1、无异物全阑尾切除术352例报告 作者单位：262610 山东省临朐县辛寨中心卫生院 通讯作者：蔚玉明 【摘要】 目的 探讨并发症更少的无异物全阑尾切除术式。方法 对无异物全阑尾切除术352例与常规开腹术式348例及腹腔镜术式320例进行比较分析。结果 无异物全阑尾切除术式与常规开腹术式及腹腔镜术式术后并发症发生率比较差异有统计学意义（P 【关键词】 阑尾； 无异物； 切除术 阑尾炎是常见病、多发病，术后并发症多，危害大，严重危害了患者健康和生活质量。人们常把阑尾切除术看作小手术，对术后发生的并发症不理解，易引起医疗纠纷，同样困扰了手术医生。因此，探索并发症更少、更合理阑尾切除术式，是非常必要的
2、。笔者在既往多次改进的基础上1，2，设计了无异物全阑尾切除术，2006年1月2010年12月共352例行该术式，与笔者所在县其他医院搜集的常规开腹术式及腹腔镜术式术式比较更加优越，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2006年1月2010年12月笔者所在医院采用新概念阑尾切除术352例，所有病例均无弥漫性腹膜炎。 1.2 方法 1.2.1 顺皮纹钝性开腹 以麦式点为中心顺皮纹方向切开斜行60角切开皮肤、皮下脂肪组织后用手指将其钝性分开，顺肌纤维方向钝性分开腹壁肌层及腹膜，腹膜外翻保护切口。 1.2.2 全阑尾切除 切断阑尾系膜，近端用3-0化学可吸收线结扎。手术刀在阑尾根部环形
3、切开浆肌层露出黏膜层，轻轻上提阑尾，处于盲肠壁内阑尾黏膜自动向外脱出，直止血钳根部钳夹住此黏膜，贴止血钳远侧缘切断黏膜，切除包括阑尾盲肠壁内的阑尾黏膜在内的全部阑尾，此时盲肠切开缘解剖层次清楚，暂不松开此止血钳，在此止血钳两侧盲肠壁上用化学可吸收线行深达黏膜下层的连续或间断缝合，注意把明显的出血点及血管一并缝合，松开并抽走此止血钳的同时，收紧缝线封闭盲肠切开缘，阑尾切除完毕，视腹腔感染情况生理盐水局部冲洗。 1.2.3 抽出式缝合腹壁 腹膜与皮肤切口方向相同，用0号丝线连续水平褥式缝合腹膜后，在切口两端从切口两侧前方组织顺其缝合方向向外穿出皮肤。腹内斜肌及腹横肌裂口与皮肤切口方向明显交叉，连续
4、水平褥式缝合这两层组织后，在切口中间的切口从两侧前方组织同样方法向外穿出皮肤；腹外斜肌膜裂口与皮肤切口方向轻度交叉，同样连续水平褥式缝合后，在切口两端从切口两侧与腹膜出针对称位置向外穿出皮肤。切口两侧露出皮肤的第一针、第三针及第二针进出针对称，套上一次性输液器管后，对应线收线打结，缝合完毕。 2 结果 新术式组与常规术式组均随访术后半年，新术式352例，仅有1例早期出现切口感染迹象，拆线后8 d切口即愈合，余无并发症发生。笔者所在县其他医院搜集的常规开腹术式348例，切口感染7例，慢性腹痛4例，腹腔镜术式320例，慢性腹痛7例，无异物全阑尾切除术式与常规开腹术式及腹腔镜术式相比，术后并发症发生
5、率明显减少，差异有统计学意义（P 3 讨论 3.1 关于手术切口 常规的阑尾切除开腹术式，经麦式斜切口，皮肤切口与皮纹及腹壁肌肉切口明显交叉，切口张力大，术后切口瘢痕大，术中腹壁肌肉向切口内收缩，影响切口显露，手术切口较长，锐性开腹易引起血管神经损伤。新术式顺皮纹斜行60角切开皮肤，皮肤切口张力低，真皮组织覆盖完善，术后瘢痕小；皮肤切口与腹壁肌肉切口交叉角度小，术中腹壁肌肉向切口内收缩对切口显露影响小，手术切口较小；撕拉式开腹，血管神经损伤轻，抗感染能力强，加之切口缝线套一一次性输液器管，减轻了切口缝线对皮肤的压迫，术后切口疼痛轻，术后恢复快，新阑尾切除术更加安全合理，术后并发症更少。 3.2
