1、解决问题的五原则,微软总裁在一次早会上考查高层的一道题：条件：有两间屋子，一间屋子里有三盏灯，而另一间屋子是三盏灯的开关控制室，人只能进每间屋子一次。问：如何将灯与开关一一对应区分。,五原则的定义 五原则的解析要领 五原则事例,目录,在对象部品的何处 在何条件下 发生方式 发生倾向、地理位置、 对象部位、什么时候、 如何发生、什么条件下、发生比率/件数、发生倾向、批次号等,.5W: WHO 谁(什么)：类型,种类,受影响的部分等WHAT 什么：问题的症状,尽可能地使用图表等工具将问题表 达清楚.WHEN 何时：记入问题发生的日期WHERE 何地：记入问题发生的场所WHY 为什么：具体的内容 .
2、2H: HOW 怎么样：(问题)是怎么样被发现的HOW MANY 什么程度：（问题）发生的量、程度,5W2H是什么？,问题发生时的现象及反映的内容？,三现主义,不但适用于制造现场,也适用于广泛的其它工作 。,现场:现场每天都在变化，不具备正确的观察方法，你就没法感觉它的变化，包括异常。 现物:管理的最重要的概念是“总是以事实为基础而行动”，解决问题要求你找到事实真相。最通用的方法是“到问题中去，并客观地观察其过程”。观察你看不到的地方，这时，事实将出现。要发现其变化的原因，仔细观察事实。当你这样做时，隐藏的原因将会出现，提高发现真相的能力。 现实:解决问题需要你面对现实，把握事实真相。,-在现
3、场，看现物，分析现状,反馈到发生问题的 源头,确认所采取的对策是否有 效果,实施切实的 对策,查明真正的 原因,充分掌握 事实 情况,五个步骤是：,“五原则”是指从“ 三现主义 ” 出发，分五个步骤解决问题。,五 原 则 的 定 义,1,说“原因找到了”，但问题没彻底解决,说“问题解决了”，但真正的原因不明确,不知道问题点在哪，推测为“偶然原因,原因分析经常归结为管理不善造成！,原因分析经常为新员工操作造成！,？,零件发生品质不良后。,解决问题的五原则报告表,写好五原则报告表的关键：运用五原则手法解决问题,“解决问题五原则报告表”是运用五原则手法解决问题后作成的总结报告资料。,1、充分掌握事实
4、情况,2、查明真正的原因,3、实施切实的对策,4、确认对策效果,5、反馈到源流,五原则报告的确认要领,2.发生状况,1.记入标题,3-1 现品确认结果,3-2 批次跟踪/库存统计变化点调查,3-3 制造工序系列要因分析,5.适当对策,6.确认对策效果,7. 体制/结构的反映,为什么为什么的开始是现象的原因,针对现象原因进行对策,对源流原因进行对应,4-2.为什么为什么分析,在整车上表现出来的现象!变速踏板不能安装油门有生硬感方向把松动大,整车装配时的问题完成车状态的性能、作动不良等,客户投诉的完成品现象不能作为题目来展开,改善事例变速踏板不能安装油门有生硬感方向把松动大,部品现象 变速踏板轴径
5、过大不能安装 油门手把套内径超下差导致油门转动生硬感 车头锁角度大导致方向把松动大,明确记载对象零件的图号、零件名称、制造厂家(含二、三次厂）,一、标题的确认,二、发 生 状 况的确认（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）,1、型号 2、发生日期 3、发生场所 4、发生件数/发生比例 5、行驶距离、购买日期、车架/发动机号码（如果是市场发生的时候） 6、问题发生时的现象及反映的内容 7、发生问题的机种及零件的处理内容怎样处置：换装、挑选、调整、返修等有无的详细记入？例：用10的绞刀修正内径，确认动作顺畅,市场、日常完检、部装、抽检、装配线等等,明确总体参数！（每天、发生率）,在怎样的情况下发生
6、的？ 外观、装配问题简单 动态的问题要详尽内容,侧支架作动不顺！详细：哪种角度时还是全角度时？,有时，需从WHM得到正确的信息,请从反馈部门获得信息自己进行确认！ 每个班次有无按时提供信息？,目标 1、为探明部品、部位的原因； 2、变化（工序与用户的使用方法）产生不良，为了一针见血找到变化和限定批次。,见下页,三、事 实 的 把 握（部品的确认结果、原因分析、生产品的品质状况）,三、事 实 的 把 握1（部品 的确认结果）,要点 对问题现品，仔细检查确认，留下记录,1）现品的状态,简略示意图或照片,什么样形状的零件的什么部分有问题？用简略图表达的话容易理解和判断,2）和图纸对照在公司内基准、品
