1、 脾肾静脉分流联合断流术的临床疗效及对门静脉系统血流动力学的影作者：孙勇伟 陈炜 罗蒙 吴志勇 周鸿 张军峰 顾磊【摘要】 目的 评价近端脾肾静脉分流加门奇断流联合手术和门奇断流术的临床疗效及对门静脉系统血流动力学的影响。方法 回顾性总结近 8 年采用脾肾分流加门奇断流联合手术和门奇断流术治疗门静脉高压症 245 例，于术前一周和术后 2 周应用核磁共振血管造影测量门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的直径，流速和流量，并于术中动态测量门静脉压力。结果 联合手术组术后较术前门静脉血流量下降，肠系膜上静脉流量增加，差异有统计学意义(P0.05)，门静脉直径和自由门静脉压下降差异有统计学意义(P0.01)
2、。联合手术组与断流组相比，门静脉血流量的减少差异没有统计学意义，而自由门静脉压的下降差异有统计学意义(P0.01)。联合手术组术后再出血率明显低于断流组，而肝功能和脑病发生率两组间差异无统计学意义。结论 联合手术可结合断流和分流手术的优点，既明显降低出血率又不增加脑病发生，应成为治疗门静脉高压症合并出血的首选术式。 【关键词】 门静脉高压症 脾肾静脉分流术 断流术 血流动力学【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of pericardial devascularization (PCDV) and proximal s
3、plenorenal shunt (PSRS) combined odynamics of portal venous system. Methods A retrospective analysis bination group). The diameter, blood floesenteric vein easured by magnetic resonance angiograph at 1 ined during operation. Results In combination group, the blood floesenteric vein increased (P0.05)
4、, but the diameter of portal vein and FPP decreased very significantly (P0.01) compared bination group and PCDV group (P0.01). Postoperative incidence rate of rebleeding in combination group ent of choice for treatment of portal hypertension combined orrhage because it integrates advantages of shunt
5、 and devascularization, significantly decreases incidence rate of rebleeding and avoids increase of hepatic encephalopathy.【Key odynamics门静脉高压症(PHT)并发食管胃底静脉曲张出血的治疗有两种基本术式，即断流术和分流术。断流术中的贲门周围血管离断术(PCDV)是目前我国最常用的术式。随着对 PHT 发病机制和血流动力学变化的进一步认识，分流加断流联合手术也开始为多数学者所接受。分流术和断流术对门静脉系统血流动力学的影响截然不同，两者联合应用虽有一定的理论依
6、据，但实际效果还需临床研究来确认。因此，我们总结分析了我院近 8 年 PHT 行 PCDV 和近端脾肾分流(PSRS)加 PCDV 联合手术患者的治疗效果以及两种手术对门静脉系统血流动力学的影响。1 资料和方法1.1 一般资料选择 1997 年 7 月至 2005 年 7 月在我院普外科接受手术治疗的PHT 患者 272 例，均经术后病理证实为乙肝后肝硬化，术前上消化道钡餐或胃镜证实所有患者均有中、重度食管胃底静脉曲张。行脾切除，贲门周围血管离断术(PCDV)143 例，其中男性 97 例，女性46 例；年龄 3971 岁，中位年龄 48 岁；肝功能 ChildPugh A 级65 例，B 级
