1、1清泉醫院不良事件通報單治安事件通報者單位：_ 姓名：_ 填寫日期：_年_月_日A.通報事件資料一、事件發生日期：_年_月_日_時二、事件發生地點（請明確指出）：_三、病人姓名：_四、病人性別：男性 女性五、病人年齡：_歲六、病人就醫類別：門診 急診 住院 手術 加護 不知道 其他_七、病人就診科別：內科 外科 婦產科 小兒科 耳鼻喉科 眼科皮膚科 復健科 中醫科 其它科 八、事件發生後對病人健康的影響程度：有傷害死亡：造成病人死亡。極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間作特別的處理。中度：需額外的探視、評估或觀察，僅需要簡單的
2、處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。輕度：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。跡近錯失：由於不經意或即時的介入，使可能發生的事件並未真正發生於病人身上。無法判定傷害嚴重程度B.事件內容-治安事件一、類型（可複選）：偷竊 騷擾 侵犯隱私 強盜 他殺 恐嚇 病患使用違禁品管制藥品遺失 病患失蹤 其他，請說明： 二、請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。例：病人照完 X 光檢查返回病室後，發現放於抽屜內皮夾遺失現金數千元，可能因檢查時病室未上鎖、病人未隨身攜帶貴重物品及醫院太多閒雜人等走動有關。_三、請提出您的建議及改善方案_C.此事
3、件發生後的立即處理（可複選）：無介入不需任何處理 病人拒絕處置 其他，請說明： 醫療介入持續觀察 加強照護防範 監測生命徵象 遵醫囑給予額外照護(例如：約束、注射治療、藥物治療) 傷口照護 停止與事件有關的用藥或治療 轉診或轉院治療 急救其他介入予以病患家屬慰問及支持 移除與危害相關之設備或環境運作 通報警政機關 2通報衛生主管機關 醫療團隊進行溝通 其他，請說明： 不知道D.您認為預防此類事件再發生的措施或方法（可複選） （包括主管建議）：加強教育訓練提供醫療人員臨床教育訓練 改變醫療人員行為態度 提供病人及家屬適當衛教 改變病人及家屬行為態度 其他，請說明： 改變醫療照護方式制定合宜之安全
4、作業指引或標準作業流程 臨床作業流程改善醫囑系統或提示系統修訂 其他，請說明： 改變行政管理醫院政策制度改變 醫院行政流程改變 監測制度建立（如通報、指標）人力配置改善 其他，請說明： 加強溝通方式增加醫療人員間溝通 改變行政上溝通系統 改變與病患溝通模式其他，請說明： 不知道其他，請說明： E.此類事件再次發生的可能情形：一、您認為本次事件可能再發生的機會：數週內 一年數次 12 年一次 25 年一次5 年以上 不知道二、您認為本次事件可能再發生的地點：只在通報之單位內 該醫院之其他單位 所有其他醫院機構間轉送過程 其他，請說明： 三、以您的經驗判斷，本次事件如果發生在病人身上，將造成病人最嚴重的影響程度為何：有傷害死亡：造成病人死亡。極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間作特別的處理。中度：需額外的探視、評估或觀察，僅需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。輕度：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。簽核單位主管：會辦敬會_：批示主祕：3院長：
