1、子 宫 内 膜 异位 症 的 长 期管 理 杨丽波 天 津 市永 久 医院 摘 要： 子宫内膜异位症是育龄期妇女高发病之一, 严重危害病人的生活质量, 发病机 制以经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。 内异症应被视为慢性病, 需 要制定长期的管理计划。 关键词 ： 子宫内膜异位症; 盆腔疼痛; 长期管理; 子宫内膜异位症 (EM) 是指子宫内膜组织在宫腔被覆内膜及子宫肌层外生长、 浸 润、 反复出血, 可形成结节包块, 以痛经或慢性盆腔痛、 不育为主要表现。 子宫 内膜异位症是育龄期妇女高发病之一, 患病率大 5%-10%, 不孕患者中的发病率 高达50% 。 据相关资料统计, 全球范围
2、内, 内异症患者在 2 亿以上, 而从各大洲 分布来看, 亚洲发病人数最高, 其患病人数比其他大洲患病人数总和还高。 内异 症导致的疼 痛使患者的生命质量严重受损, 并使患者家庭和社会带来很大的经 济负担, 但其目前尚无根治方法, 治疗可以 (部分) 缓解疼痛症状, 但在停止 治疗后症状经常复发, 对于内异症的管理, 国内外专家和学者进行了大量的研 究与探讨, 综述如下。 1 内异症的发病机制 医学界对于此病发病机制尚未统一认识, 其中 Sampson 经血逆流种植学说、 体腔 上皮化生学说是比较被认可的观点。 在宫腔外, 子宫内膜经黏附、 侵袭、 血管形 成, 从而得以种植、 生长、 发生病
3、变。 在此过程中, 起决定作用的主要是在位内 膜的特质, 除此之外, 其他因素如机体免疫功能、 机体激素水平、 各 种细胞因子 及生物酶也发挥着重要作用。 也有研究表明, 家族聚集性是内异症重要特征, 内 异症的发生发展也受外界环境污染影响。 内异症临床症状中, 最常见的是盆腔疼痛, 绝大部分患者有不同长度的盆腔疼 痛, 有的患者表现为痛经, 有的患者表现为性交痛、肛门坠痛等2, 仅有 10.7% 诊断为子宫内膜异位症的女性无任何疼痛。内异症的疼痛的发生机制至今 仍然不清, 近年来大量研究发现可能与以下原因有关: (1) 内异症疼痛可能与 在位内膜中异常增高的神经纤维密度有关, 当其密度增高,
4、 则意味着内异症患 者子宫内膜解剖结构及组成可能发生异常;专家学者认为, 子宫内膜组织返流到盆腔, 其小神经纤维异常增多, 并逐渐向内异症病灶内生长;海内外研究结果证 实, 神经纤维广泛存在于内异 症病灶、 子宫腺肌病病灶、 腹部粘连灶中, 有文献 报道, 于非内异症患者相比, 内异症患者病灶中存在的神经纤维密度超过其 14 倍之多。 (2) NGF 可能通过多种途径参与了内异症相关疼痛的发病机制。神经 生长因子 (NGF) 是神经营养因子家族的重要组成部分, 它能够有效调控神经元 发育、生长、分化、再生和功能表达。NGF 还参与了神经活动的调节, NGF 还与 机体的炎症反应及疼痛有重要关系
5、。 研究显示, 在内异症患者中, 相较与正常子 宫内膜的基质细胞, 在位内膜中NGF 及其受体处于高表达状态, 由此认为, 内 异症疼痛的发 生机制可能与 NGF 及其受体参与密切相关。3、炎症反应释放的炎 性因子又诱导机体机体痛觉过敏。内异症患者的疼痛症状主要集中在盆腹腔内, 经血逆流学说认为, 内异症患者的炎症反应与倒流回盆腔的子宫内膜组织有关 联, 类花生四烯酸类、PGE2、 活性氧中间产物在炎症反应中得以释放, 并引发一 系列炎症级联反应, 损伤外周神经, 激活外周痛觉感受器, 诱导机体痛觉过敏 4 。 2 子宫内膜异位症的 治疗总则 治疗目的:祛除、减灭病灶, 缓解疼痛症状, 改善生
