1、常见甲状腺疾病的诊断和药物治疗 天津医科大学总医院 核医学科 孟召伟 前言 3 2 1 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 4 甲状腺结节 前言 1 甲状腺疾病非常常见 本人在总医院核医学科工作 14年以来，目睹了诊治患者数目每年持续递增的显现，目前我每个门诊日，全天接诊 200个左右的患者、最多的一次是 264人（门诊日我要保证门诊一天 10小时出诊、早 7点半至晚 6点、中午休息半小时，平均 2-3分钟 1个病人，需要 2个研究生帮我一起完成）。我个人的好大夫网站，2012年 8月开通，从 2014年 11月开始进行诊后患者报到的工作，不到 1年半时间，已经有 3千多的随诊患者。 本人以甲
2、状腺病和核素诊治为专业特长，近几年执笔了一些甲亢、甲减、甲状腺结节和甲状腺癌的临床和基础文章，这些文章是本讲座的主要参考资料，同时在讲座中还有几个临床研究分享、以加深大家的印象，但因时间有限，很多内容不能展开，大家会后可以扫描我的网站微信号，随时找我沟通。 孟召伟 . Graves病的 131I治疗 . 中国医师进修杂志 , 2014,37(34):1-4. （专题辅导） 孟召伟 , 谭建 . 美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会 2012年甲减诊治指南介绍 . 国际放射医学核医学杂志 ,2013,37(2):124-127. 孟召伟 , 谭建 . 解读美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会 201
3、1年甲亢诊治指南 . 国际放射医学核医学杂志 ,2011,35(4):193-201. 孟召伟 , 谭建 . 解读美国甲状腺协会 2009年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 . 国际内分泌代谢杂志 ,2010,30(5):349-352. 甲状腺功能亢进症 2 甲状腺功能亢进症又称甲状腺毒症 ：血循环中甲状腺激素过多，引起机体各系统兴奋性增高和代谢亢进的一种临床综合征。 Graves病是自体免疫性甲状腺疾病 ，又称为毒性弥漫性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症， 临床所称甲状腺功能亢进症习惯是指 Graves甲亢 。 （一）、发病机理： Graves甲亢病人体内免疫平衡紊乱，这是自身
4、免疫性甲状腺病的一种表现， 患者的 B淋巴细胞产生的促甲状腺激素受体抗体（ TRAb），这是此病的重要的发病原因，也是这个病总是迁延反复的原因 。 （二）、临床表现： 主要是高甲状腺激素血症及交感神经兴奋性增高的表现 ，比如：心悸、怕热、多汗、焦急、易怒、食欲亢进、体重减轻、手抖、乏力、突眼、大便次数增多、失眠、发热、下肢水肿等。根据临床观察，怕热、多汗、消瘦、心动过速、心律不齐等是常见的甲亢症状。 （三）、诊断： 1、 高代谢及交感神经兴奋症状 ：怕热、多汗，消瘦，心血管症状，即甲状腺毒症的存在，是临床常见的甲亢表现。 2、 血 T3、 T4、 FT3、 FT4增高， TSH降低 ，是诊断甲
5、状腺毒症的重要依据。 3、 体征包括甲状腺肿大，突眼，胫骨前粘液性水肿 ，其中一项阳性，结合上 1、 2项阳性，是诊断 Graves甲亢的重要依据。 4、 甲状腺摄 131碘率增高及核素甲状腺显像摄取弥漫性增强，是诊断 Graves甲亢的重要依据 。 5、血甲状腺抗体阳性，支持自身免疫性甲状腺病（ Graves甲亢）的诊断。 6、其它检查：甲状腺 B超等可作参考。 GD和 PT甲状腺静态显像。可见前者的甲状腺对核素摄取能力明显增高、而后者的甲状腺对核素摄取能力明显降低。 Meng Z, Zhang G, Sun H, et al. Differentiation between Graves
