1、,基本业务流程 （新人专员版）,我是否遇到这样的状况？,1、我的新人有单子交上去了，但是不知道怎么回事就没承保？ 2、我的新人遇到问题件，问我我却不知道怎么办? 3、我们的新人经常问我公司到底有什么特色服务？不能次次让人家找业管，我们做好第一任老师！,目录,核保基础知识 承保基础知识 保全基础知识 理赔基础知识,核保基础知识,核保概念核保业务流程核保通知书类型及处理办法下发核保通知书的几类情况特殊人群的核保规则核保常见问题处理热销险种投保规则,核保定义,保险公司对欲加入其保险计划的各个风险个体加以分类、筛选，根据其不同的风险程度各自赋予适当的承保条件，使风险达到均一（同质化），以维护保险计划的
2、公平合理。这个对被保险个体进行分类、筛选的过程就叫风险选择。也是广泛意义上的“核保”。,核保基础知识,核保基础知识,核保概念核保业务流程核保通知书类型及处理办法下发核保通知书的几类情况特殊人群的核保规则核保常见问题处理热销险种投保规则,核保基础知识,一、基本业务流程,自动核保,标准件,待签单工作池,非标准件,下发核保通知书,打印核保通知书,发放核保通知书,回收核保通知书,标准、次标准承保,延期、拒保,人工核保,标准件,撤保,核保基础知识,核保概念核保业务流程核保通知书类型及处理办法下发核保通知书的几类情况特殊人群的核保规则核保常见问题处理热销险种投保规则,核保基础知识,核保通知书类型及处理办法
3、体检通知书修改事项和索要材料说明通知书核保特别约定通知书核保加费通知书核保限额通知书拒保延期附加险通知书核保问卷通知书核保拒保通知书核保延期通知书生调通知书,生存调查作业流程,明确调查目标及重点,进行生调,预约失败,说明原因,生调结果及报告交付,生调预约,生存调查需求判定,核保基础知识,核保基础知识,核保概念核保业务流程核保通知书类型及处理办法下发核保通知书的几类情况特殊人群的核保规则核保常见问题处理热销险种投保规则,核保基础知识,下发核保通知书的几类情况： 1、被保险人年龄超过50周岁（意外伤害及年金险除外） 2、被保险人累计危险保额超过免体检标准 3、被保险人有家族遗传病史或既往病史 4、
4、被保险人有出国的打算 5、被保险人吸烟、饮酒年限长、用量大 6、被保险人健康告知有异常事项 7、被保险人身高、体重不在标准范围内。,核保基础知识,核保概念核保业务流程核保通知书类型及处理办法下发核保通知书的几类情况特殊人群的核保规则核保常见问题处理热销险种投保规则,患有下列疾病的人不能作为被保险人投保（年金险除外）,1、痴呆、精神分裂等精神科疾病 2、公司认定已身体高度残疾者 3、罹患恶性肿瘤 4、肝硬化、慢性酒精中毒,被保险人审核,5、尿毒症，尿蛋白+者，肾切除三年以内（外伤性切除另外考虑）者 6、爱滋病患者和爱滋病病毒携带者 7、心肌梗塞和脑血管疾病患者 8、曾经或正在吸毒者,核保基础知识
5、,被保险人居住地和户口的限定,- 被保险人无当地户口，且无固定地址及职业者不能投保， 但长期居住该地区，有固定住址及工作单位者可投保 居住地为荒芜、战乱（暴乱、传染病流行、高原 （海拔3000米以上）者拒保。 非法出境者拒保。,被保险人审核,核保基础知识,被保险人职业的限定对有高危职业（探险、开采、勘探、军事援助、兵役服务等）的外派劳务者拒保。两种以上职业的被保险人，职业按最高职业类别告知。,被保险人审核,核保基础知识,- 累计危险保额不得超过50万元。 - 不能作为被保险人投保住院补贴保险。,被保险人审核,残疾人员投保的限定,残疾人从事五类或五类以上职业者，一律拒保。 残疾人作为被保险人投保
6、时，不得附加意外医疗保险。 残疾人员投保，凡条款有残疾保险金给付及住院费用的，必须在承保时附加特别约定：“对被保险人已有的残疾部分（注明）不承担保险金的给付责任。”,无业人员投保规定,核保基础知识,外籍人士及港、澳、 台同胞投保规定,须为合法入境并在中国大陆连续居住180天以上者。 投保需要进行职业加费的险种，按六类职业类别收取保费。 注明“境外责任除外”者不必加费。,被保险人审核,核保基础知识,怀孕妇女投保规定,- 怀孕7个月至产后一个月之间，不得作为被保险人投保。 - 暂不得投保住院医疗、住院补贴、意外医疗险。 - 怀孕7个月以前（不包括7个月），产后一个月以后，可以作为被保险人投保，但须