6、 关于腹腔内操作 3.2.1 全阑尾切除 从组织解剖学上看，阑尾黏膜延伸至盲肠壁内，而不停留在阑尾盲肠交界处3，现行的阑尾切除开腹术式或腹腔镜术式，均保留了盲肠壁外的部分阑尾及盲肠壁内的阑尾黏膜，严格意义上讲，只是把长阑尾变成短阑尾，这些未切除的阑尾术后容易发生阑尾残株炎、残株肉芽肿、残株癌等多种并发症4，新术式术后无阑尾残留，避免了上述弊端。另外，阑尾是消化道类癌最好发的部位，阑尾类癌约占全部阑尾切除病例的0.3%1.3%5，而阑尾类癌多发生在年轻人,40岁以下约占80%6，正常生存期长，增加了术后复发的机会，由于术前无法与阑尾炎相鉴别，术后病理如果直径小于2 cm无远处转移及局部浸润的阑尾
7、类癌行阑尾切除即可6，新术式行包括盲肠壁内阑尾黏膜在内的全部阑尾切除，有利于预防该类阑尾类癌的复发。排除阑尾类癌的患者，新术式切除了可转化为阑尾类癌的位于阑尾黏膜的嗜银细胞，消除了术后发生阑尾类癌的可能性。无阑尾残留，体现了一次手术不留后患的理念。 3.2.2 无荷包缝合阑尾残端裸露 常规开腹术式荷包缝合跨越较多未切除组织阻碍了荷包缝线的收紧，缝线张力高，易拉裂炎症水肿的盲肠壁而导致肠瘘，新术式阑尾切除后盲肠切缘内无组织阻碍，缝合张力低，不易拉裂炎症水肿的盲肠壁，避免了上述弊端，加之新术式行黏膜外单层吻合，较常规开腹及腹腔镜术式肠切缘各层组织对合准确,黏膜层无缝线压迫，有利于肠切口愈合7，资料
8、显示胃肠道缝合后，7 d吻合口已愈合，缝线失去作用8，与不能吸收的丝线相比，化学可吸收线吸收前可完全满足肠道愈合需要，异物及炎症反应反应轻，分解后成分产生抑菌作用，且无丝线匿藏细菌易致感染的弊端，有利于吻合口的愈合。研究显示，可吸收线胃肠道一层缝合有效防止肠瘘发生9，笔者行类似方法缝合2，加之本新术式组共756例，无1例肠漏发生。常规开腹术式盲肠壁荷包缝合后破坏了肠道的正常解剖，小婴儿阑尾残端可能成为肠套叠的起点10，术后盲肠腔内出现一息肉样突起，阑尾黏膜外露，受肠内容物刺激及摩擦，易诱发阑尾残株病变3；盲肠壁荷包死腔发生荷包脓肿,是术后慢性右下腹痛、低热的主要原因11，循证医学证明，阑尾包埋
9、后可能引起盲肠变形后可导致盲肠癌，成为一个远期潜在危害12。腹腔镜术式裸露阑尾残端，可引起术后腹腔感染及肠粘连。新术式盲肠壁无荷包死及阑尾残端裸露，符合肠道正常生理状态，避免了上述弊端。 3.2.3 腹腔无异物残留 常规开腹术式，腹腔内存有大量不能吸收的丝线，国内研究证实，腹腔内丝线是术后腹腔粘连的重要原因13，过粗的缝线可形成腹部炎症性包块14；腹腔镜遗留钛夹可刺激腹膜引起术后腹痛，还可致辅助检查伪影终生不能行磁共振检查15，新术式术后3月后腹腔缝线被吸收，腹腔内无任何异物，避免了上述弊端。 3.3 关于切口缝合 切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症，常规术式及腹腔镜阑尾术后腹壁过多丝线及线
10、结是近期及迟发性切口感染的重要因素16，一旦切口感染，丝线导致切口长期不愈及窦道形成，需彻底清除丝线切口才能愈合，即使无切口感染，部分患者术后出现线结排斥反应，新术式腹壁切口拆线前无线结，拆线后无丝线，避免了常规术式上述弊端，本组352例，仅有1例早期出现切口感染迹象，拆线后8 d切口即愈合；新术式腹壁切口小，腹膜切口愈合快，腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌互相交叉的肌纤维顺纤维方向分开，麻醉过后自动恢复张力，肌纤维裂口术后自行闭合，加之此切口几乎不损伤神经，腹壁完整性良好，本身具有极强的抗切口裂开及切口疝的能力17，新术式腹壁各层组织确切缝合，7 d后皮肤切口愈合，国外研究筋膜愈合比皮肤要快1