7、 75 例，C 级 3 例；109 例有呕血和( 或)黑便史。行脾切除，近端脾肾分流加贲门周围血管离断术(PSRS+PCDV)129 例，其中男性 91 例，女性 38 例；年龄 38 62 岁，中位年龄 45 岁；肝功能 ChildPugh A 级 61 例，B 级 66 例，C 级 2 例；全部有呕血和(或) 黑便史；脾肾静脉吻合口直径 0.81.2 cm。1.2 血流动力学研究方法术前 1 周，术后 2 周用 Philips Gyroscan T10NT(1.0) 超导磁共振仪分别对患者行 MRA 检查。肝横断面 T1IP)重建血管影像，分别于门静脉(PV)主干中点、脾静脉 (SV)和肠
8、系膜上静脉 (SMV)汇合点前 2 cm 测定三支静脉直径，以二维相位对比法(2DPC) 于相同位点垂直扫描 3 支静脉，测量平均流速和流量1。术中用一长 20 cm，直径 0.2 cm 的硬质硅胶管经结肠中静脉右支置入门静脉并固定，连接换能器后由监视仪直接读取 FPP 数值，患者取平卧位，零点设为腋中线水平。1.3 随访全部 272 例患者中 245 例获得随访，随访率 90.07%，其中断流组(PCDV)129 例、分流组(PSRS+PCDV)116 例，随访中位时间 4.8年。1.4 统计学方法数据用 SPSS11.0 统计软件包分析，结果以s 表示，统计学分析采用卡方检验、团体或配对
9、Student t 检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 断流术和联合术对门静脉系统血流动力学的影响PCDV 组和 PSRS+PCDV 组患者的年龄、性别构成比和肝功能ChildPugh 分级差异无统计意义(P0.05)，两组患者术前PV、SV、SMV 的直径、流速和流量比较差异无统计学意义( 见表 1)，开腹后和切脾后的 FPP 两组间差异无统计学意义(见表 2)。和术前相比，术后断流组 PV 直径和流量下降，SMV 流量增加，差异均有统计学意义(P0.05)，而 SMV 直径则增加非常显著 (P0.01)( 见表 1)。和术前相比，术后联合手术组 PV 的血流量下降，而
10、SMV 的流速和流量增加，差异均有统计学意义(P0.05)，PV 直径的减小有统计学意义(P 0.01)，联合组术后 SV 内出现离肝血流 (见表 1)。术后断流组 PV 直径和流量分别减少(0.120.10)cm ， (412.94111.65)ml/min，联合手术组 PV 直径和流量分别减少(0.140.11)cm，(463.79114.83)ml/min，两组间差异无统计学意义(P0.05)(见表 3)。PCDV 组术后 FPP 下降(4.411.28)mm Hg(14.49%4.63%)，和术前相比差异有统计学意义(P0.05)；PSRS+PCDV 组 FPP 下降(8.311.51
11、)mm Hg(28.12%5.73%)，和术前相比差异有统计学意义(P0.01)。术后 FFP 的下降两组间差异也有统计学意义 (P0.01)(见表 2)。表 1 两种手术前后门静脉系统血流动力学变化表 2 两种术式对 FPP 的影响表 3 两种术式手术前后门静脉血流动力学变化程度2.2 止血效果及对肝功能的影响PCDV 组 18 例发生再出血，其中 14 例经内科治疗得以控制，1例再行肠腔端侧分流术，3 例因出血而死亡。这 3 例患者均在术后6 个月内出血并行胃镜检查，2 例为胃黏膜糜烂出血，另 1 例患者胃内无出血灶但是便血故考虑为异位静脉曲张出血。PCDV 组有 2 例患者因肝功能衰竭死
12、亡，发生脑病 3 例。PSRS+PCDV 组有 5 例患者死于肝功能衰竭，9 例发生脑病均经内科治疗好转。PSRS+PCDV组中有 1 例再出血，控制后复查 MRA 发现吻合口栓塞，食管胃底曲张静脉再形成。两组间再出血率差异有统计学意义(P0.01)(见表4)。肝功能的随访结果两组间差异无统计学意义( 见表 5)。表 4 两种术式随访结果 表 5 两组患者肝功能随访结果3 讨论门静脉高压症上消化道出血的治疗至今仍是一个具有挑战性的课题，术式繁多，效果互为伯仲。人们逐渐认识到：既能离断胃底食管反常血流侧支，又能有效地降低门静脉压力，同时能最大限度地维持门静脉向肝血流的手术才是理想的术式。传统理论