7、有明确的健康检查证明或到公司体检。,被保险人审核,核保基础知识,现役军人投保规定-现役军人不得投保意外医疗、住院医疗和住院补贴保险,被保险人审核,犯人及有犯罪前科者投保规定,-正在服刑犯人只能作为被保险人投保年金险。 -犯罪服刑超过两次或服刑累计超过2年者只能作为被保险人投保年金险。,核保基础知识,核保基础知识,核保概念核保业务流程核保通知书类型及处理办法下发核保通知书的几类情况特殊人群的核保规则核保常见问题处理热销险种投保规则,核保基础知识,核保常见问题处理 1、核保通知书不知如何回复； 2、核保加费、延期、拒保有异议； 3、核保通知书已回复，为何保单未承保； 4、此单涉及业务员考核，为何当
8、月未承保； 5、被保险人有两张保单，且同时交单，为何只下发了一张体检通知书 6、医生都说检查结果没有问题，为什么公司还要加费？,临床医学与寿险医学的区别,关键在于了解临床医学与寿险医学的区别！ “增收了额外风险保险费，保险公司承担相应的风险。”,核保基础知识,核保基础知识,核保概念核保业务流程核保通知书类型及处理办法下发核保通知书的几类情况特殊人群的核保规则核保常见问题处理热销险种投保规则,核保基础知识,热销产品好利年年吉祥如意尊享人生福寿安康康健吉顺,目录,核保基础知识 承保基础知识 保全基础知识 理赔基础知识,目录,承保基本业务流程通知书的类型及处理高额保件处理出单前撤保业务回执处理客户身
9、份识别,承保基本业务流程图,业务流程,现行新契约业务流程双轨制：即财务流程与业务流程并行 保单经柜面人员接收初审后进入财务流程：收银 收银后，保单进入业务流程：扫描 至此，财务流程与业务流程处于共同进行阶段，互不影响，直至保单签单。 签单需满足条件：一、保费全额到账财务流程结束；二、业务流程处于待签单状态业务流 程结束,承保基本业务流程,财务流程： 流程：收银制盘返盘 注意事项： 1.连续两次划款不成功，系统自动下发催缴通知书； 2.催缴通知书交回后，再连续三次划款不成功，系统自动下发逾期通知书，保单财务流程逾期。,承保基本业务流程,业务流程： 流程：外包商依据扫描影像录单复核自动核保人工核保
10、进入待签单工作池 注意事项： 1.外包商复核后对保单填写有误的保单，下发BPO通知书。 2.自动核保不通过，进入人工核保流程，否则直接进入待签单工作池。 3.人工核保不通过，下发核保通知书（如：体检、延期、拒保），否则进入待签单工作池,承保基本业务流程,目录,承保基本业务流程通知书的类型及处理高额保件处理出单前撤保业务回执处理客户身份识别,通知书的类型及处理,催缴通知书：连续两次划款不成功，系统自动下发。 逾期划款通知书：连续五次划款不成功，系统自动下发。此时保单无效。 保费余额退费通知书：实际所交保费大于保单应交保费，承保后，系统自动下发。 新契约变更通知书（BPO）：由外包商下发，对投保书
11、填写错误进行核实。 加费通知书：实际所交保费小于保单应交保费，由系统或人工下发。 核保通知书：由核保员依据保单情况下发的通知书。,通知书的类型及处理,交单之前要将保费存到划款账户内划款账户余额：保费+10元钱催缴通知书处理：核实账户姓名、账号、账户余额催缴通知书有效期：通知书发出之日起15日内交回,催缴通知书处理注意事项,通知书的类型及处理,收到BPO通知书要及时联系客户处理 对BPO通知书内容有不解，请到中支柜面进行咨询。 对核保通知书下发有异议，请到中支柜面进行咨询，中 支柜面人员联系分公司核保员。 业务流程所下发的通知书有效期为30天,业务流程通知书处理注意事项,通知书的类型及处理,通知
12、书处理：通知书需在有效期内交回，过期交回，保单逾期。通知书需由客户亲笔签字，并填写日期。通知书不可涂改，如有涂改，需重新打印，并交纳10元工本费。,通知书的类型及处理,目录,承保基本业务流程通知书的类型及处理高额保件处理出单前撤保业务回执处理客户身份识别,意外、定期累计危险保额30万元以上 寿险累计危险保额50万元以上 健康险累计危险保额60万元以上,注：投保时不录入收银，直接扫描录单，待总公司分保并同意承保后，再收取保费。,高额保件的处理,判定标准,目录,承保基本业务流程通知书的类型及处理高额保件处理出单前撤保业务回执处理客户身份识别,出单前撤保,保单在未签单时，可申请出单前撤保 提供资料：