11、8，此时整个腹壁切口已愈合，抽出缝线后消除了异物对切口愈合的影响，愈合更加牢固，较常规术式切口裂开及切口疝发生率低，北京儿童医院报告4338例19，笔者统计过去的抽出缝合过去504例3，加本组352例，均无一例切口疝及切口裂开，证实此切口缝合方法较常规术式更加安全。任何不吸收异物长期存在于体内，对组织形成长期的、慢性的刺激，可发生组织液化、坏死、感染，对患者都是不利的，无异物残留符合人体正常生理状态，体现了医学的进步和对患者的关怀。 总之，笔者认为，新术式较常规开腹及腹腔镜术式更加合理，并发症更少。 参 考 文 献 1 蔚玉明，李法庆.阑尾切除术式改进402例报告.现代诊断与治疗，1999，1
12、0（B12）：93 2 蔚玉明.改进式阑尾切除术式改进504例临床观察.现代诊断与治疗，2001，12（12）：38. 3 徐金木，徐达振，王高柱.阑尾全切除与次全切除术的概念.局解手术学杂志,1994,3（3）:372. 4 杨金庸，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社，1998:432. 5 李保东，蔡建辉.阑尾类癌的临床特征与外科治疗.肿瘤防治研究，2006，33（11）：845. 6 余佩武,王代科.阑尾类癌的临床诊断与治疗.中国实用外科杂志，1997,19（3）:137. 7 喻继峰，徐海亮.单层粘膜外吻合术在胃肠手术中的应用.实用儿科临床杂志，2003，18（
13、7）：569. 8 黄从云，彭淑牖，李江涛，等.胃肠道浆肌层吻合的可行性研究.中华实验外科杂志，2006，23（11）：1381. 8 黄从云，彭淑牖，李江涛，等.胃肠道浆肌层吻合的可行性研究.中华实验外科杂志，2006，23（11）：1381. 9 王鲁峰.食管胃单层连续吻合方法的探讨.医师进修杂志•外科版，2005，28（6）：36. 10 张金哲.小儿阑尾炎.临床小儿外科杂志，2002，1（5）:349-356. 11 刘忠石，程开德.阑尾残端开放包埋预防阑尾术后右下腹痛165例疗效分析.临床军医杂志,2003，31（4）：831. 12 王慧.急性阑尾炎.中国循证医学杂志，
14、2004,4（5）:342-345. 13 曹文刚.腹膜粘连的发生及预防.中国实用外科杂志，2001，21（3）：170. 14 杨维良，张东伟，张新晨,等.阑尾切除术后腹部炎症性包块的诊断与治疗.中华普通外科杂志,2005，20（9）：581. 15 陆昌友，黄君，郭伟昌,等.无钛夹腹腔镜阑尾切除术150例临床分析.腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：145. 16 张同祥，陆光生，宋金亮.阑尾切口无留置线缝合法对切口感染的影响.中国普通外科杂志，2003，12（11）：879. 17 刘登河，胡梅，唐迪兵.腹膜外一层缝合预防阑尾切除术后切口感染分析.青岛医药卫生，2006，38（2）：90-91. 18 周建摘.筋膜切口的愈合比皮肤要快.国外医学•外科学分册，2001，28（5）：300. 19 姚慧筠，周红，张金哲.阑尾切除术腹壁切口抽线缝合的临床及病理.中华小儿外科杂志，1995，16（1）：45-46. （收稿日期：2011-07-11）第 8 页 共 8 页
