1、支撑喉镜下声门暴露困难的相关影像学测量参数研究 摘要 目的 探讨支撑喉镜手术影响声门暴露的相关因素，为术前评估提供参考。 方法 整群收集2013年12月2014年6月在该院行全麻支撑喉镜手术的声嘶患者共51例，按术中声门暴露情况分为声门暴露困难组和对照组，术前测量头颈仰伸侧位X片下的影像参数（LIMD， MA， MCD， MH， MDI， HMD， TMD， SMD），分析这些参数与声门暴露的相关性。结果 LIMD和MA在DLE组和对照组的（xs）分别为：LIMD：（4.82.72）和（4.33.55）；MA：（120.0411.52）和（115.486.42）。LIMD（P=0.004）和M
2、A（P=0.049）在DLE组与对照组间比较差异有统计学意义（P 关键词 声门暴露困难；支撑喉镜；影像学测量 中图分类号 R5 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2015）12（b）-0192-03 支撑喉镜手术是目前耳鼻咽喉科诊断和治疗声带病变的最常用手术方式。大多数情况，全麻下通过支撑喉镜暴露声门是没有困难的，但是由于患者的个体差异，尤其是头颈部解剖结构的差异，临床上常发生因声门暴露困难而至手术无法进行。术前对患者可能发生的声门暴露情况进行评估就显得尤为重要。该研究整群选择2013年12月2014年6月在该院行全麻支撑喉镜手术的声嘶患者共51例，挑选出以往研究发现的可能影响声门
3、暴露的头颈部解剖参数，在头颈部侧位X线片下对其进行精确测量，筛选出可能影响声门暴露的因素，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 整群选择2013年12月2014年6月在该院行全麻支撑喉镜手术的声嘶患者共51例（男21例，女30例），年龄1669岁，平均年龄（45.4512.37）岁。剔除头颈部肿瘤放疗后、颈部手术和外伤、颞颌关节紊乱、口腔或下颌骨在内的面部异常患者。 1.2 评价标准和分组情况 采用Cormack-Lehane（C-L）分级方法1，结合术中情况将声门暴露程度分为-级。级：支撑喉镜完全暴露声门区；级：支撑喉镜声门部分暴露，经施加喉外压力可暴露前连合；级：支撑喉镜声门部分
4、暴露，经施加喉外压力仍不能暴露前连合；级：支撑喉镜暴露会厌，经施加喉外压力仅可暴露声带突。将级和级定义为对照组，将级和级定义为声门暴露困难组。 1.3 观察指标 患者在颈部最大仰伸位、闭口位下拍摄头颈部侧位X线片，嘱患者固定体位、摒气、不能吞咽，拍摄过程调整患者体位使两下颌角重叠，通过影像系统读出检查图像并测量距离和角度，数据以cm和计。8个影像参数包括：下切牙颏突间距（lower-incisor-mental distance， LIMD）：下切牙到下颌骨颏突间距离。下颌角（mandibular angle， MA）：下颌骨夹角。下颌骨颏-髁间距（mental-condyle distanc
5、e， MCD）：下颌骨颏突和髁突间距离。下颌骨高度（mandible height， MH）：第三磨牙后部下颌骨的高度。下颌骨深度指数（mandible depth index， MDI）：下颌骨高度比下颌骨髁突颏突间距离（MH/MCD）。舌颏距（hyoid-mental distance， HMD）：下颌骨颏突到舌骨中点间距离。甲颏距（thyroid-mental distance， TMD）：下颌骨颏突到甲状软骨上切迹距离。胸颇距（sternum-mental distance， SMD）：下颌骨颏突到胸骨上切迹距离。见图1和图2。 1.4 统计方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理
6、。DLE组和对照组8个影像学测量参数的比较采用t检验，以P 2 结果 2.1 声门暴露程度分级情况 51例（男21例，女30例）患者声门暴露程度四个不同分级的男女例数和总例数，见表1。 2.2 DLE组和对照组8个影像学测量参数的分析结果 LIMD和MA在DLE组与对照组间比较差异有统计学意义（P 3 讨论 该研究所有参数均在颈部仰伸位、头颈部侧位X片下测量，因仰伸位更接近患者手术时的体位，且仰伸位下测量的参数比自然位更有意义2。选择X片下测量参数，是为了借助X线片对于骨性和软骨标志的准确显影，有效的排除体表软组织的干扰和人为体表定位的误差3-4，较体表测量更准确、可信。 支撑喉镜经口入喉所经
7、过的通路，任何一个地方的阻碍或成角度，都会影响声门的暴露，该通路与声门暴露有关的结构包括：下颌骨、舌体、舌骨、会厌以及甲状软骨。关于下颌骨与DLE的相关性，有研究发现小颌畸形、下颌后缩的患者更易发生DLE5-6。Kikkawa等7认为MDI在DLE组与对照组间差别有统计学意义。White8等研究发现MDI0.28时易出现声门暴露困难。我们筛选了5个下颌骨自身的解剖测量参数LIMD、MA、MCD、MH和MDI，结果显示：LIMD（P=0.004）和MA（P=0.049）与DLE密切相关，MDI（P=0.323）与DLE无关，由此可见下颌骨的形态和DLE密切相关。 另有文献报道颈部过短（SMD 综
8、上所述，各因素对声门暴露的影响是一个协同作用的过程，很少有患者能够同时满足有利或不利的所有指标，一两个不利因素的作用可能被其他因素弥补。单个因素对DLE的预测作用是有限的，建立有效的综合预测系统就显得尤为重要，这将是进一步研究的方向。 参考文献 1 Yentis SM， Lee DJ. Evaluation of an improved scoring system for the grading of direct laryngoscopyJ.Anaesthesia， 1998， 53（11）：1041-1044. 2 Pinar E， Calli C， Oncel S， et al. Pr
9、eoperative clnical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopyJ.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266（5）：699-703. 3 王吉选，胡艳红，王东海，等.支撑喉镜下声门暴露困难相关因素分析J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（17）：1519. 4 张宏强，田素景，杨国庆，等.支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统的建立J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015，29（16）：1471. 5 Roh JL， Lee YW. Predictio
10、n of difficult laryngeal exposure in patients undergoing microlaryngosurgeryJ.Ann Otol Rhinol Laryngol，2005，114（8）：614. 6 Piazza C， Mangili S， Bon FD， et al. Preoperative clinical predictors of difficult laryngeal exposure for microlaryngoscopy： The laryngoscoreJ.Laryngoscope，2014 Jun 26. doi： 10.10
11、02/lary.24803. 7 Kikkawa YS， Tsunoda K， Niimi S. Prediction and surgical management of difficult laryngoscopyJ.Laryngoscope，2004，114（4）：776. 8 White A， Kander PL， Anatomical factors in difficult laryngoscopyJ.Br J Anaesth，1975，47（4）：468. 9 Al Ramadhani S， Mohamed LA， Rocke DA， Gouws E. Sternomental distance as the sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anaesthesiaJ.Br J Anaesth，1996，77（3）：312. 10 Hsiung MW， Pai L， Kang BH， et al. Clinical predictors of difficult laryngeal exposureJ.Laryngoscope，2004，114（2）：358. （收稿日期：2015-09-12）第 6 页 共 6 页