13、 出单前撤保申请（在柜面领取，投保人本人亲笔签字，如代办还需在委托人处签字） 投保人身份证原件 代办人身份证原件（如代办） 投保人存折复印件（投保时存折）注：如不及时办理撤保手续，无法将保费划回客户存折，也会影响后续投保时的危险保额累计。,目录,承保基本业务流程通知书的类型及处理高额保件处理出单前撤保业务回执处理客户身份识别,回执处理,客户签收回执后，需及时交回，否则影响佣金的发放。,如想在2月发放佣金需满足以下条件： 1月31日前签单（含1月31日） 2月5日前客户签收（含2月5日） 2月14日前交回公司（含2月14日）,目录,承保基本业务流程通知书的类型及处理高额保件处理出单前撤保业务回执
14、处理客户身份识别,客户身份识别标准及要求：,注意：“保费金额”是指合同保费，并不仅仅指首期保费。,客户身份识别,要求投保客户提供投保人、被保险人、法定继承人以外的指定受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件； 同时投保客户的代理人需同时提交其有效身份证件或者身份证明文件； 审核上述身份证件是否均在签发有效期内；,目录,核保基础知识 承保基础知识 客服基础知识 理赔基础知识,客服基础知识,保全意义与宗旨,保全服务：保险公司为了维持人身保险合同的持续有效，根据合同条款约定及客户要求而提供的一系列后续服务。 狭义的保全：专指保全服务，即围绕新契约变更、退保、年金或满期金给付等服务项目而开展的工作。
15、保全服务的宗旨：以客户为中心，在合法、合情、合理的前提下，用高效准确的操作和标准规范的管理，实现合同双方达成的批改协议，从而保障客户权益、有效控制风险并支持业务的发展，体现保全工作的价值内涵。,保全业务处理流程,1.受理申请：柜面人员根据客户申请的保全业务，审核申请资格及提交资料,主要包括以下内容：A.确认申请人是否具有资格；B.确认申请时间是否有效；C.检查申请资料是否齐全、填写是否正确；D.查询保险合同当前状态，决定是否受理客户申请；E.查验相关人员身份证件是否真实有效。,保全业务处理流程,2.录入申请 3.保全核保 4.电话回访：付费金额1000元以上（含1000元）代办业务，需先回访，
16、再受理。 5.保全复核 6.保全打印,客服柜面常见保全项目,交费信息变更 受益人变更 年金、满期金给付 账户领取和账户注销 投保人解除合同 投保人变更 保单复效 客户重要资料变更,交费信息变更,释义：主要针对续期交费形式在“现金”与“银行转账”之间、原转账账户与新转账账户之间的变更。 申请资格人：投保人 应备资料： 保全作业申请书-非补退费类 投保人身份证明原件 受托人身份证明原件（如委托他人代办） 户名为投保人的银行存折复印件,受益人变更,释义：指在合同允许的条件下，经客户申请更换身故受益人或变更身故受益人相关信息的操作。申请资格人：被保险人 应备资料： 保全作业申请书-非补退费类 保险合同
17、原件 投保人身份证复印件 被保险人身份证原件 变更后受益人身份证明原件（只对原受益人信息变更时，可提供复印件） 受托人身份证明原件（如委托他人代办）,年金、满期金给付,释义： 年金、满期金给付是指在保险合同有效期内，被保险人生存至保险期满或约定领取时间，保险公司按合同约定向生存受益人给付满期保险金或年金。 申请资格人：被保险人 应备资料： 保全作业申请书-领取类 保险合同原件 被保险人身份证明原件（如被保险人为未成年人，需同时提供监护人身份证明原件和监护关系证明资料） 户名为被保险人的银行存折复印件、 受托人身份证明原件（如委托他人代办，那么首次领取不允许代办）,账户领取和账户注销,释义：被保
18、险人申请部分或全部领取（全部领取后，账户自行注销）累积生息账户中的金额。申请资格人：被保险人 应备资料： 保全作业申请书-领取类 被保险人身份证明原件 受托人身份证明原件（如委托他人代办） 户名为被保险人的银行存折复印件,解除合同,释义：合同约定可以办理退保的保单，经投保人申请，公司按照合同约定退还保险费（犹豫期内）或保单的现金价值（犹豫期外）。申请资格人：投保人 应备资料： 保全作业申请书-解除/部分解除合同类 保险合同原件 投保人身份证明原件 户名为投保人的银行存折复印件 受托人身份证明原件 注：个险年缴1万以上、趸交3万以上不允许代办,投保人变更,释义：指更换保单的投保人，保险合同未禁止