7、质规定中判断,和图纸对照时有什么问题？要明确表示出来。,明确厂家制造的过失！ 如果这不能认可的话不能继续推进！,3）明确和好的零件的不同之处有必要的话在交叉检查中限定零件,4）工序中现正生产的零部件的品质状况,三、事 实 的 把 握2（ 批次 追踪及 变化点 调查）,要点 问题总是发生在变化点处,问题对象批次,设备变更了,基于4M进行变化点的调查,不合格,批次追踪及变化点调查结果1）问题批次是月日 月日生产的 台对象2）对象批次的变化点是什么？,批次追踪/库存统计,批次管理、初物管理、 4M概念,三、事 实 的 把 握2（批次追踪及变化点调查）,变化点是什么？,固定 反复的作业,非固定 非定期
8、的作业（预测可能） 机种准备 夹具、刀具、设备、模具维修 休息顶岗 工艺变化 零件更换 修理量大加工方法变更,这些是变化点,异常 对应难以预测的现象 对应临时调休 改修（突发的产品改修、设备改修） 品质、设备问题（意想不到的） 纳入零件异常 停电、地震、洪灾、台风等天灾,异常,通常这个能维持的话就不会发生问题,因为作了这样的事情导致问题发生时就被定义为要因变化点,要因变化点的定义,从月日开始实施了,对预测的变化点，没有变更正确的方法时发生的问题,1、新品的变化点 2、日常的变化点 3、计划的变更,三、事 实 的 把 握2（批次追踪及变化点调查）,和变化点连动，把握主要原因,工厂是避免不了变化点
9、的，问题是对此要问问有没有变更成正确的对应方法,对预测的变化点，没有变更正确的方法时发生的问题,由调查结果而来的变化点,三、事 实 的 把 握3（要因分析）,发生要因分析,流出要因分析,对其它变化点也进行分析,和前一页的变化点密切联动 其它要因检证结果真的没问题吗？能证明吗？,不会全部都是。 ：排除在要因外 ：直接要因 ：二次、三次致命要因的致命要因是什么？,1)从工序系列开始选定有发生、流出原因的工序,2)要因分析,发生工序,流出工序,3)要因分析能说明的 分析各种各样的原因，列出能想到的发生/流出原因 这里出现的原因仍属推测不是事实 为此为证明事实实施了再现试验，是不是这些项目？,涂装点与
10、PP反映白化,光泽不好时修正涂布,设备不良、成形条件有偏差（阀门漏油）,设备点检项目漏掉了对气门确认的项目,设备导入时决定设备点检项目的部门不明确,：直接要因,：关联要因, ：致命要因,：构造要因,：真的要因,只有 这里 才有的工序,纳入,出货,1、零件确认结果故障品写真故障品确认结果:尺寸、材质等与图纸规定事项的对比,直接找 出在何处、怎样不好、有何变化、 良品与不良品的特征和变化点比较、信息收集、整理对象范围、批次、生产日期把握工序中现正生产的零部件的品质状况、良品批次确认（根据X- R管理图、工程能力直方图对现状进行把握） 2、全工序检证（对全工序确认，查找不良发生工序和流出工序）依工序
11、流程与时序，以变化为中心进行填写 3、不良发生要因调查（尽量使用图、表等来表达） QC手法在发生要因分析中有效，利用特性要因图、FMEA、进行分析对发生要因、流出要因和事实的验证，不产生问题的条件的特征与变化的比较,相对于集中找准的工序的不良点要因分析与其结果 4、调查结果总结、变化点和推断原因总结一针见血！变化与原因？,可以说问题一定源于变化点变化点势必引发事故,三、事 实 的 把 握概括,为了使在调查过程中不要遗漏有用的信息和重要事实，要多听、多看（严禁带有成见，不能对提出的问题不做调查就驳斥：“按理说不会是那样），在确认过程中要尽可能地使用三现主义。 在进行原因分析时要对全工序过程进行检