13、认为 PCDV 在控制门静脉高压症上消化道出血的同时，能维持门静脉血的向肝灌注，有利于肝细胞的再生和功能改善，是目前国内治疗门静脉高压症并发上消化道出血的常用术式。但不同研究对断流术后 PV 流量和 FPP 变化的报道结果相差很大，甚至有相反的报道。最近有研究表明，断流术后受 PV 阻力和流量变化的双重影响，FPP 有所下降，幅度在 10.56% 17.41%2-4，但仍明显高于正常值。本研究结果表明，PCDV 术后，PV 直径和流量下降显著，仍维持在较高水平；FPP 也较术前明显下降，幅度可达14.49%4.93%，但仍远高于门静脉压力正常值的上限。这表明 FFP受门静脉血流和阻力双重影响，
14、PCDV 虽然切除了脾脏，减少了门静脉的血流，但也阻断了门奇侧支循环，而且结扎脾动脉会使肝动脉血流增加，肝窦压力升高，这些都会导致门静脉阻力进一步上升，门静脉的高压和淤血状态并未从根本上得到改善，因此有发生复发性曲张静脉破裂出血、门静脉高压性胃病和异位静脉曲张出血的可能，在我们的随访中以上情况均有发生，这也是断流术后再出血率高达 13.95%的原因所在。联合手术刚提出时曾有过较大的争议，随着病例数的累积和血流动力学研究的深入，发现其效果较单独实行分流术或断流术更好。徐宏5等的研究结果显示，联合手术后 PV 流量减少34.3%7.4%，FPP 下降 32.3%9.5%，达到正常值。张曙光6等的研
15、究表明，联合手术后 PV 流量减少 36.10%7.10%，FPP 下降33.99%9.53%，和术前相比差异显著。我们的研究表明，PV 流量较术前减少程度 42.99%11.45%(P0.05)；直径减小 (0.140.11)cm(P 0.01)；SMV 的流速和流量则有显著上升(P0.05) ；FFP 下降(8.311.51)mm Hg，减少程度 28.12%5.73%，差异有统计学意义(P0.01)。术后 PSRS+PCDV 组和 PCDV 组相比，PV 流量的减少差异无统计学意义，但 FPP 的减少值和减少程度差异有统计学意义，PSRS+PCDV 组降低 FPP 的效果明显优于 PCD
16、V 组，术后 FPP 已接近正常值的上限。因此疏通了门静脉系统的高动力血流状态，减少了术后侧支再形成的可能，又改善了胃壁静脉淤血状态，减少了发生或加重 PHG 的可能，使术后再出血的发生率降低至 0.86%，取得较好的远期疗效。我们将脾肾静脉吻合口的直径控制在 0.81.2 cm，这样的吻合口多为部分性门体分流，能保持一定的门静脉向肝血流，从而明显降低脑病和肝功能衰竭的发生率。通过术中测量 FPP 还发现，联合手术和断流手术时，结扎脾动脉后 FPP 均出现明显下降；切除脾脏后和结扎脾动脉相比，FPP 无明显变化；在完成断流手术后，FPP 较分流后(PSRS+PCDV 组)或脾切除后(PCDV
17、组) 略有上升(P0.05)，但仍显著低于开腹后。断流后FPP 升高提示无论断流手术还是分流手术均可迫使原经侧支分流的部分门静脉血流向肝。术后两组患者 MRPVG 检查的结果表明，无论 PSRS+PCDV 组还是 PCDV 组，门静脉血流量较术前均减少，前者减少较后者为多，但差异无统计学意义(见表 1)。主张以门奇断流手术治疗 PHT 的学者认为断流手术的一个主要优点就是能保证肝脏的门静脉血供，贲门周围血管离断术后，门静脉压不是降低而是更增高了，从而有利于肝细胞的再生和功能改善。本研究发现，门静脉为向肝血流时，脾切除是一种重要的减流手术，可明显减少门静脉血流，降低 FPP。在完成脾切除后再行贲
18、门周围血管离断术，FPP较脾切除后略升高，但和术前相比，门静脉血流和 FPP 仍明显下降。理论上患者存在安全性或大部分离肝血流时，断流术后 FPP 会升高，且可能超过术前水平，但是这种血流动力学情况显然不能施行断流手术。所以，将增高门静脉压力，维持门静脉向肝灌注作为支持单纯门奇断流手术的理论依据，仍然值得商榷。总之，本研究的结果表明，PSRS+PCDV 手术和 PCDV 手术相比，能更好地降低门静脉压力，缓解门静脉系统的高压淤血状态，如分流口通畅，很少发生术后再出血。控制好分流口的直径，还可最大限度地维持门静脉向肝血流，减小分流对肝功能的影响，减少分流性脑病的发生，使分流和断流手术的优势互补。联合手术还能预防和治疗门静脉高压性胃病引起的出血且不受门静脉血流动力学类型的限制(如门静脉血流为离肝性则不能行断流术) 。此外，PSRS 联合PCDV 手术不破坏肝门部的解剖结构，不会妨碍今后可能施行的肝移植手术，因此该术式应当成为肝硬化门静脉高压出血外科治疗的首选手术。【
