1、不典型急性心肌梗死的临床特点及早期识别 陈向东 王玉霞 河南省范县人民医院 摘 要： 目的:分析不典型急性心肌梗死的临床特点, 探讨其早期识别与诊断方法, 以提高临床诊断水平。方法:选取 2013 年 12 月-2016 年 11 月收住我院的不典型急性心肌梗死患者 70 例, 采用回顾性病例分析方法, 分析总结其完整临床资料, 探究其临床特点。结果:以上腹部疼痛、恶心呕吐等消化系统症状就诊者 32 例 (45.7%) , 以胸闷、呼吸困难等症状就诊者 15 例 (21.4%) , 以心慌、心悸等循环系统症状就诊者 10 例 (14.3%) , 以突发晕厥、肢体活动不利等神经系统就诊者 8 例
2、 (11.4%) , 以异位疼痛、局部感觉异常等非特征性症状就诊者 5 例 (7.1%) 。心电图检查显示:ST 段抬高型心肌梗死 46 例 (65.7%) , 非 ST 段抬高型心肌梗死 24 例 (34.3%) 。实验室检查显示心肌酶谱异常升高患者 66 例 (94.3%) 。入院 6h 内确诊患者 39 例 (55.7%) , 12h 内确诊 63 例 (90.0%) 。确诊后行静脉溶栓 49 例 (70.0%) , 行冠脉介入术 (PCI) 21 例 (30.0%) , 死亡 11 例 (15.7%) 。结论:不典型急性心肌梗死缺乏特征性的临床表现, 临床应结合心电图、心肌酶谱等手段早
3、期确诊并积极给予对症治疗, 有助于提高临床疗效, 改善患者预后。关键词： 不典型急性心肌梗死; 临床特征; 诊断; 鉴别诊断; 治疗; 收稿日期：2017-02-26Received： 2017-02-26急性心肌梗死是临床常见的急危重症, 多由于各种原因导致的冠状动脉狭窄、阻塞或痉挛, 引起供血区域缺血缺氧、引发心肌坏死1,2。急性心肌梗死存在血清心肌酶活性增高, 心电图波形变化, 在休息或给予硝酸酯类药物后, 上述症状不能完全缓解, 可并发心律失常、心力衰竭或休克, 病死率较高3,4。但部分患者在发病时可不出现上述典型表现, 称之为不典型急性心肌梗死, 进而可造成误诊或漏诊5, 贻误治疗时
4、机, 不利于患者预后。因此, 本文即对不典型急性心肌梗死患者的临床特点进行总结, 并对其早期诊断方法进行探讨分析。1 资料与方法1.1 一般资料采用回顾性病例分析方法, 选取 2013 年 12 月-2016 年 11 月收住我院的不典型急性心肌梗死患者 70 例, 其中男 39 例, 女 31 例;年龄 3476 岁, 平均年龄 (58.73.2) 岁;发病至入院时间 14h, 平均时间 (2.40.7) h;既往疾病及病程:合并糖尿病史 32 例, 病程 321 年, 平均病程 (5.82.4) 年, 合并高血压病史 30 例, 病程 530 年, 平均病程 (10.63.1) 年, 既往
5、饮酒史 28 例, 均 6 年以上, 吸烟史 22 例, 均 10 年以上;肥胖症 14 例, 既往心律失常史 9 例, 卒中史 4 例。本组纳入患者均在入院期间诊断为急性心肌梗死, 并接受心电图、心肌酶谱等检查, 临床资料完整;同时排除合并脑血管意外者。1.2 方法搜集 70 例患者完整临床资料, 记录其主诉和首发临床症状、住院期间各项检查结果, 重点观察心电图和心肌酶谱检查结果, 总结其临床特点。并对住院期间治疗方案和治疗结果进行记录。1.3 统计学方法将搜集资料录入 Excel 2016 软件, 并对同类结果进行归纳总结。2 结果2.1 临床表现以上腹部疼痛、恶心呕吐等消化系统症状就诊者