19、办理投保人变更的保单，可经原投保人申请更换保单的投保人。此外，原投保人的死亡也可能引起投保人变更。 申请资格人：原投保人 应备资料： 保全作业申请书-非补退费类 保险合同原件 原投保人身份证明原件 新投保人身份证明原件 新投保人保全作业申请书-健康告知（若条款中含有投保人保障责任）。 如原投保人死亡，还需提供：原投保人所有法定继承人身份证明原件、原投保人所有法定继承人共同签名确认的授权委托书、派出所或居委会出具的原投保人家庭成员情况说明、原投保人死亡证明或户口本,保单复效,释义：指自保险合同效力中止后的两年内，投保人申请恢复保险合同效力并一次性交齐所欠保险费，经保险公司核保同意，恢复保险合同效
20、力申请资格人：投保人 应备资料： 保全作业申请书-补退费类 保全作业申请书-健康告知 保险合同原件、投保人身份证明原件 户名为投保人的银行存折复印件 受托人身份证明原件（如委托他人代办） 保险公司所需其他资料,客户重要资料变更,释义：适用于投保人或被保险人的姓名、性别、出生日期、证件类型、证件号码等关键信息的变更。申请资格人：投保人或被保险人 应备资料： 保全作业申请书-客户层变更类 保险合同原件 投保人身份证明原件或被保险人身份证明原件 受托人身份证明原件（如委托他人代办） 其他证明资料,客服基础知识,客服基础知识,主题活动一：新华送金客户尊享服务升级活动 主题活动二：新华尊享VIP客户绿色
21、通道服务 主题活动三：新华祝福新春回馈客户纪念品活动 主题活动四：新华关爱客服中心暖茶活动 主题活动五：新华守候全天24小时咨询服务 主题活动六：“客户服务套餐”,主题活动七：“退保、投诉绿色通道” 主题活动八：“我的新华”电子服务 主题活动九：“客户服务需求调查问卷” 主题活动十：“健康管理的盛宴” 主题活动十一：“业务服务明星评比活动” 主题活动十二：“青少年书画大赛,客服基础知识,95567电话中心业务结构,银代新契约回访,新契约回访抽检,理赔满意度调查,专属客户经理回访,5.12地震“寻找客户,普访,补访前期处理,补访,二访,普访个险新契约由总公司于出单第8日进行普访，不成功件及问题件
22、发送至分公司补访池中。,补访前期处理补访池中的不成功件及问题件由各中支内勤人员调出，并发送至营销员处进行核实，核实后导入补访系统。,不成功件补访 导入的不成功件经系统自动调出，由回访人员进行二天三访。补访产生不成功件及问题件由电话平台发送至各中支内勤人员处，由其发送到各营销员处进行核实后，将结果返回到电话平台。,问题件二访 对于回访中产生的问题件，由电话平台自行调取，由回访人员进行二访，二访产生的不成功件及问题件继续反馈至中支内勤人员处，由其发送到各营销员处进行核实后，将结果返回到电话平台。,回访流程,话术解析,您好!请问您是XX先生吗？我是新华保险的客服人员，感谢您购买我公司的吉星高照保险，
23、根据保监会的要求，为了保障您的权益，现在为您做一个简短的电话回访，可以吗？您的通信地址是*，邮编是*，请问这个地址方便收信吗？为了方便联系，您能再留一部电话吗？请问所有投保文件上都是您和XX(被保险人）亲笔签名的么? 您拿到合同时回执单是您亲笔签名的吧您的保单需要连续交费20年，首年交费3000元，保障20年，请您了解. 产品说明书和投保提示的内容您都了解吧,是的，有事吗?可以（提示客户通话过程会 录音）核实地址、电话。亲笔签名好的！ 代签名投保文件需要您和被保险人亲笔签名，我们会安排业务人员与您联系 亲笔签名好的！ 代签名回执单需要您亲笔签名，我们会安排业务人员与您联系 客户无疑义若客户有疑
24、义-您购买的交费20年，保障20年的产品 了解好的。 不了解“请您抽时间再仔细阅读投保提示/产品说明 书，如有问题，可随时致电95567” 若客户要求进一步了解“好的，我们会尽快安排业务人员与您联系。,010-95567 0431-8857?,客户无疑问 客户认为分红有保障或是每年固定收益、比银行存款或 国债高“每年的分红会根据公司的实际经营情况有所变 化，是不确定的，对于您的疑问，我们会尽快安排业务 人员与您联系 了解好的。 不了解“请您抽时间仔细阅读保险条款，如有问题，可 随时致电95567”无疑问好的！ 有疑问如果您犹豫期内退保，最多扣除10元工本费。 犹豫期外退保在合同中有详细说明，请