6、disease and painless thyroiditis by diffusion-weighted imaging, thyroid iodine uptake, thyroid scintigraphy and serum parameters. Exp Ther Med. 2015; 9(6): 2165-2172 ROC曲线。ADC 、 TRAb、RAIU鉴别诊断的价值高。RAIU几乎是金标准。 Meng Z, Zhang G, Sun H, et al. Differentiation between Graves disease and painless thyroidit
7、is by diffusion-weighted imaging, thyroid iodine uptake, thyroid scintigraphy and serum parameters. Exp Ther Med. 2015; 9(6): 2165-2172 （四）、治疗： 甲亢有 3种治疗方法：抗甲状腺药物、 131碘和手术。 3种方法各有特色和优缺点，没有十全十美的 。最传统的方法是甲状腺次全切除术，该术式的发明人、外科医生 Emil Theodor Kocher因此而获得 1909年的 Nobel奖。 131碘和抗甲状腺药物治疗随后逐渐确立，美国食品和药品管理局分别于 194
8、7年和1951年将丙基硫氧嘧啶和 131碘批准为甲亢的治疗药物。 目前，甲状腺手术一般只针对甲状腺巨大导致压迫症状明显，或甲亢同时有可疑甲状腺癌的结节时，才采用，甲亢一般都是采用内科治疗的 。 1、抗甲状腺药物治疗： 抗甲状腺药由于其应用方便，临床效果较好，现仍是甲亢治疗的一线用药。但是，治疗疗程较长，停药后复发率高（长期缓解率 50%），有肝、肾及血象损害等副作用。 临床常用的抗甲状腺药有异吡唑类（甲巯咪唑、他巴唑）和硫脲类（丙基硫氧嘧啶） 。 临床常见病人服抗甲状腺药数年不停药，容易发生肝损伤和血细胞减低，应尽量避免疗程过长，如病情难以控制，可选用 131碘治疗。 在甲亢治疗过程中，要注意
9、给予改善心率、保护血象、保护肝功、糖皮质激素等辅助药物的使用，对于重度甲亢可以使用卢戈氏液在一段时间内控制甲亢病情。 2、 131碘治疗（ 核医学的特色治疗方法 ）： 适应证： 国外 131碘治疗的适应证只是简单的一条，即所患疾病为 Graves甲亢 ，随着 131碘治疗 Graves甲亢工作的普及和深入，我国的适应证也将进一步简化。目前我们在下列情形下更多的选择 131碘治疗： 抗甲状腺药疗效差或多次复发者，病程长，对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应， Graves甲亢合并肝功能损害， Graves甲亢合并白细胞或血小板减少，Graves甲亢合并心脏病，有手术禁忌或手术风险高 ，等。 禁忌
10、症：妊娠、哺乳期、肝肾衰竭、急性心梗。 年龄不是禁忌症的范畴。 特点：方法简便，疗效肯定，治愈率高，复发率低，甲状腺体积明显缩小，安全无创伤，治疗费用较低、效益高。 1）、 131碘治疗前的准备 2）、 131碘给予剂量的计算方法 131碘给予剂量应本着个体最优化的原则，目前计算公式较多，主要有两种： 固定剂量法、 按照达到治疗目标甲状腺所需吸收剂量或每克甲状腺所需 131碘计划量计算 131碘活度。 北美的多数专家认为， 131碘治疗 Graves甲亢的目标是甲减，因此多采用固定剂量法，对于成年人多一次给予 370-740 MBq（ 10-20 mCi）治疗。 3）、给药方法 4）、 131
11、碘治疗剂量的调整 5）、 131碘治疗的疗效评价及患者随访 131碘治疗 Graves甲亢疗效肯定，一般来说，一次治疗缓解率为 50-80%、总有效率接近 100%。 尽管甲状腺激素水平正常是治疗的理想目标，但是并不存在既可以纠正甲亢、又不会造成甲减风险的理想 131碘剂量 。多种因素会影响 131碘治疗效果，其中患者对治疗的敏感程度是无法精确估计的。 甲亢 131碘治疗后发生甲减是很多患者不可避免的结果 。实际上， 131碘治疗后发生甲减符合国务院颁布的 医疗事故处理条例 中的豁免条款 ，即在现有医学科学技术条件下，无法预料或不能防范的布料后果，不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任。 6）