6、 32 例 (45.7%) , 既往均无冠心病、心肌梗死病史;首诊于消化内科门诊, 经心电图等检查后疑诊为急性心肌梗死, 并再次行心肌酶谱检查确诊。以胸闷、呼吸困难等症状就诊者 15 例 (21.4%) , 既往无慢性阻塞性肺疾病、支气管炎等呼吸系统疾病史, 经胸部 X线检查未见肺部明显异常, 疑诊心血管疾病, 并经心电图检查后就诊于心内科门诊。以心慌、心悸等循环系统症状就诊者 10 例 (14.3%) , 其中 6 例患者出现心律失常, 阵发性室上性心动过速 2 例, 、度房室传导阻滞 3 例, 束支传导阻滞 1 例。以突发晕厥、肢体活动不利等神经系统就诊者 8 例 (11.4%) , 首诊
7、于神经内科, 疑诊脑卒中, 经颅脑 CT 检查未见明显异常, 后行心电图检查, 疑诊急性心肌梗死。以异位疼痛、局部感觉异常等非特征性症状就诊者 5 例 (7.1%) , 分别首诊于疼痛科、骨科和心胸外科, 后行心电图检查后转诊心内科。2.2 心电图检查70 例患者均接受心电图检查, 其中 ST 段抬高型心肌梗死 46 例 (65.7%) , 伴有 R 波的进行性下降。非 ST 段抬高型心肌梗死 24 例 (34.3%) , R 波增高、QRS 增宽、T 波倒置、T 波电交替等异常。心电图表现有各种类型束支阻滞、过早搏动、度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速以及室颤等, 其中左束支传导阻滞 3 例
8、, 频发室性早搏 17 例, 房性早搏 12 例, 室性心动过速 18 例, 房室传导阻滞 9 例, 窦性心动过缓 11 例。梗死部位:广泛前壁 20 例, 前间壁 10例, 前间壁并前壁 15 例, 下壁 6 例, 下壁并后壁 9 例, 下壁并前间壁 7 例, 高侧壁 2 例, 右室梗死 1 例。2.3 实验室检查采用免疫定量分析仪-快速 POCT 定量检测系统 (上海海利生物技术有限公司) 对 70 例患者进行心肌酶谱定量检测, 心肌酶谱异常升高患者 66 例 (94.3%) , 其中肌钙蛋白 I (cTnI) 、肌酸激酶同工酶 (CK MB) 以及肌红蛋白 (Myo) 水平变化符合急性心
9、肌梗死动态演变规律。2.4 治疗及预后入院 6h 内确诊患者 39 例 (55.7%) , 12h 内确诊 63 例 (90.0%) 。确诊后行静脉溶栓 49 例 (70.0%) , 给予链激酶 (100150) 万 U, 60min 内静脉滴注完毕。然后在 46h 内检测血纤维蛋白原、凝血时间以及凝血活酶时间等凝血功能指标。当凝血时间恢复至正常参考水平时, 给予低分子肝素 5 000 万 IU 静脉注射, 并后续给予 500 万 IU 静滴, 定时检测凝血功能, 保持凝血时间在正常的 2 倍左右。行冠脉介入术 (PCI) 21 例 (30.0%) , 术后给予低分子肝素、阿司匹林和氯吡格雷等
10、抗凝和抗血小板治疗。死亡 11 例, 死亡率为 15.7%, 死亡原因主要为致死性心律失常、心源性休克以及心力衰竭。3 讨论在冠状动脉病变的基础上, 多种诱因可引起心肌耗氧量剧烈, 继而诱发急性心肌梗死6, 如: (1) 过劳:连续紧张劳累、过度体育活动、负重登楼、剧烈运动等过重的体力劳动均可使心脏负担加重, 进而增加心脏负荷和心肌细胞的耗氧量。而此时由于患者冠状动脉狭窄或相对狭窄, 难以满足心肌细胞的供氧而发生心肌坏死。此外, 剧烈活动可导致斑块破裂, 直接导致冠脉阻塞而致心肌坏死。 (2) 情绪激动:愤怒、过度紧张和兴奋等可诱发急性心肌梗死。 (3) 寒冷刺激:寒冷环境下可增加组织细胞的耗