25、您抽时间再看一 看。客户要进一步了解“对于您的疑问我们会尽快安排 业务人员与您联系。” 回访结束,您购买保险时的利益演示是基于假定的投资收益；未 来的分红水平取决于我公司的实际经营状况请您了解。您对保险责任及责任免除的内容都了解吧 最后提示您，您签收保单之日起10日内是犹豫期，在 此期间您对保单如有疑义，可退还所交保费。犹豫期 后退保会扣除一定费用请您了解感谢您的配合，祝您生活愉快，再见！,话术解析,新契约回访的基本形式,回访范围： 对一年期以上新契约保单进行100电话回访。 回访对象：仅对投保人进行回访。 工作时间： 周一到周五（法定节假日除外），上午8：30晚上5：00。 回访时间： 个险
26、普访(总公司）自保单出单之日起第八日开始回访，二日六访；每日三个访次，三个访次分上午、下午、晚上三个时段进行。 个访补访（分公司）自系统弹单之日起开始回访，二日三访。,一、向客户说明所销售的产品为保险产品； 二、向客户说明回访电话为010-95567或0431-8857? 三、正确说明交费期限及保险期限； 四、正确说明保险利益，不得夸大收益； 五、确保客户联系方式准确； 六、禁止代签名；代回访； 七、确保保险合同内容准确、完整； 八、关注犹豫期内退保并正确说明客户在犹豫期后退保的损失；,处理不成功件及问题件时应注意的事项,不成功件的处理要点,信息异常件：回访过程中对于同一部电话在3 个月内出现
27、在3 位（不含）以上不同投保人名下的保单，会以信息异常放弃，需各位营销员反馈新的电话号码，对于原号码不予回访。拒访：劝说客户接受回访，有的客户表示已接受过回访，其真实的结果一是客户确实接到公司的回访电话，但未访完即挂断电话；二是内勤人员与客户联系过，客户误以为是回访电话。退保：如确实退保需在核实系统内查实方可，如客户表示要退但未退，需劝说客户接受回访电话，或尽快帮助客户办理退保手续。 电话错误：须变更新的电话号码，不可原号返回。 书面问卷：对于投保人为聋哑人、不会说普通话、因病无法接受回访、无电话的不成功件，由电话平台下发书面问卷，此问卷须由投保人亲笔签字，并由回访人员、区长、分管总签字后，于
28、10日将原件流转至电话平台方可 。（回访人员应为主任级别以上人员，包括主任）,目录,核保基础知识 承保基础知识 保全基础知识 理赔基础知识,核赔基础知识,一、核赔基本业务流程 报案 立案 审核 审批 结案,核赔基础知识,一、报案 报案主体 报案方式 报案时效,核赔基础知识,一、报案 定义：报案是指保险标的发生保险事故后，报案人将该事故情况通知保险公司的行为。报案主体 报案是被保险人及受益人的法定义务，但是保险金受益权利人（以下简称受益人）、被保险人的亲属、朋友和保险事故的知情人、保险公司的代理人均可以报案。,核赔基础知识,报案方式 （1） 直接上门报案； （2） 电话（传真）报案 （95567
29、）； （3） 其他方式报案，如发送短信，网络平台报案。 ,核赔基础知识,报案期限根据保险法相关规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。我公司条款规定：投保人、被保险人应于知道或应当知道被保险人发生保险事故之日起十日（实务处理中按工作日理解）内通知保险公司，否则，权利人应承担由于通知延迟致使公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的延迟除外。,核赔基础知识,第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金
30、的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。,核赔基础知识,事故日期和出险日期的区别 指直接导致出险结果的意外伤害或疾病或医疗行为发生日。 指理赔责任类型直接指向的保障责任发生日。 示例：出险原因：交通意外，理赔类型：身故，事故日期：交通意外发生日，出险日期：因交通意外伤害导致身故日；,核赔基础知识,指定医院处理 急诊救治不受指定医院限制； 普通门诊或住院情形下的医疗出险事故，要根据住院时间长短、病情、已花费及剩余医疗费用等预估转院费用不大，转院利大于弊者，应告知报案人待出险人病情平稳后应转入合同指定的医院。如预估转院费用较大，转院弊大于利，或已无转院可能者，应
