1、国家免费抗病毒治疗手册,减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好 免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能 减缓疾病的进程 减少药物的毒副作用 防止耐药的发生 减少传播 终极目标：延长生命并提高生活质量,HAART的目的,艾滋病的相关性感染和死亡率的变化应用HAART后,1994 1995 1996 1997,% 40302010,死亡 鸟分枝杆菌感染 巨细胞病毒 卡氏肺囊虫肺炎,from Palella, 98,入选条件,确诊HIV感染。 医学入选标准（包括临床和实验室标准）。 治疗前准备（包括临床准备、依从性、教育以及家庭同伴支持）,HIV/AIDS的诊断,急性HIV感染的
2、诊断 无症状HIV感染的诊断 AIDS的诊断,医学入选标准,临床标准 WHO临床分期期和期 实验室标准 CD4350有研究表明，尽管早期开展HAART治疗可以明显降低疾病进展的危险性，但推迟治疗也可减少药物副作用，增加患者服药依从性，因此，必须对HAART治疗带来的收益和长期治疗毒性和不便进行权衡,WHO的临床分期,WHO的临床分期,WHO的临床分期,医学入选标准（治疗时机）,抗病毒治疗的适宜性的评估,是否存在需要先处理的临床疾病或状况； 患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具备良好的依从性； 基线实验室评估。,临床适宜性的评估,有无并发活动性的机会性感染：总的原则是应在可能的情况下先治疗
3、那些致命的或者严重的机会性感染，感染控制后再进行抗病毒治疗 有无不稳定的慢性疾病：如活动性肝炎 有无结核 既往是否应用过抗病毒药物 有无同时服用其他药物（如中药）,依从性评估,基本原则：在抗病毒治疗开始前，务必要确保患者对抗病毒治疗具有高度的依从性 依从性咨询：抗病毒治疗前的依从性教育应包括有关抗病毒治疗和艾滋病的基础知识，同时应告知患者在开始抗病毒治疗后可能出现的副作用，同时还应告知患者如果出现哪些症状时需要尽快与医务人员联系,实验室诊断和基线评估,抗病毒治疗的适宜性的评估,抗病毒治疗的适宜性的评估,推迟治疗的几种情况,女性患者治疗前基线CD4 +T淋巴细胞计数250/mm3,并准备使用含有
4、NVP的方案时，可以考虑推迟至CD4+T淋巴细胞下降至250/mm3再开始治疗。 有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。 有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依从性和辨别药物副作用的能力。,特殊人群的抗病毒治疗,HIV/TB混合感染的治疗 肝脏功能异常患者的治疗 孕妇和哺乳期患者的治疗 吸毒人群的治疗,妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗,所有感染HIV的孕妇都应该早期进行产前检查登记并在妊娠的第一个和第二个孕三月或者孕中晚期接受HIV治疗专家的评估。推荐对所有进行产前检查的女性常规检测HIV，
5、特别是具有感染HIV高危因素的孕妇应该尽早进行HIV检测 目前推荐对所有HIV阳性的孕妇进行抗病毒治疗，如果需要应根据患者的情况调整已有的抗病毒治疗方案 ，为了尽可能减少药物对胎儿的影响，建议对还没有接受抗病毒治疗的孕妇在其妊娠3个月（妊娠13周）以后开始抗病毒治疗。,妊娠3个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案,AZT + 3TC + LPV/RTV* AZT + 3TC + NVP (基线CD4+T淋巴细胞250/mm3的女性可以使用),在服用抗病毒药物过程中怀孕怎么办,已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使用当前的治疗方案（包括妊娠前3个月）。但是在有些情况下可能需要更换方案：一
6、、由于AZT在预防母婴传播中有不可替代的优点，如果现有方案不包括AZT，则应换为AZT + 3TC +(NVP或EFV)。二、d4TddI组合可增加发生乳酸酸中毒的风险，因此如果现有方案包括d4TddI，则应调整为AZT + 3TC + (NVP或EFV)。三、如果现有方案包括EFV而妊娠处于前3个月，或者选择将EFV换为NVP；或者安全地暂停抗病毒治疗并在妊娠第二个孕3月重新开始基于EFV的方案。,其他情况,如果感染HIV的孕妇在妊娠期间没有接受抗病毒治疗，应该在孕晚期和分娩期间服用短程抗病毒药物来防止母婴传播 所有HIV暴露的新生儿，无论母亲是否接受抗病毒治疗，都应该短期服用抗病毒药物来进
7、行母婴阻断 产后的抗病毒治疗：感染HIV的孕妇在产后应该继续服用抗病毒药物，在分娩后68周复查CD4+T淋巴细胞计数。如果患者的CD4+T淋巴细胞计数低于350/mm3，维持原有的抗病毒方案。如果基线和产后的CD4+T淋巴细胞计数都超过350/mm3，并且不进行母乳喂养时，可以在安全的方式下终止抗病毒治疗，并且在患者符合对成年人开始抗病毒治疗标准时再重新开始治疗。,育龄女性的抗病毒治疗,HIV阳性的育龄女性在开始抗病毒治疗之前应该接受检查，在服用EFV期间应避免妊娠,艾滋病合并结核病的治疗标准,艾滋病合并结核病的推荐治疗方案,推荐方案：AZT/d4T+3TC+EFV 备选方案：AZT+3TC+