12、、治疗对患者的安全性 很多大规模的临床研究证实 131碘治疗 Graves甲亢，没有导致甲状腺癌和白血病等恶性肿瘤发病率的增高，青少年患者Graves甲亢应用 131碘也没有导致其生育能力降低或后代先天畸形发生率的升高。 甲状腺功能减退症 3 （一）、分类与病因： 1、原发性甲减：由于甲状腺本身组织的功能或发育障碍，或由于损伤造成的甲状腺功能不足，引起的甲减。 1）、特发性甲减：自体免疫反应产生甲状腺 TSH受体阻断抗（ TBAb） ，阻断 TSH对甲状腺的正常刺激，引起甲减。 2）、 桥本氏甲状腺炎甲减最常见 ：由于自体免疫反应产生TgAb、 TpoAb，引起甲状腺淋巴细胞浸润，引起甲减。
13、3）、侵袭性纤维性甲状腺炎：也属于自体免疫性疾病。 4）、产后甲状腺炎甲减。 5）、甲亢 131碘治疗后甲减。 6）、甲亢或甲癌手术后甲减。 7）、抗甲状腺药物引起的甲减：应为暂时性。 8）、高碘引起的甲减：有高碘因素，尿碘超标。 9）、甲状腺先天性发育不良造成的甲减：表现为新生儿甲减，核素甲状腺显像可证实，及早发现、治疗很重要。 10）、甲状腺激素合成过程的酶系统障碍，引起甲减：表现为新生儿甲减，有家族遗传倾向，临床少见。 11）、 异位甲状腺引起的甲减 ：甲状腺位置先天性异常，如舌根甲状腺等，影响甲状腺的发育，表现为新生儿甲减，核素甲状腺显像可证实，及早发现、治疗很重要。曾见 1例舌根甲状
14、腺由于代偿性增大，并未引起先天性甲减，成年后发展为舌根肿物，被手术切除，造成永久性甲减。 12）、碘缺乏性甲减：可发生在成人或后代，地方性碘缺乏病。 2、继发于下丘脑、脑垂体病变的甲减：因 TRH、 TSH分泌不足，引起甲状腺功能减退，可见于垂体肿瘤、垂体外照射、产后大出血等临床情况，也可表现为新生儿甲减。 3、甲状腺激素抵抗综合征：临床少见，外周型可见甲状腺激素正常或升高而临床表现甲减。 4、低 T3综合征：可由多种严重疾病引起，是机体的自我保护机制，机理为 型脱碘酶缺乏， T4向 T3转化减弱， 型脱碘酶缺乏， T4向 rT3转化增强。表现为 T4、 TSH正常， T3低，rT3增高。严重
15、者也可表现为 T3、 T4低， rT3增高， TSH正常（低 T3-T4综合征）。 （二）、临床表现： 由于甲状腺激素减少，引起各系统功能减低、代谢减慢，临床甲减容易识别的表现有面容呆滞，肿胀，声音嘶哑，嗜睡，便秘等 。 成年人甲减： 1、一般表现：乏力、畏寒、反应迟顿、声音嘶哑、浮肿、舌大、皮肤干燥粗糙脱发等。 2、神经系统：智力、注意力下降，嗜睡，严重者可昏迷。 3、循环系统：心悸、气短，心脏扩大、心动过缓、心包积液，下肢非可凹性水肿等。 4、消化系统：食欲减退，胃酸缺乏，胃肠蠕动减弱，便秘等。 5、血液系统：贫血等。 6、生殖系统：性欲减退，男性阳痿，女性月经不调。 7、原发性甲减合并自
16、体免疫性肾上腺功能减退和 /或 I型糖尿病称为 Schmidt综合征，有相应的临床表现。 8、肌肉、关节：水肿、疼痛，渗出。 9、以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心包积液、腹水、贫血为主要表现的病例，缺乏甲减的其它典性表现，要注意及时甲状腺激素检查，以明确诊断。 先天性甲减： 1、地方性碘缺乏甲减（母体、胎儿均甲减） (克丁病 )：低体重、反应迟顿，智力、发育障碍，特殊面容，神经系统缺陷突出（智力缺陷、聋哑）。 2、甲状腺发育障碍甲减（母体正常）：智力影响较轻，常伴先天性聋哑，称 Pendred综合征。 （三）、诊断： 1、 新生儿甲减筛查是发现先天甲减的有效途经 。发现可疑病例及时复查甲功，明确
