1、肝病中医治疗及用药思路探讨 刘铁军 长春中医药大学附属医院肝脾胃病科 作者简介：刘铁军, 1954 年出生, 长春市人, 长春中医药大学二级教授, 博士生导师, 吉林省名中医, 第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国家科学技术奖励评审专家, 国家自然科学基金委员会评议专家, 兼任世界中医药学会联合会肝病、消化病专业委员会理事, 吉林省中医药学会肝脾胃病专业委员会主任委员等。曾荣获“全国首届百名中医药科普专家”、吉林省“拔尖创新人才”、“吉林省健康教育巡讲专家”、吉林省卫生系统“诚信个人”、“长春市有突出贡献专家”、“长春市优秀人才”、“长春市白求恩式医务工作者”、“长春市医
2、德标兵”等荣誉称号。分别获得吉林省科学技术进步二等奖 1 项、三等奖 2 项, 中华中医药学会科学技术进步三等奖 1项, 国家中医药管理局中医药科学技术进步三等奖等 10 余项奖励, 获国家食品药品监督管理局新药临床批件 1 项、科技成果转让 1 项、国家发明专利 1 项。主持完成及在研课题 25 项, 出版专著 3 部, 主编著作 2 部, 研发院内制剂 5 项, 在各级医学杂志发表学术论文 100 余篇。在长期的医学实践中, 提出并日臻完善了“肝病内伤发热与肠源性内毒素血症相关理论”、“肝病后抑郁症理论”、“中医下法与肠肝循环理论”、“酒精性肝病湿热酒毒瘀结病机理论”、“肝性脑病脑肠同治理
3、论”等, 受到国内同行的高度认可。收稿日期：2017-05-10Received： 2017-05-10中医中药在肝病的临床治疗中已被广泛应用, 如何进一步拓宽临床思路, 发展中医药的优势, 提高临床疗效, 是我们中西医结合肝病专业工作者的重要任务。现就慢性肝病临床治疗方法、辨证用药思路及临床热点问题进行探讨和分析, 以飨读者。1 重视下法在肝病治疗中的应用1.1 利胆退黄治疗高胆红素血症 (黄疸) “下法”是祖国医学八法之一, 通过荡涤肠胃, 使停留于肠胃的有害物质从下窍而出, 是祛除病邪的一种治疗方法。最早见于内经“其下者, 引而竭之”、“留者攻之”、“中满者, 泻之于内”等论述。伤寒论开
4、创了其辨证论治先河, 创建了承气类方, 是张仲景泻热通腑的典型证治。明代医家吴又可又提出“逐邪勿拘结粪”之说, 在“下法”的基础上, 另有补充和发挥。认为积滞与实热停留于肠腑, 不一定有燥屎, 运用攻下法的目的是祛除病邪, 邪去则正安。根据“六腑以通为用”的生理特点及胆红素的“肠-肝循环”, 提倡通下之法应贯穿黄疸病治疗整个过程1。胆红素“肠-肝循环”:是指胆红素随胆汁排入肠道后, 由肠道细菌脱氢还原为尿胆原。部分尿胆原被肠道吸收, 经门静脉回到肝脏, 其中的大部分再转变为结合胆红素, 又随胆汁经胆道排入肠内, 即胆红素的肠-肝循环。慢性肝病过程中, 胃肠蠕动功能减弱, 肠道内容物积留时间过久
5、, 由于肠-肝循环作用, 使胆红素过多的进入体内, 不能被机体代谢, 进一步加重了胆红素循环障碍。应用大黄为主药, 通过通腑泻下的作用, 阻碍胆红素的肠-肝循环, 使其吸收减少, 并配合茵陈、栀子、三金方 (海金沙, 金钱草, 鸡内金) 及大柴胡汤等疏肝利胆之法, 共同促进胆汁分泌和增加胆汁流量, 疏通肝内毛细胆管, 改善肝内微循环, 达到利胆退黄的目的。1.2 急下阳明治疗肝性脑病肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的, 以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征, 是肝病终末期常见的严重并发症及主要死亡原因之一2。相当于中医古籍文献中所述的“神