31、告知报案人本公司关于指定医院的规定，并由核赔主管决定后回复客户是否会影响其理赔。,核赔基础知识,住院信息了解 遇医疗出险且客户正在住院，应详细了解并记录其所住医院科室、入住日期，治疗情况，病区和病床号，便于查勘和慰问进行。同时应尤其注意提醒客户我司保险产品对于医疗费用的保障范围内规定基本和社保公费医疗标准一致。,核赔基础知识,关于定点医院 二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。,核赔基础知识,出险原因了解及尸检处理 遇身故出险，应根据出险经过，初步辨识死亡原因是否可以清晰确定，遇接诊医疗机构或其他处理部门处理时点已经在死亡后，应记录，并及时报告核赔主管。 遇身故
32、出险，凡未经医院或公安司法部门介入并认定的事故，尤其仅由村委会、乡政府处理的事故，应告知客户国家相关法律规定以及保险条款规定的死亡原因认定机构是正规医疗机构或公安司法部门。 遇身故出险，对于已经提出尸检要求的报案，应主动及时与客户联系，公司可以承担尸检费用；协商协助客户办理法医鉴定工作，以明确死因。,核赔基础知识,一些单证的处理指导原则 （1） 伤残程度鉴定证明 （2） 意外伤害事故证明 （3） 医疗证明及相关费用凭证,核赔基础知识,（1） 伤残程度鉴定证明 应提醒出险人在条款规定的伤残鉴定时限（一般为事故发生后180 天）到期前10 天主动与公司联系进行伤残鉴定； 应提醒出险人应在公司指定的
33、伤残鉴定医院开展鉴定； 应告知客户保险理赔遵循1998 年人民银行制定的保险行业内专用伤残标准，与其他行业标准不同。避免客户因不知情，而发生不必要工伤和司法鉴定费用，导致后期理赔纠纷。,核赔基础知识,（2） 意外伤害事故证明 所有意外伤害事故证明的内容中均应能真实反映意外伤害发生的原因、地点、时间和性质。 交通意外应提供交管部门出具的驾驶证明、车辆行驶证明和交通事故责任认定书，如果交通意外的发生仅涉及驾驶者一方即没有涉及其余车辆时，应特别提醒客户向交管部门申请做酒精浓度检测； 工伤或学生意外应提供工作单位、学校、上级安全监管部门出具的事故证明； 因各类民事争端引发的人身意外，应提供公安部门的事
34、故证明； 其余类意外事故，可以考虑接收医疗病历或第三方非保险利益人的证人证词,核赔基础知识,（3） 医疗证明及相关费用凭证 应引导报案人选择医疗管理水平好的指定医院就近救治，出具正规医疗费用收据； 提醒客户就医时告知医生报销情况同公费类，并告知保险理赔的责任范围和社会基本医疗保险管理规定及相关配套文件规定是接轨相同。 门诊就医情况下，门诊病历可以视同医疗诊断证明。 如被保险人在门诊就诊，应提醒报案人保存好就诊病历手册、处方，并在提交 申请时与其它文件一并提供。,核赔基础知识,应在报案阶段提起慰问任务的适用条件 （1） 已经发起调查，且出险类型属于重疾并正在医院入住者。 （2） 已经发起调查，且
35、出险事故符合公司重大紧急案件标准者。 （4）住院医疗。,核赔基础知识,针对理赔服务明星的相应出现客户，公司还会加送其他礼品。,核赔基础知识,二、立案处理 客户在发生保险事故，并完成报案后，即进入索赔文件的准备期间。待索赔文件准备齐全，按照保险合同的规定，客户的索赔申请应以正式书面的方式向保险公司提出。立案处理就是核赔人审验索赔申请条件、文件，确定公司是否正式受理申请，并通知客户的过程。,核赔基础知识,申请人资格 （1） 对身故保险金享有给付请求权的权利人是保单上所明确载明的被保险人的身故受益人，在保单未指定身故保险金受益人时，申请人应为被保险人的法定继承人。 （2） 对生存保险金（高残、伤残、
36、重大疾病、医疗等类型）享有给付或赔偿请求权的权利人是被保险人本人，被保险人属于无民事行为能力或限制民事行为能力时申请人应为其法定监护人 （3） 享有保费豁免请求权的保险金申请权利人是投保人及其法定继承人，如继承人属于无民事行为能力或限制民事行为能力时应为其法定监护人或代理人,申请文件的审核,保险合同类文件,身份关系类文件,出险事故类文件,保险合同类文件,（1） 保险单遇客户申请保险事故导致保险责任自然终止者（如身故、重疾）。应要求客户出具保单原始件，核赔人在系统中调阅并核对投保记录无误后，先予留存。遇客户申请保险事故非导致保险责任自然终止者（如医疗），可要求客户出具保单原始件，核赔人在系统中调