17、甲减后，通过核素甲状腺显像有助明确病因。 甲状腺先天性位置异常者，可在异常部位出现示踪剂浓聚，正常甲状腺部位不显像 。常见的异位甲状腺有舌根部、气管旁和胸骨后。 2、 成年人甲减根据临床症状及甲功化验，诊断并无困难 。TSH增高、 T3、 T4（ FT3、 FT4）减低是原发性甲减的根据。 3、如 TSH减低要考虑继发性（脑垂体）和三发性（丘脑）甲减， TRH兴奋试验有助诊断。注射 TRH后血中 TSH明显升高者为丘脑性，反之为垂体性。 4、甲状腺抗体（ TPOAb、 TGAb）测定有助于慢性淋巴细胞甲状腺炎的诊断。慢甲炎的临床诊断要有甲状腺肿大、 B超/核素影像提示、甲状腺抗体强阳性，确诊要
18、有病理证实。仅有抗体高或仅有影像提示不能简单诊为慢甲炎。 5、备孕或早孕女性，常规查甲功，可及时发现甲减或亚临床甲减。 6、临床有甲减表现，但 FT3、 FT4不低、正常或增高，应考虑甲状腺激素不应症。 7、亚临床甲减：国外文献称亚甲减是 “最轻微的甲状腺功能减退症 ”，仅以化验指标来判断， FT3、 FT4正常， TSH升高 , 4.0 10.0mU/L为亚甲减， TSH更高即为明显甲减。 （四）、治疗：甲状腺激素的补充是甲减的基本治疗，保持甲功正常，病人可享受健康人生活。 1、甲状腺制剂： 1）、甲状腺片：动物甲状腺干粉片剂，猪甲状腺片 T4为 T3的 2.5倍，牛的 T4为 T3的 4倍
19、。 T4半衰期为 67天， T3为 12天，主要在肝脏代谢，由肾脏排出。 2）、左甲状腺素钠（优甲乐、加衡）：是人工合成的 T4，起效较慢维持时间较长，是目前甲减的常规用药。 优甲乐、加衡的结构就是人体合成的甲状腺激素 T4，因为体内缺少甲状腺激素，就外源补充上一些就好了。如同糖尿病缺少胰岛素，给予胰岛素治疗的道理一样。 优甲乐对妊娠、哺乳没有影响，需要量的补充对身体几乎为零风险 。 2、补充微量元素硒、修复甲状腺、降低甲状腺抗体： 微量元素硒对人类有重要的生物学意义，是人体所必需的一种微量元素，在人体器官中甲状腺含硒量最高。硒在机体中发挥多种生物学作用，如抗氧化、提高免疫功能、抗肿瘤等。硒参
20、与甲状腺激素的合成、活化及代谢过程，在甲状腺扰氧化系统和免疫系统中发挥重要怍用。硒缺乏与甲状腺肿、自身免疫性甲状腺疾病、低 T3综合征、甲状腺癌等疾病密切相关。给予某些甲状腺疾病患者含硒制剂可以改善甲状腺功能，这为甲状腺疾病的治疗另辟蹊径。 临床中，补充硒降低抗体是最常使用的方法，一般每天补充200-300ug左右即可，适量补充硒对身体几乎为零风险 。 双异位甲状腺研究 异位甲状腺是指所有非甲状腺正常解剖位置处的甲状腺组织，双异位甲状腺是一种非常罕见的甲状腺先天性疾病。 Meng Z, Lou S, Tan J, et al. Scintigraphic detection of dual e
21、ctopic thyroid tissue: experience of a chinese tertiary hospital. PLoS One. 2014 Apr 18;9(4):e95686 回顾 2008年至 2013年因拟诊存在异位甲状腺而在总医院就诊患者的临床资料。甲状腺静态显像在静脉注射 99TcmO4-后 30 min进行，根据显像结果判断异位甲状腺的位置和数目。所有患者均测定血清甲状腺激素水平并行颈部超声检查。其中，共有 121例患者被筛检出，根据甲状腺静态显像结果分为 3组，单异位甲状腺组、双异位甲状腺组、无甲状腺组。 在 121例异位甲状腺患者中， 3组所占比例分别为单
22、异位甲状腺组（ 83例）、双异位甲状腺组（ 6例）、无甲状腺组（ 32例）。随着异位甲状腺个数的增加，患者的年龄和甲状腺激素水平呈显著上升趋势（ P0.01），而促甲状腺激素水平呈显著下降趋势，其中以双异位甲状腺组为著，与其他两组间差异均有统计学意义（ P0.01）。双异位甲状腺组有女性 4例 、男性 2例。 Meng Z, Lou S, Tan J, et al. Scintigraphic detection of dual ectopic thyroid tissue: experience of a chinese tertiary hospital. PLoS One. 2014 Apr 18;9(4):e95686