6、昏”“昏不知人”“谵妄”等神志方面的疾病。其发病机制主要是由于来源于肠道的一些有害代谢物不能被肝脏解毒和清除, 进入人体循环, 导致中枢神经系统代谢紊乱及功能障碍。中医认为此为湿热之邪侵犯肝脏, 肝失疏泄、脾失健运、肠道传导失司、腑浊上攻、神明被扰所致。医学入门中说“肝与大肠相通, 肝病宜疏通大肠”。肠道具有泻而不藏、以通为用的特点, 如有积滞则腑气不通, 浊气上冲, 邪毒上犯于脑。据此, 我们以小承气汤为主方随症加减, 急下阳明, 以通腑实, 祛除毒邪, 推陈致新, 以达到“清肠毒、降血氨”的目的, 配合西药对症支持疗法, 治疗期前肝性脑病 68 例, 总有效率达92.65%3。1.3 泻下
7、排毒治疗内毒素血症在慢性肝病的发生发展过程中肠蠕动功能有所减退, 肠道内容物长时间停留于肠道, 导致肠源性内毒素的吸收增多, 减弱了肠肝循环的作用, 可进一步加重内毒素血症, 故此用下法速排肠内容物, 可有效减少内毒素的吸收, 还增加了腹腔内器官的血液灌注量, 降低了肠壁通透性, 改善肝脏内血液循环, 恢复肠道功能, 间接防治了肝脏损伤, 降低门脉压力, 改善肝脏的供养。在临床中由于内毒素血症而引起的发热、泄泻症状多见, 不防加入大黄类泻下药物, 可 3克起用, 取其泻下排毒之功, 可收“事半功倍”之效。1.4 通腑逐水治疗肝硬化难治性腹水腹水是肝硬化失代偿期典型表现, 由于患者对水、钠耐受和
8、利尿剂反应不佳而称之为“难治性腹水”。形成机制较为复杂, 除其最基本的始动因素肝功能失代偿、低蛋白血症和门静脉高压外, 随着病情的进展与恶化, 肾脏血液动力学的明显改变及其所导致的水、钠潴留, 内分泌因素, 血液系统受累等也加重了腹水的形成与发展4。多属中医的“血臌”、“水臌”、“虫蛊”等范畴, 涉及肝、脾、肾三脏, 病因为毒陷、血瘀、水结, 病机为本虚标实。“急则治其标”, 以通腑逐水急泻水浊, 冀水浊从二便出。其中肠腑所泄水液不但可使腹水直接减少;还可以减轻肾脏受压而改善其血液灌流, 有助于利尿;另通腑泄浊可防治自发性细菌性腹膜炎, 二者对肝硬化腹水的治疗均有一定作用。方选己椒苈黄丸加味,
9、 鼓胀伴有胸水者, 多合用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮。临床上应注意的是: (1) 由于本类药物峻猛, 多从小量开始, 以免量大, 下多伤正。 (2) 中病即止, 不可久服, 遵循“衰其大半而止”的原则, 以免损伤脾胃。 (3) 明确禁忌证:鼓胀日久, 正虚体弱, 或发热, 黄疸日渐加深, 或有活动性消化道溃疡, 近期曾并发消化道出血, 或有出血倾向者, 不宜使用。2 临床治疗重视经典方剂辨证组合2.1 血府逐瘀汤合复元活血汤与失笑散治胁痛肝着、积聚的首发症状为右胁肋疼痛, 实证临床多见, 病机多由气滞、血瘀、湿热三者所结而致, 是为“不通则痛”。血府逐瘀汤可活血化瘀, 行气止痛, 适用于因
10、气滞血瘀, 血行不畅所导致的胸胁刺痛, 日久不愈者。复元活血汤可祛瘀通络, 消肿止痛, 多用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛, 痛不可忍者。失笑散是治疗瘀血所致多种疼痛的基础方, 尤以肝经血瘀者为宜。对于胁痛 (气滞血瘀证) 的治疗, 常三方合用, 其痛可缓。2.2 当归六黄汤合牡蛎散治汗证汗证有自汗、盗汗之别, 为肝病患者临床常见症状之一。医宗金鉴删补名医方论:“寤而汗出曰自汗, 寐而汗出曰盗汗。阴盛则阳虚不能外固, 故自汗;阳盛则阴虚不能中守, 故盗汗。”临床中盗汗之人不乏自汗之症, 二方合用, 共奏益气固表, 滋阴降火之功, 适用于阴虚火旺及病久阴阳两虚所致的自汗、盗汗等症。汗证虽有虚实之