37、阅并核对投保记录无误后，仅留存扫描件，原始件退还申请人。 遇客户申请前保单遗失，应指导客户先在公司办理保单补发，其后再提交理赔申请。 （2） 批单遇和理赔相关的保险合同关键信息在投保后曾经发生变更。如投保人变更、受益人变更、受益份额变更、保额增减、保单复效等，应要求客户提供相应批单原始件，核赔人在系统中调阅并核对无误后，仅留存扫描件，原始件退还申请人。应指导客户先在公司办理批单补发，其后再提交理赔申请。 遇客户申请前批单遗失，应指导客户先在公司办理批单补发，其后再提交理赔申请。 （3） 缴费凭证一般不要求客户提供，但如系统记载的缴费信息不支持出险事故在合理保障期间发生，且客户有异议时，应向客户
38、说明，并要求其提供原始缴费凭证，并予以留存原始件。,身份关系类文件,（1） 索赔申请书 立案核赔人有义务详细指导客户正确全面填写索赔申请书内容。 立案核赔人应在指导客户填写索赔申请书时，应首先引导申请人阅读申请书背面印制的“索赔申请须知”信息，而后指导其进行填写。 索赔申请书应由具有申请资格的权利人填写，遇受托人代为填写者，索赔申请书也必须由权利人亲自签字或印手模确认。 受益权利人为多人时，全部受益权利人均需在索赔申请书及索赔委托书上亲自签字或印手模确认，在该情况下，核赔人应引导受益人共同指定一个理赔受托代理人，以方便后续理赔事宜。,身份证明 有效的身份证明文件主要包括：身份证、户籍证明、军官
39、证、护照。 受益权利关系证明主要包括：户籍证明、出生证明、结婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关系证明 受托权利关系证明主要包括：公司为方便客户统一印制的索赔申请委托书、客户自行出具的书面委托协议,受托权利关系证明主要包括：公司为方便客户统一印制的索赔申请委托书、客户自行出具的书面委托协议 身份证明必须在有效期内 任何非保单明确载明姓名和身份证号码的受益权利人须提供其与出险人关系证明。 如户籍证明、出生证明、结婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关系证明等。 任何某受益权利人放弃个人的受益权利者，需出具放弃受益权利的书面公证证明。,保单上身故保险金的受益人未指定、受益
40、人先于被保险人死亡没有其他受益人、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权没有其他受益人时，保险金视为被保险人的遗产，由被保险人的继承人为权利人，须提供遗产继承协议或其他合法的继承文件，如继承人之间的继承关系或份额不能达成协议或产生争议，应提供人民法院或仲裁机构出具的调解书、判决书、裁决书等法律文件。,非身故类保险金（医疗、重大疾病）：被保险人身故未领保险金的，则保险金视为被保险人的遗产，由被保险人的继承人为权利人，提供继承文件同上。 当被保险人或受益人年龄不足18 岁，且为限制民事行为能力或无民事行为能力人 或由于其他原因属于限制民事行为能力或无民事行为能力人，由其法定监护人申请时，需提供法定监护
41、证明（户籍证明、出生证明、独生子女证、结婚证明等能证明法定监护关系的法律文件）。,出险事故类文件,1诊断证明书、门诊病历、出院小结/住院小结 2、医疗费用收据（附处方）、住院费用收据和住院费用明细清单、分割单 3、能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告 4、意外事故证明 5残疾鉴定书 6死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件 7、境外出险：上述文件需经中国驻当地所在国使领馆认可。,核赔基础知识,（1） 诊断证明书、门诊病历、出院小结/住院小结 须加盖医疗机构的有效签章，如诊断章、医务科、住院处、急诊章等。在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明。 均应提供留存原始件
