旁软组织的损伤3,4。于连有5通过观察 50 例骨质疏松性椎体压缩骨折患者行脊柱外固定器撑开复位结合椎体成形治疗的结果后认为该术式可取得显著疗效。彭成忠等6利用新型脊柱外固定联合经皮椎体成形术治疗 33 例老年胸腰椎骨折患者, 结果 33 例患者治疗后、末次随访的后凸 Cobb 角、伤椎前缘高度比、疼痛目测类比评分及椎管占位率较治疗前均明显改善 (P0.01) 。3.2 本组病例采用新型脊柱外固定器治疗胸腰椎骨折, 该新型脊柱外固定器的作用力在伤椎上下椎体, 依靠 Schanz 针以较大的纵向牵引、撬拔动力, 使伤椎周围
17、的前后纵韧带、腰大肌、膈肌角等软组织紧张产生一种生物夹板效应7, 促进伤椎骨折块向内回纳, 椎体骨折缝隙减小, 终板平行抬高, 椎体高度得到复位。新型脊柱外固定器具有良好的生物力学稳定性8, 对脊柱受伤节段实施弹性固定。而脊柱外固定器的牵引抬高又能克服伤椎回缩, 以维持伤椎恢复的高度, 使得伤椎高度的恢复及后凸畸形矫正不受压缩程度的影响而发生改变。本组所有骨质疏松性骨折病例均行撑开固定后向伤椎内注入骨水泥填充灌注成形 (PVP) , 发生骨水泥渗漏 13 例, 均为侧方渗漏, 但无明显症状, 未见其他并发症, 总体效果较满意。3.3 胸腰椎爆裂性骨折开放手术具有椎管减压确切、内固定牢固等优点,
18、 但也存在肌肉软组织损伤大、感染率高、交感神经损伤、术后疼痛、术后内固定易失败等缺陷。ESSF 可以提供良好的三维稳定性, 而且利用新型 ESSF 间接减压复位后, 部分未完全吸纳骨块或部分游离小骨块, 术后呈现明显的溶解吸收过程, 椎管横径和矢状径增大, 椎管周径连续, 表面光滑圆钝, 椎管发生再次塑型。椎管再塑型的机制, 可能为血运、应力刺激及硬脊膜搏动等多种因素的综合作用9, 证实胸腰椎爆裂性骨折后有椎管重建现象。彭成忠等10对 32 例青壮年胸腰椎骨折患者行脊柱外固定联合经皮伤椎椎体植骨治疗, 取得较满意的疗效。本组外伤性骨折病例均行复位固定后伤椎植骨, 达到骨性愈合, 疗效相似。3.
19、4 椎体压缩骨折患者在术后不同时段回访的过程中往往发现有不同程度的椎体前缘高度丢失, 考虑可能原因有老年性骨质疏松的持续存在甚至进行性加重, 因为脊柱椎体多为松质骨, 随着年龄的增加, 骨小梁的数量及质量降低, 伤后新骨生长速度减慢, 椎体骨质坚固性下降等都将影响术后椎体高度的维持, 更易发生骨折。同时伤椎上下终板及椎间盘的损伤则是影响椎体高度丢失的另一个重要因素。因为伤椎终板及椎间盘严重损伤导致脊柱承载能力明显下降、应力过度集中, 可能引起术后椎体再骨折或微骨折11。针对此种状况, 杜新利等12对 26 例胸腰椎骨折患者采用后路三平面椎弓根螺钉内固定系统进行复位、固定研究后认为, 后路三平面
20、椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折可有效减少术后伤椎高度的丢失及术后后凸畸形的形成。李育春13通过对 90 例原发性骨质疏松胸腰椎骨折患者运用腰背肌功能锻炼配合中西医治疗的方法后得出腰背肌功能锻炼有助于原发性骨质疏松的胸腰椎骨折椎体高度的恢复。3.5 通过对本组病例分析, 认为应用新型脊柱外固定器治疗胸腰椎骨折的实践, 掌握适应证, 可最大程度地减少开放手术量。而老年患者并发症多且大多数患者难以耐受手术或家属不愿意接受开放手术, 此方法为老年患者或不愿意接受开放手术的患者提供一种新的解决方法, 亦符合当前的微创理念。但由于本组病例数尚比较少, 固定时间短, 且远期疗效特别是椎体高度丢失后凸畸形
21、是否加重有待进一步观察。参考文献1吴继功, 靳安民, 童斌辉, 等.经后路椎弓根内固定椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折J.颈腰痛杂志, 2004, 25 (2) :82-85. 2 桂柯科, 尹望平.胸腰段骨折的治疗进展J.复旦学报 (医学版) , 2010, 37 (5) :612-616. 3 Park Y, Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approachJ.Sp
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