8、ABC/TDFAZT/d4T+3TC+NVP,抗结核的方案,标准的国家方案：INH+RIF+PZA+EMB强化治疗2个月（强化期），使用INH+RIF维持治疗4个月（维持期）。推荐强化期每日进行治疗并使用DOT策略，维持期使用至少每周3次的治疗方法，辅助以DOT策略,肝功能异常患者的抗病毒治疗,抗病毒治疗前肝功能异常 抗病毒治疗后出现肝功能异常,抗病毒治疗前肝功能异常,第一：是否合并有HCV和HBV 第二：是否正在服用损害肝脏的药物：如用于治疗真菌的氟康唑、依曲康唑、降糖药物等 第三：是否存在酒精性脂肪肝、肝炎 第四：HIV本身引起的肝脏功能损伤,肝功异常的处理,停用引起肝脏损伤的药物 戒酒
9、一般保肝药物处理：甘草甜素类、水飞蓟素 等,肝脏功能异常的处理,ALT200U/L或者TBIL2.5mg/dl, 可以在保肝治疗的基础上考虑抗病毒治疗。（如果不合并肝炎，最好转氨酶正常） 如果合并乙型肝炎，一定选用含有3TC 的方案；如果合并丙型肝炎，而CD4小于200，可以在保肝的基础上进行抗HIV治疗，如果CD4 在200以上与患者商讨进行丙肝的抗病毒治疗,慢性丙型肝炎的抗病毒治疗,干扰素和病毒唑的联合应用是对慢性丙型肝炎标准治疗方法,肝脏功能异常的处理,400U/LALT200U/L或者50mg/LTBIL2.5mg/dl时，或者ALT400U/L或者TBIL5mg/L时，需要转诊到指定
10、医院进行治疗，待肝功能稳定后，再考虑开始抗病毒治疗。,抗病毒治疗后出现肝功能异常,抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则,抗病毒治疗过程中肝脏毒性原因,一是HBV的清除，3TC抗病毒治疗的成功反应，肝脏损伤得到改善； 二是在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝脏疾病进展； 三是药物的肝脏毒性，可以加速肝脏的疾病进展； 四是其他原因如合并其他肝炎病毒、代谢失调、乳酸酸中毒等。往往在治疗过程中首先想到的是药物的肝脏毒性，如果没有一个正确的判断而盲目的换药会给将来治疗药物的选择带来极大的麻烦。,吸毒人群的抗病毒治疗,依从性问题 药物之间的相互作用 混合感染的问题,药物之间的相互作用和处理,NRTIs药物
11、对美沙酮的代谢临床上没有明显的影响，美沙酮可能降低d4T和ddI的血药浓度，但很少需要调整剂量 NNRTIs可降低美沙酮的血药浓度，可以诱发戒断综合征，所以应增加美沙酮剂量510mg/日，直到患者的症状消失。 推荐的方案：越简单越好。,世界卫生组织对于儿童患者的免疫抑制分级,HIV阳性婴幼儿及儿童抗病毒治疗标准,婴幼儿和儿童推荐的一线抗病毒药物治疗方案*,依从性与治疗成功的关系,81,64,50,25,6,0,25,50,75,100,95%,90%-95%,80%-90%,70%-80%,70%,Patients Reaching Undetectable HIV RNA LOQ 400 (
12、%),P = .00001,1Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.,Greatest danger zone for developing resistance,Data from the “IDV era” demonstrates the impact of even minor variations in adherence 95% adherence is required for optimal virologic suppression,治疗失败的确定,更换药物原则,新的方案最好包含至少两种活性强的抗病毒药物。为了避免交叉耐药，提高治疗成功率，
13、至少有一种为未曾使用过的类型的药物。我国使用的一线治疗方案2NRTI （AZT / D4T+3TC/DDI）+ 1NNRTI（EFV / NVP） 新方案的选择应该尽可能选择新的核苷类逆转录酶抑制剂及一种加强型蛋白酶抑制剂（PI /r），且蛋白酶抑制剂是该方案的关键药物，经过利托那韦加强后的蛋白酶抑制剂具有更强的抗病毒活力，更不易产生耐药性。,WHO 推荐的换药标准,WHO Guidelines, Adults and Adolescents, 2006 http:/www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/,45,美国 DHHS指南对治疗失败的定义更加严格，主要指病
14、毒学检测结果,抗病毒治疗方案更换试点技术方案流程图,治疗失败患者的发现 （根据临床、 免疫学结果判断，进行病毒载量检测）,进行耐药检测,更换药物,规律随访观察,继续服用原方案,依从性纠正后， 疗效改善,依从性评估 （加强督导服药后再次复查病毒载量）,依从性纠正后， 仍判断治疗失败,新的治疗方案,TDF+3TC+RTV/LPV,试点使用的治疗失败的标准,病毒学失败：病毒载量1000拷贝/ml; 免疫学失败：免疫学检测显示CD4细胞计 数低于治疗前的基线； 或CD4 细胞计数由治疗峰值下降 30%（2次）； 或接受治疗一年时CD4增加25-50/ul； 治疗1年，CD4100或治疗2年，CD4200临床失败：HIV感染WHO分期三期以上状况出现或复发,谢 谢! ,