6、育功能, 防治病情复发。在 内异症的治疗过程中, 需考虑患者年龄, 病情严重程度, 生育状况, 既往史及 患者本身需求。 其治疗应遵循因人而异的原则, 尊重个体化差异, 区别对待盆腔 疼痛、 不孕及盆腔包块。 具体方法包括药物治疗、 介入治疗、 外科手术治疗, 以 及中药治疗、辅助治疗。 EM 长期管理考虑的关键因素是:止痛、 维持治疗依从性、 避免骨矿物质丢失、 保 留生育能力、改善生活质量, 预防复发。 Flyait 等认为腹腔镜手术是 EM 相关疼痛有效的治疗方式。 腹腔镜切除术显著减 轻疼痛并改善生活质量, 手术切除比消融治疗更有效 。腹腔镜手术可有效改善 EM 患者的疼痛症状。Met
7、a 分析纳入一项研究, 其中32 例患者行腹腔镜手术, 31 例患者未行手术治疗, 主要研究终点为疼痛缓解程度, 旨在比较腹腔镜手术治 疗EM 患者相关盆腔痛的疗效, 结果显示:术后6 个月, 行腹腔镜手术的患者疼痛 得到显著缓解。EM 术后患者生活质量得到显著提高。然而, 保守性手术术后疼 痛复发率较高, 首次手术和二次手术术后疼痛复发率均高达 20%-40% 。 反复行EM 手术损害卵巢储备功能, 影响生育能力。 单纯手术往往无法满足患者需求, 而药 物治疗对于卵巢功能有抑制作用, 且能阻止内异症的发展, 能降低内异症病灶 活性, 不同程度地减少病灶粘连, 药物治疗可以降低致痛因子的水平,
8、 症状缓 解率在80%-90%, 痛经患者术后加用药物治疗可以明显降低复发率。 3 EM 现有治疗药物 2017 年促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症和子宫肌瘤治疗中的应 用专家意见指出:Gn RHa 已成为内异症药物治疗的 “金标准”。Gn RHa 治疗后 长期服用剂量递减的达那唑 (DZ) 或中/低剂量口服避孕药 (OC) 是一种实用有效的治疗方案, 可以保持子宫内膜异位症相关盆腔疼痛得到至少 12 个月的缓 解 。T findris 等研究表明, Gn RHa 治抑制异位病灶中血管生成。宋善华等也发 现, EM 术后长期应用Gn RHa 治疗后, 总有效率显著升高, 复发率显著降低
9、。 Park SY 等研究发现, EM 患者长期应用地诺孕素可显著改善盆腔痛。但长期应用地诺 孕素存在子宫出血等不良反应。地诺孕素存在子宫出血显著高于 Gn RHa+ 反向添 加疗法。 表1 下载原表 综上所述, 内异症作为女性常见慢性病, 在治疗过程中, 需长期管理, 把握最 大化药物治疗原则, 避免重复外科手术。 临床实践证实, 虽然腹腔镜手术能够有 效改善内异症患者的疼痛症状, 但手术损害卵巢储备功能, 且术后复发率高。 EM 术后应用Gn RHa 可使得疼痛症状得到有效缓解, 且术后复发率低。Gn RHa 治疗 后长期服 用剂量 递减的 达那唑 (DZ) 或中/低 剂量口服 避孕药 (OC) 维持治疗 时, 可使疼痛得到长期缓解, EM 患者长期应用地诺孕素可显著改善盆腔痛, 但长期 应用存在子宫出血等不良反应。 参考文献 1 张鹏, 姚吉龙.子宫 内膜异位症相关疼痛发病机制的研究进展J. 肿瘤预防 与治疗, 2015, 28 (3) :178-182.
