1、血气分析与酸碱平衡一、酸碱平衡 1 酸与碱H2CO3 H+HCO3-机体调节机制：缓冲系统细胞 内外离子交换呼吸机制 肾机制2 Henderson-Hassalbach方程 pH=Pk+lg HCO3-H2CO3pH=Pk+lg HCO3- PCO2pH=6.1+lg 241.2 20 1PH=7.4 肾慢肺快3 酸碱平衡的生理调节 1)血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（50%） 磷酸盐缓冲系统(5%) 血浆蛋白缓冲系统(7%) 血红蛋白缓冲系统(35%) 2)肾脏的调节 泌酸、Na+-H+交换、 泌氨、H2CO3-再吸收 NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4Na-prH-prK-
2、HbO2H-HbO2 3）离子交换： H+K+交换 HCO3-Cl-交换（氯移动） 4）肺的调节： 通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少CO2的排出。二、血气分析指标 1 动脉血氧分压（PaO2）；95100mmHg 60mmHg为呼吸衰竭 PaO2=100.1-(年龄0.323) 轻度6055；中度5540；重度40 临界呼衰75mmHg 2 动脉血氧饱和度：（SaO2）9597% 3 动脉血氧含量：（CaO2）1921ml/dl 4 动脉血二氧化碳分压：（PaCO2）3545mmHg， 45mmHg为通气不足 35mmHg 为通气过度 50m
3、mHg为呼衰 高碳酸血症： 轻度 50 中度 70 重度 90 5 pH值：7.357.45 7.35为失代偿性酸中毒 7.45为失代偿性碱中毒 6 碱过剩（BE）：02.3mmol/L 是人体代谢性酸碱失衡的定量指标 7 缓冲碱 (BB)：45mmol/L 8 实际重碳酸盐（AB）：2227mmol/L 平均24 mmol/L 9 标准碳酸氢盐（SB）： 2227mmol/L平均24 mmol/L ABSB CO2潴留 ABSB CO2低于正常三、酸碱紊乱的诊断 诊断程序 病史 病期 分清原发或继发变化 根据预计代偿公式计算 电解质 酸碱失衡定义：原发性HCO 3-增加或减少：代碱或代酸原发
4、性PaCO2增加或减少：呼酸或呼碱继发性HCO 3-或PaCO2改变：代偿pH=肾/肺酸碱失衡的判断指标及争议 Schwartz学派 HCO 3-的可信限作为判断标准： 体内与试管内CO2滴定曲线不同 BB或BE不受呼吸影响仅适用于急性呼衰 Astrup学派： 用BE作为判断标准“细胞外液BE”概念AG的概念及意义 AG可判断六型酸碱失衡： 高AG代酸 代碱并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼碱并高AG代酸 三重酸碱失衡 注意点： 同步测定血气和电介质排除误差 结合临床 AG升高（16mmol/L） 基本原理：电中和原理 高AG代酸： HCO3- = AG 高CI-性代酸：HCO3-
5、 = Cl （呼碱时也符合） 代碱： HCO3- = Cl （呼酸时也符合） 一旦均应考虑混合性酸碱失衡的可能 混合性代酸： HCO3- = Cl + AG 代碱+高AG代酸： HCO3- AG其差值应考虑代碱 TABD ： HCO3- AG HCO3- Cl HCO3- AG+ Cl 1 诊断步骤： 1）同时测定血气和电解质 2）计算AG 3）计算酸碱紊乱的代偿预计值 4）比较血浆Na+与Cl-浓度 AG与HCO3-浓度 Cl-与HCO3-浓度 2 单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱的鉴别： pH、PaCO2、HCO3-“三量”相关方程式所求得的HCO3-值是分析的客观指标。 单纯性酸碱紊乱；
6、实测值与预计值基本相符 混合性酸碱紊乱： 实测值与预计值不相符 3 单纯性代谢性酸碱紊乱和混合性代谢性酸碱紊乱的鉴别： 代酸病人可能合并代碱 代碱病人可能合并代酸 代酸加代碱患者如通气不足或通气过度，可合并呼酸或呼碱，为三重性酸碱紊乱。 判断高AG代酸是否合并代碱： AG=HCO3-为单纯性AG代酸 AG HCO3-为高AG代酸加代碱 AG HCO3-为代酸加代碱酸碱失衡预计代偿公式的应用 代偿公式 代偿极限代酸： PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 10mmHg代碱： PaCO2=0.9 HCO3-5 55mmHg 慢性呼衰：HCO3-=PaCO20.355.58 4245mmol/L
7、急性呼衰：HCO3-=PaCO20.2 2.5 18mmol/L代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值有为变化值 无为绝对值四、临床常见单纯性酸碱失衡 1 呼吸性酸中毒： 病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功能障碍，造成CO2潴留。 血气特点：pH N或 、PaCO2、BE病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2
8、(急性呼衰)处理原则 通畅气道，解除CO2潴留 补碱性药物原则：pH7.2时 可补5%SB4060ml，后根据血气而定 酸血症对机体的危害：（1）心肌收缩力下降（2）心肌室颤阈下降（3）外周血管对心血管活性药物敏感性下降（4）支气管解痉药物的敏感性下降（5）注意高钾对心脏的损害 2 呼吸性碱中毒 病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。 血气特点： pH N或 、PaCO2、BE或N 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.22
9、 (急性呼碱)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱)临床注意点 呼碱不需特殊处理 伴有HCO3-下降，不适当的补碱造成医源性代碱 3 代谢性酸中毒 病因： 糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等 血气特点： pH 、PaCO2、 HCO3- 4 代谢性碱中毒 病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，胃液丧失，呼衰治疗不当等。 血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE尿毒症 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5呼衰治疗后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl- 76酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝
10、龄）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱)五、复合性酸碱紊乱 1 呼酸加代酸： 血气特点： pH 、PaCO2、 BE N 或负值、 K+ 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺脑HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=15.29 5.58 HCO3-=24+ 15.29 5.58=39.295.58判断为呼酸加代酸2 呼酸加代碱病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Na+ Cl-哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=11.025 5.58 HCO3-=24+ 11.025 5.58=35.0255.58判断为呼酸合并代碱