11、氧量, 进而增加心脏负担, 诱发心肌梗死。 (4) 暴饮暴食:大量进食后, 大部分血流进入消化系统, 而心脏供血相对较少;此外, 大量饮食后血脂浓度突然升高, 继而可显著增加血液的黏稠度, 导致血小板大量聚集, 形成血栓, 导致急性心肌梗死。 (5) 酗酒、吸烟:均可通过增加心肌耗氧量和诱发冠状动脉痉挛而导致急性心肌梗死。 (6) 便秘:用力屏气可诱发心肌梗死, 在老年人群中尤为常见。一般而言, 绝大部分急性心肌梗死患者表现为突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛, 对于既往存在心绞痛病史者, 此次疼痛程度严重且常规手段难以缓解;常伴有明显的恐惧、烦躁不安、出汗以及濒死感。但部分患者在发
12、生急性心肌梗死时并不出现上述典型症状, 临床称之为不典型性急性心肌梗死。不典型心肌梗死患者多伴有心绞痛的疾病史, 好发于高龄人群。由于早期诊断并及时给予治疗有助于快速恢复血管的畅通, 继而保障心肌细胞的供氧, 尽可能促使心肌细胞存活, 并改善患者预后;而不典型急性心肌梗死患者常误诊或漏诊。故本文针对此类患者进行临床观察, 总结其临床特点, 以期提高临床诊断水平。在本文中, 70 例患者以上腹部疼痛、恶心呕吐等消化系统症状就诊者占 45.7%, 尤以上腹部疼痛最为常见;提示对于不明原因的上腹部疼痛患者, 应及时给予心电图检查以排除诊断。此外, 以呼吸系统症状和循环系统症状就诊者占 35.7%,
13、以神经系统症状就诊者占 11.4%, 临床应及时排除卒中。心电图和心肌酶谱检查可明确急性心肌梗死的诊断。本文中, 70 例患者均表现出明显的心电图异常变化, 其中 ST 段抬高型心肌梗死占 65.7%, 非 ST 段抬高型心肌梗死者占 34.3%, 均出现明显的 R 波、QRS 波改变, 并可依据波形判断心肌梗死部位, 其中以广泛前壁、前间壁以及前间壁并前壁梗死最为多见, 本文中发生右室梗死 1 例。而在实验室检查中显示, 心肌酶谱异常升高患者 66 例 (94.3%) , 表现为cTnI、CK MB 以及 Myo 水平异常。在明确诊断后, 70 例患者均积极接受治疗, 其中静脉溶栓 49 例
14、, PCI 21 例;死亡 11 例, 死亡率为 15.7%, 死亡原因主要为致死性心律失常、心源性休克以及心力衰竭。综上所述, 不典型急性心肌梗死多以消化系统症状就诊, 但均合并心电图或心肌酶谱异常, 尽管给予积极治疗, 其死亡率仍达到 15.7%。提示对于不明原因疼痛的就诊患者, 应常规给予心电图检查以排除诊断, 必要时行心肌酶谱检查;对于明确诊断者, 积极给予对症治疗, 以改善患者预后。参考文献1魏宇淼, 陈芬, 邓珊, 等.无明显 ST 段抬高的急性单支冠状动脉完全血栓闭塞所致急性心肌梗死临床特征分析J.临床心血管病杂志, 2015, 31 (6) :594-597. 2吴巧云, 覃华
15、玲.早期复极综合征与心肌梗死超急性损伤期临床表现及心电图特点对比分析J.生物医学工程学进展, 2016, 37 (4) :223-225. 3莫税宁.不典型急性心肌梗死的临床特点及早期识别J.临床心电学杂志, 2015, 24 (3) :190-192. 4杨剑峰, 沈咏菊, 俞蓉蓉.急性心肌梗死极早期心电图不典型变化的分析J.齐齐哈尔医学院学报, 2016, 37 (1) :44-46. 5杜微, 潘海丰, 刘福旭.急性 ST 段抬高型心肌梗死患者院前延迟影响因素分析J.中国实验诊断学, 2016, 20 (9) :1449-1451. 6张秋云, 蔡月梅, 王丽芳.急性心肌梗死超急性期心电图非典型改变的临床特点分析J.中国社区医师, 2015, 31 (16) :102-104.