12、证，找出不良发生工序及不良流出工序，力求把握全工序的影响因素并对策,五原则的填写说明原 因 的 查 明（发生的机械机理、再现试验、何故、原因）,目标 为证明推定原因的确切性,见下页,四、原因的查明1（再现试验、发生机理）,1)再现试验,涂布点与PP反映白化,要点 不能再现说明不是原因,对要因分析时找到的原因，有无明确要再现的是什么？,由于发生光泽不良，为了修正而涂,：直接要因,：关联要因,设备不良发生（从阀门漏油）致成形条件不均, ：致命要因,白化机理实施再现试验,从阀门漏油和成形条件是否真的能再现光泽不良进行测试,和水反映？ 在怎样的条件下发生？ 与时间的关联 涂布量 以要因分析为事实基础，
13、让其再现 另外，如果有必要从资料查出化学反映的原理，请记入,再现试验1,再现试验2,不要记入在解析报告里，做为附件资料,注意 试验条件与在要因分析中得到的事实一样 再现试验的结果要与不良品的现象一样 确认在正确的条件下加工的没有问题,有时像这样有必要实施几个再现试验，在解析报告中填写致命要因！,记入在解析报告,图表定量标准化,重量,射出压力,总结方法,发生的机理,2）发生原因/流出原因,四、原因的查明1（再现试验、发生机理）,这是从发生到流出为止系统地确认装配事宜,事例）,油压气门泄漏 频繁变更射出压力 SW（电焊）部溶接痕发生光泽不良 担当者单独使用未经许可的电焊PP修正 仅在刚修正后检查，
14、但之后经过一段时间变化白化了，并看漏眼,发生原因,如果推断原因能再现，请记入,流出原因,如果推断原因能再现，请记入,为什么？为什么？从发生原因、流出原因分析 不要推委为个人责任，而需最终挖掘到公司、部门的 上的问题点，明确化,一问：为什么尺寸超差？。二问：为什么千分尺不准？。三问：为什么未按规定进行校准？。四问：为什么无校准规程？第一次使用指针式，采购部未移交有关资料。五问：为什么采购部未移交有关资料？无这方面的规定。那么答案就出来了，制定纠正措施，预防类似问题重复出现。,5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，对一个不良现象（或一个不合格项）按层次逐步深入地问“为什么？”它是一种诊断性技
15、术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起： -恰当地定义问题。 -不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到- 个新的故障模式被发现时才停止提问。 -解释根本原因以防止问题重演。 -文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”）,四、原因的查明2 (为什么为什么分析）,四、原因的查明2 (为什么为什么分析）,记入真正原因（源流原因）的查明过程,再现试验.发生的机理 明确的事项原因,3）发生原因,4）流出原因,在机构、体制中没什么欠缺的吗？请分析到明白为止,为什么为什么分析,不良现象原因的开始,适当的对策,为什么为什么分析事例1,为什么,
16、由于没有装过滤器 所以有切屑掉落 进去造成的,安装过滤器,防止再次发生的对策,对定期清扫实施标准化管理,为什么,轴承部位的 润滑 不充分,进行润滑,为什么,润滑泵的轴由于 损耗 已经松动了,更换 轴,为什么,润滑泵 没有将润滑剂 充分抽上来,交换润滑泵,更换 保险丝,为什么,是因为过载造成 保险丝 断开,订购了不带 过滤器的设备,在订购设备时 没有进行 充分的确认,通过反复进行为什么的分析，可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。,还是出现机器停机,课题是构筑订购设备的体系,为什么 机器停了,最初的问题 （表象的）,防患于未然 管理水平,课题 提高五原则手法的技巧,为什么,为什么,为什么,为什么
17、,为什么,真正的原因,五原则没有在各部门扎根?,没有能够 正确地理解 五原则的手法,没有正确地 活用五原则的 手法,没有能够 很好地进行 五原则解析,原因分析和对策 不相吻合,只是说明情况 没有进行充分 的分析,因为要作 分析资料而 忙得不可开交,没有能够进行 访问活动,实际情况没有 能够通过三现 主义把握,没有能够通过 盘旋上升 实现改善,不能够 成为恰当 的对策,无论哪个都在同一层次,为什么为什么分析事例2,为什么,为什么,为什么,为什么,为什么,真正的原因,对实践性的 教育开展得 不充分,没有决定 由谁来 负责推进,没有通过 进行 充分讨论,成了应付 指示的 五原则,不是全体人员 共同参