42、,核赔基础知识,询问客户是否有第三方报销，如果有，应提示客户先行与之沟通并确认原件先交往何处。,核赔基础知识,（2）医疗费用收据（附处方）、住院费用收据和住院费用明细清单、分割单 须为有国家财政税收部门印章的正规有效报销发票收据。 分割单如因在其他机构报销而无法提供医疗费用收据原始件者，须提供其他报销机构签章认可，并说明原始金额、已报销金额的分割证明和医疗费用收据复印件。 在无分割情况下申请医疗费用补偿（津贴除外），应提供并留存原始件。,核赔基础知识,（3）能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告 须加盖医疗机构的有效签章。 应提供原始件审验。,核赔基础知识,（4） 意外事故证明 应提供事故
43、处理国家权威机关出具的事故证明等原件。例如：工伤应提供单位或安全监管部门出具的工伤事故证明；交通事故应提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书、驾驶执照、车辆有效行驶证等；涉及刑事责任者应提供公安部门出具的书面证明材料。应提供并留存原始件。,（5）死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件 死亡证明须由公安部门或正规医疗机构的职业医师出具，对于非职业医师或其他不具备死亡证明出具资格的机关单位出具的死亡证明，应告知申请人属于非合法有效证明文件，应要求其补充出具。 遇失踪，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明材料。 丧葬证明包括火葬和土葬证明。火葬证明由处理死者殡葬事宜的殡仪馆
44、出具；土葬证明由死者生前居住地的民政部门出具。 户口注销证明须由死者生前户口所在地的户籍登记机关出具。 如已提供死亡证明和户口注销证明，则丧葬证明不是必须提供文件.,核赔基础知识,（6）残疾鉴定书 残疾鉴定在出险后180 天后开展，需由本公司指定或认可的专业评残机构出具，应对被保险人因疾病或意外累及之肢体或功能状况进行明确详尽说明，并明确对照保险行业的伤残程度级别进行对应定级。如要求公司协同进行残疾鉴定，需提供相关放射线检查照片及病历。应提供并留存原始件,立案通过条件 索赔单证审验及校对核实系统数据后，如申请权利人或其受托人提交的申请同时符合下列立案条件，则可以通过立案。 （1） 出险人为保单
45、明确载明的被保险标的； （2） 出险事故属于保险责任范围的事故类型性质； （3） 出险事故在保险有效期内发生； （4） 提交索赔申请者是索赔申请权利人或其合法受托人； （5） 索赔申请发生在保险法规定的时效内； （6） 不存在明显导致保单成立无效的原因事实。 （7） 按照保险合同规定，与出险事故对应的索赔文件提交齐全，且合法有效；,不予立案条件 （1） 非保险合同所载明的保险标的； （2） 不在有效保障期内； （3） 不构成赔偿条件； （4） 非保险责任内损失； （5） 免除责任； （6） 索赔单证不齐备或无效； （7） 索赔人不具有索赔权； （8） 尚未缴纳续期保费。 不予立案结论确认后，如
46、客户就该次事件再次提出理赔申请，需重新进行报/立案处理,宽限期出险情况下的立案处理 （1） 主险责任在宽限期内出险，且在宽限期内索赔，公司担负该险种理赔责任，但系统将自动从赔款中扣除出险当期主险保费及利息； （2） 主险责任在宽限期内出险，但在宽限期外保单失效状态下（无论中止或终止）索赔，公司担负该险种理赔责任，但系统将自动从赔款中扣除出险当期主险保费及利息； （3） 附加险责任在其依附主险宽限期内出险，且在宽限期内索赔，公司担负该险种理赔责任，但系统将自动从赔款中扣除出险当期附加险保费及利息； （4） 附加险责任在其依附主险宽限期内出险，但在宽限期外保单失效状态下（无论中止或终止）索赔，公司不担负该险种理赔责任。,核赔基础知识,审核 审批 结案,问题解答,1、我们在讲公司优势的时候讲了很多新华的特色服务：全国无障碍理赔、预付保险金、绿色理赔通道、理赔自助网络等，而具体是什么样的不是很了解？ 2、申请索赔的手续 3、什么情况会出现拒赔的状况、索赔的尺度 4、药物限制、报销范围 5、核赔的基本业务流程 6、住院医疗的定点医院,核赔基础知识,关于理赔工作 原则上理赔工作是严格遵守保险法及保险条款的相关规定及约定而进行的，所以做作出的理赔决定也一定是遵循保险法及保险条款的，同时我们理赔室也会竭尽所能的为一线做好服务工作。,通晓业务流程 掌握产品销售 轻松辅导新人 感谢各位老师,谢谢,