11、分, 但临床中以虚为多, 故两方有异曲同工之妙。2.3 四逆散合四逆汤与当归四逆汤治寒证四逆散可透邪解郁, 主治阳郁厥逆证。四逆汤可回阳救逆, 主治心肾阳衰寒厥证。当归四逆汤可温经散寒, 养血通脉, 主治血虚寒厥证。三方同出于伤寒论均已“四逆”命名, 主治证中皆有“四逆”, 但病机却不大相同, “四逆汤全在回阳起见, 四逆散全在和解表里起见, 当归四逆汤全在养血通脉起见。”对于难治性寒证亦或疾病后期, 阳气虚衰, 出现四肢逆冷甚或阴盛格阳等急危重症, 谨遵仲景之旨“当温之, 宜服四逆辈”, 三方合用, 屡见疗效。2.4 柴胡疏肝散与自拟“七消饮”方治腹水七消饮方为治疗肝硬化腹水 (鼓胀) 的经
12、验方, 由盐泽泻, 白茅根, 猪苓, 芦根, 土茯苓, 翠衣, 大腹皮七味药物组成, 组方取素问至真要大论“坚者消之”之则, “消法”应是治疗鼓胀的主要之法, 故自拟方剂名称, 单取“消”字, 以告后辈。腹水归属中医鼓胀范畴, 病位在肝脾, 病久及肾。病因主要与酒食不节, 情志所伤, 虫毒感染, 病后续发四个方面, 病理产物无外乎气滞、血瘀、水停腹中。临床常因素体肝郁脾虚致气滞湿阻型多见, 上方合用。柴胡疏肝散, 疏肝调气、使气行则水行;七消饮除湿消胀为主。二方合用共奏疏肝理气, 除湿消胀之功。2.5 旋覆代赭汤/橘皮竹茹汤/四磨饮子合丁香柿蒂汤治呃逆肝病晚期常发生呃逆 (膈肌痉挛) , 严重
13、影响患者饮食和睡眠。如患者已发生上消化道出血, 可因呃逆增加上消化道出血机会及出血量加大从而导致肝病的恶性循环。旋覆代赭汤与丁香柿蒂汤合用, 均可降逆下气, 以脾胃虚寒所致的连声呃逆, 且打嗝后仍有胃胀不适之感的患者。橘皮竹茹汤与丁香柿蒂汤合用, 两方一清热, 一温补, 适用于寒热错杂症之呃逆证。四磨饮子与丁香柿蒂汤合用, 以温中行气降逆为主, 适用于以七情郁结为主要诱因的呕吐、呃呃连声等症状。3 注重肝病阶段性治疗及“治未病”思想因为肝病可有急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等不同阶段, 每一阶段临床表现不同, 临床治疗时当因证立法、证变则法变, 法变而方异。肝脏疾病在发生、发展过程中具有阶段性规律。
14、以乙型病毒性肝炎为例, 病毒感染人体后大致沿着潜伏状态急性发病慢性过程肝纤维化肝硬化肝癌这一过程发展, 肝病在不同的病理过程和临床阶段, 分别有不同的病机、证候特点及临床表现, 治法与用药也应随之而变。在不同的阶段, 疾病的主要矛盾不同, 治疗方法也不同, 在临床上当根据疾病的主要矛盾制定不同的治疗方案。“治未病”一词最早见于黄帝内经, 是中医预防医学的高度概括, 将治未病思想贯穿于临床实践当中, 对肝脏疾病的发生、发展各个环节做到提前干预, 从而减轻、阻断其发展, 以提高患者生活质量及生存率。当急性肝炎时, 临床多表现为肝胆湿热证, 多采用清热利湿、活血解毒法治疗, 用药以抗病毒、抗炎护肝为
15、主, 以促使疾病康复, 防止疾病慢性化;当慢性肝炎时, 其病机转化及临床表现多样, 当根据个体化原则辨证治疗, 治法与用药也有理气、疏肝、健脾、滋阴、补肾、活血、化瘀等不同, 合理应用抗肝纤维化的药物, 阻止或延缓其向肝硬化发展;而疾病发展到肝硬化时, 疾病日久, 易损伤肝肾之阴, 多表现为肝肾阴虚之证, 治疗当以滋阴、补肾、养血、柔肝、健脾、软坚、散结等治法为主;并见腹水时, 治疗当以利水消胀为主;合并上消化道出血时, 当以止血为主。4 肝病附加药物性肝损伤产生机理及防治对策肝脏既是药物代谢的主要场所, 也是药物毒性反应的主要靶器官。肝病时肝功能有不同程度损害, 其解毒、排泄功能及贮备和再生