18、与,部门间的 水平的差距 太大,按以往的 老方法工作 也能正常运行,在日常工中 没有进行五原则解析的习惯公司,指示检查 不充分,不使用五原则 也没有感觉到 有什么不方便,没有能够在 日常工作中 得到充分使用,对五原则 不是很了解,虽然参加了 进修，但仍然 不是很懂,进修的内容 太难了,不是能够在日 常工作中活学 活用的内容,全体人员没能 都参加听课,听课的机会 太少,是拘泥于形式 的进修,上司没有教,上司本身也 不是很清楚,进修的 次数太少,没有什么 好的教材,没有通过身边的 课题进行实践演习,通过为什么为什么分析 研究原因、课题,好的事情 不好的事情,为了让好的事情持续、或者变得更好的课题
19、为了防止不好的事情再次发生的课题,课题 举办能够在日常工作中被广泛使用的五原则的进修构筑五原则的公司推进体制,进修计划 不明确,是以基础内容 为中心来推进的,填入内容,1、不良事项的发生规律与其原因考虑的不仅是事实的一部分而是关联的全过程 特别是由于制造引起的问题,应从硬件上(设备/夹具/工具/检 具等)查明原因. 2、对该原因引起的问题现象的再现结果 (问题再现试验/现场/现物的验证)方法、条件、结果 3、制造不良件/部位的规律与其原因 4、流出不良件/部位的规律与其原因,要点： 1、有条理地搞清问题发生途径 2、通过问题的再现实验等找到证据很重要（明确再现试验的方法、条件、结果） 3、通过
20、彼我分析等方法预测是否有别的潜在的问题会发生,根据事先调查所掌握的情况，查明原因。首先，查明发生问题的规律，实施此项工作需要专业知识和技能，在检查过程中，会出现各式各样的疑问，但此时，就多问几个：“为什么”以谋求对问题的了解。将此称为“为什么为什么分析”。之后最重要的是在再现问题前“决不放弃的信念”十分必要。,无法再现的事故会再次发生,四、原因的查明概括,五原则的填写说明适 当 的 对 策（对策内容、效果预测、潜在问题）,目标 为了证明品质、成本、日程最适合,见下页,五、适当的对策（ 对策内容、效果预测、潜在问题 ）,1) 发生对策（临时/长久）,对发生原因进行软/硬件对策（设备、工装等）对策
21、日程、担当者 用可以维持的管理表格、相关标准、守则进行对策,要点 从发生、流出两方面原因决定可以排除问题的，有针对性的对策。 在不得不由人来对策 时，要充分考虑到人的特性。,2) 流出对策（临时/长久）,对流出原因进行软/硬件对策（QA机器、漏安装防止等）对策日程、担当者 用可以维持的管理表格、相关标准、守则进行对策,3) 对策机号及机种 流出品措施判断（预见性、发生预测与条件，零件与整车的处置提案） (另页）,人会出错，需用硬件来对策,对已查明的真正原因，首先考虑采取怎样的对策是可行的呢？考虑多条对策从中选择最合适的。同时，在考虑对策时，也要预测其效果。不仅仅是好的效果，即使负面影响也要有必
22、要充分研讨。以上所述，选择了合适的对策、必须明确管理其适用时间与机号等。,五原则的填写说明对 策 效 果 的 确 认（效果实绩）,目标 为定量证明防止再发,见下页,1、确认数据的取样数量，最终确认需要的时间也很重要 2、确认所实施对策对正常作业程序有无不良影响 (确认工程熟练度) 3、确认人的熟练程度(确认对人有无风险),1）、对策后生产实绩的品质状况 2）、对策后量产品的品质水准 用品质数据(Cp值等)对对策效果进行前后比较； 制品无法体现变化时，制造条件的比较数据；使用方面或到市场确认为止,定量进行效果的检证和结果的检查。 在客户条件下的确认 限度值的确认 耐久车试验等的确认 依照质量情况