16、能力均降低, 肝血流量减少, 各种进入肝脏的药物使代谢负荷加重, 产生内环境紊乱, 对肝脏的损害就更为突出。门诊经常遇到肝病患者因发热服用非甾体抗炎药物, 特别是扑热息痛对原本脆弱的肝脏进行了“二次打击”, 而出现腹水、黄疸, 进而导致肝衰竭、死亡。防治对策: (1) 熟悉药物的性能及毒性。临床上应尽量少用对肝脏有损害的药物, 如抗生素类、抗肿瘤、抗结核、解热镇痛、麻醉药物等。某些中药对肝脏亦有损害, 如雷公藤中的主要成分雷公藤总甙, 可引起肝脏脂肪变性、坏死及出血而损害肝脏等。 (2) 分清疾病主次审慎用药。以防原有肝病加重恶化或出现药物性肝损伤。5 肝病输液腹水综合征产生机理及防治对策肝病
17、输液腹水综合征是指肝病患者连续输液后, 腹腔液体潴留, 出现腹水, 控制输液量或使用利尿剂后, 能使腹水消退的临床综合征。肝病患者由于自身白蛋白合成不足, 加之对水不耐受, 清除功能障碍, 尤其肝硬化患者常并有门脉高压及低钾、低钠等电解质紊乱等情况, 此时再大量输液, 极易诱发或加重腹水的产生, 甚至导致消化道出血及肝性脑病。此外, 若肝病患者长期大量输注葡萄糖液, 易造成体内乳酸堆积, 形成乳酸性酸中毒, 甚至出现顽固性腹水5。防治对策: (1) 对已有腹水或有腹水倾向者, 输液前首先考虑如何调剂和适量增加患者营养, 纠正低蛋白血症及电解质紊乱。 (2) 一旦出现输液腹水综合征, 应严格控制
18、液体量, 停止输液或减量输液, 加用利尿剂或人血白蛋白, 则有助于阻止腹水增加, 促进腹水的吸收和排出。6 配合饮食调节及心理疏导在肝病患者的治疗上, 饮食调节也是十分重要。早在黄帝内经素问热论篇中就提到食复是临床常见现象, “热病少愈, 肉食则复, 多食则遗, 此其禁也”。食复大多出现在消化道疾病和传染性疾病初愈阶段, 疾病初愈并不等于疾病痊愈, 机体脏腑功能尚未完全恢复, 致病因子仍未完全祛除, 正所谓“炉烟虽熄, 灰中有火”。如果此时患者摄入高营养食品, 就会加重已受损肝细胞的负担, 不利于肝细胞的休养与恢复, 使疾病复发或加重。因此, 饮食要清淡, 要禁酒、禁辛辣油腻, 要低脂、低糖、
19、优质蛋白、适当维生素;对食道静脉曲张者, 要禁食坚硬及粗纤维之品;对肝性脑病患者, 要禁食动物蛋白;在疾病恢复期, 更要注意饮食的控制, 忌食过多, 应遵循“少食多餐、未渴先饮”的原则, 以避免发生食复现象6。因其病毒性肝病具有传染性、难治性、恶变性、家族性、经常出现躯体不适等特点, 使此类患者长期或间断地处于身心双重的折磨中, 他们对生活悲观失望, 对生存失去信心。近年来将这种由慢性病毒性肝病引起的抑郁状态称为“慢性肝病合并抑郁症”。这种状态存在于肝病发生发展的各个阶段, 并存在于每一个肝病个体当中, 慢性肝病和抑郁症二者互为因果, 病情逐渐加重, 治疗难度也随之加大。因此, 在治疗肝病时,
20、 除运用药物外, 还应注重对患者进行心理疏导。参考文献1张景洲, 霍丹丹, 张莹.刘铁军教授运用中医下法治疗肝病的经验探讨J.时珍国医国药, 2007, 18 (1) :248-249. 2中华医学会消化病学会;肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见 (2013 年, 重庆) J.中国医学前沿杂志 (电子版) , 2014, 6 (2) :81-93. 3刘铁军, 王立颖, 贾桂芝, 等.通里攻下法为主治疗期前肝性脑病 68 例J.中西医结合肝病杂志, 2002, 12 (6) :369. 4陈超.下法为主治疗肝病急重症临证举隅J.中国中医药现代远程教育, 2014, 12 (24) :11-13. 5贾桂芝, 李敏, 王立颖.刘铁军教授治疗肝病学术思想概要J.长春中医学院学报, 2001, 17 (2) :8-10. 6邓厚波.刘铁军治疗肝病理论研究及用药原则的探讨J.辽宁中医杂志, 2009, 36 (6) :902-904.