23、监视,六、对策效果的确认,要点 能定量的进行效果确认,定量进行效果的检证和结果的检查。 注明确认人及确认日期，效果可以通过品质数据/量等在对策前后的变化来确认充分活用统计手法,3）、工序保证能力根据对策工序保证能力由级级,月日 台 加工不良为0,CPK=1.561.33以上没问题,五原则的填写说明发 生 状 况（现象、投诉内容、发生件数、处置内容）,目标 针对产生不良事项真正原因背景的对策 1. 为防止同种/类似事故再次发生； 2. 为将从事故中所学到的推广到全公司。,见下页,七、针对源流的改进(向体制、架构的反映内容）,1)为什么为什么分析,2)向源流反馈,对源流问题展开对策 如果不对源流展
24、开对策,其它零件易再发不良,标准化（基准、帐票、作业书类、培训、设备的管理等） 水平展开向其它部分伸展（类似部品、工程、仕样、设备、部门） 为更好地实施对策和遏制不良的再发，需要将对策内容落实到组织及管理 体制当中； 反映在新规零件量产时的系统、架构中 等等,记入真正的原因(源流原因)查明的过程,要点 从原因开始进一步深入思考，明确源流原因,MUST要件以后新机种（量产好的零件）,没有反省的地方就没有改善,标准化的定义,对于一项任务，将目前认为最好的实施方法作为标准，让所有做这项工作的人执行这个标准并不断完善它，整个过程称之为“标准化”。(制定标准执行标准完善标准),标准化的作用,、降低成本。
25、 、减少变化。 、便利性和通用化。 、积累技术。如果一个员工在工作实践中找到了做某项工作的最佳方法，却没有拿出来与他人共享，那么这个方法将随着这位员工的离开而流失。推行标准化就可以让这些好方法留在公司。 、明确责任。在推进了标准化的工厂，如果一项不好的操作导致一个问题的出现，就可以让其重复操作来确定问题的责任是作业指导书不好还是操作者未按指导书操作。明确责任后，我们才有可能对今后工作进行改进。,标准化的种类：,人员：组织机构图、工作说明书、规章制度、员工守则 设备：操作说明书、保养标准、检定标准、安装测试标准 材料：物料构成表、验收标准、图纸 方法：生产类标准（作业指导书）、管理类标准（程序文
26、件） 环境：5S标准、平面布置图等,如何让员工遵守标准,、灌输遵守标准的意识； 、全员理解其意义； 、班组长现场指导，跟踪确认； 、宣传张贴、张贴在显著位置； 、接受别人的质疑； 、对违反行为严厉斥责； 、不断完善、定期检讨修正； 、向新的作业标准挑战。,五原则的重要思想,从“三现主义”（现场、现物、现实）出发 解决任何问题都应当最先掌握现场、现物、现实中有用的实际情况。如果没有掌握实际情况，那么，从一开始就走弯路，走得越远，误差越大 ，当然最终得不出真正的结论。而且，我们往往能从对“三现”的了解过程中，发现变化点，而变化点往往又是问题发生的根本原因。离开“三现主义”，任何说法都是猜测，是主观
27、臆断，调查是入手解决问题的唯一方法。 强调查找变化点没有变化点，就不会出现质量问题。因此，查找变化点是原因查找中的一个重点。变化点一般具有隐蔽性，或许是一个被认为微不足道的方面，难以被发现（正因为如此，问题才会发生），所以，查找变化点又是一个难点。这就要求目光敏锐，不放过任何一个可疑点，不戴有色眼镜看问题，不可运用太多的惯性思维。查找变化点应有清晰的思路。不妨多运用QC手法，用鱼骨图或其它图表工具，从人、机、料、法、环等方面逐一分析可能的原因，并从中找到变化点，而变化点可能就是真正的原因。 强调“再现” 无法再现的事故往往会再次发生，而问题再次发生就说明采取的对策没有达到预期效果，归根结底说明
28、问题发生的真正原因并没有找到。 强调“源流改善”,创立解决问题5原则表的目的？,1、在公司内,使解决问题的方法标准化。,2、使为解决问题所进行的全部活动,都能汇总总结到1页纸上。,3、根据上面所做的工作,可以容易地了解到按各步骤所采取的行动有无遗漏,4、可以容易地评价针对每一步所采取的行动是否是最妥切的。,5、作为技术诀窍记录,不断地积累技术经验。,7、防止问题的重复发生,6、便于向领导汇报，向相关部门传达。,五原则报告的确认要领再次回顾,2.发生状况,1.记入标题,3-1 现品确认结果,3-2 批次跟踪 变化点调查,3-3 制造工程系列要因分析,5.适当对策,6.确认对策效果,7. 体制/结构的反映,为什么为什么的开始是现象的原因,针对现象原因进行对策,对源流原因进行对应,4-2.为什么为什么分析,
