1、1第一部分 理赔流程第一节 接报案一、接报案工作概述：接听客户报案电话、了解事故车辆基本信息、查询事故车辆投保及理赔情况、核对承保车辆相关信息、记录事故基本信息、初步分析保险责任、告知客户系统生成的报案编号、安排救援服务、初步确认案件类型、并及时与各级调度人员做好协调、沟通工作。二、为不同类别客户提供差异化服务：（一）在案情满足以下条件时，对于一般客户须提示报案人立即报警：1出险时间在深夜或凌晨的；2出险地点在偏远或人流量较少地区的；3当事人不能自行移动车辆的；4碰撞建筑物、公共设施或者其他设施的5车辆单方发生交通事故的。6事故中有人伤损失；（二）对于目标客户，根据事故类型、车辆损失情况和客户
2、需求，立即通知调度人员或值班查勘人员或救援机构，为客户提供快捷的服务。（三）对于不需施救或现场查勘的车辆，需根据公司要求建议客户到理赔中心或协作维修单位进行查勘定损。（四）有第一现场的案件应及时通知总调度安排查勘员到现场查2勘；（五）对于涉及人伤的案件，应通知当事人对垫付的各项医疗费用，单据（含住院押金条）应妥善保管。提示当事人保险公司对医疗费中非公费医疗部分不承担赔偿责任三、不同类型事故报案受理注意事项：（一）发生机动车之间的碰撞事故的，应告知客户先通过交强险进行赔偿处理，超过交强险责任限额的部分，由商业保险进行赔偿。对于交通事故责任认定“全/无责” 事故，提示全责方按交强险“ 无责财产赔付
3、简化处理机制”，无责方赔偿全责 方车损部分，由全 责方保险公司代赔，无责方不需向无责方保险公司报案。（二）如当事人采取自行协商方式处理交通事故，应告知双方事故现场或现场附近等待查勘人员；或在规定时间内共同将车开至指定地点定损。（三）对于涉及人员伤亡，或事故损失超过交强险责任限额的，应提示报案人立即通知公安交通管理部门。（四）如涉及物损、双方（或多方）肇事责任不明确及其它有必要报交警或其他部门的案件还应提醒客户向相关部门报案；（五）水灾事故应提醒客户不要再在水中启动车辆以免造成扩大损失；（六）火灾造成保险车辆损坏，在接报案时应要求被保险人或报案人立即通知公安消防部门进行火灾鉴定，出具事故证明。（
4、七）盗抢险案件：告知客户立即向公安机关报案，并及时到保险3公司理赔部门办理索赔手续；如果客户投保“全车盗抢未遂损失险” ，应该立即将有关信息通知承保公司的调度人员或值班查勘人员，以便判定是否需要提供上门服务。（八）对需要查勘现场的案件应告知客户不要移动车辆并在现场等待。（九）对于报案电话产生沟通障碍（如方言）可以采取三方通话的方式，请出 险当地或承保当地公司调度人员协助处理。（十）对于客户上门报案或者通过客户经理（爱车管家）报案的，接待人员应全力配合、协助客户拨打“4006995566”，完成向总公司客户服务中心的报案工作； 四、非常规案件处理（一） 非保险责任案件的处理对于明显不属于保险责任
5、范围内的案件，如未投保该险别、出险时间不在保险期间内、出险车辆非保险机动车的案件，接报案人员可直接向客户解释原因，不予报案受理，但要为客户提供必要的应急处理服务，让 客户体会到贴心的服务。例如优惠拖车，事故处理的指引。（二） 无法查询保单信息的案件处理对于客户确认在我司投保，且能够传真保险单或保费发票予以证明，但无法在车险网上理赔系统中查询到相关的保单信息的案件，接报案人员应在手工报案平台录入承保信息及记录报案内容，同时在备注中注明“手工 报案” ，然后以正常方式将案件分派给调度人员。此类案件接报案人员在完成调度派工以后，应将详细情况提部门负责人，4由部门负责人核实车辆投保情况。（三） 超时报
6、案处理对出险 48 小时后报案的案件，应正常接受报案、在出险经过一栏注明“超 48 报案” 字 样，提醒 调度人员和查勘人员在处理过程中，关注此类问题。（四） 救援要求的处理询问客户车损、物损或伤者是否需要施救，如需施救应及时电话或短信通知分公司总调度安排有合作协议的救援单位进行施救。五、报案录入注意事项：（一）接报案系统报案登记录入中“*”字段为 必填项；（二）有三责损失且交强险在我司承保的，务必同时进行交强险的报立案处理；（三）根据车险理赔系统提供的客户类别标识，报案时为不同类别的客户提供不同等级的引导服务；（四）车险理赔系统对损失项目分别按照主车、三责险别的不同分为车损、物 损、人 伤、
7、盗抢险等四种类型。分 险别的损失类型将关联系统业务系统中分险别的初始未决赔款的生成，接报案人员应尽可能详细、准确录 入分险别的损失类型；（五）我司的车险理赔系统采用报立案合一的模式。即接报案人员在接听电话的同时录入出险车辆的基本信息、出险经过、损失情况系统自动立案，并根据既定的规则生成分险别的未决赔款；（六）客户在直接向承保分公司、地市营销服务部或理赔中心报案5或者直接向业务人员报案的，分公司受理人员都应协助客户拨打“4006995566”电话进行 报案，再由接 报案人员将案件调度回分公司处理；（七）出险经过记录应明确车辆行驶方向、事故发生形态、损失部位，如“标的车由东向西与前方同向行驶三者
8、车（京 B12345）相撞，标的车前部受损、三者车后部受损”第二节 调度一、案件可根据损失情况、损失类型、 损失程度分不同查勘任务进行调度分配、增加、改派、 删除、回退、追加。二、总公司报案受理后的车险案件由各分公司区域分布、人力资源配备情况统一调度处理。三、分公司受理报案时可以在接报案环节直接进行任务调度。也可通过调度平台由调度人员进行任务调度分配。四、系统操作注意事项：（一）报案时直接进行任务调度，需要录入“损失标的名称” 、“查勘地点” 、“查勘员用户代码 ”；（二）信息不完整，缺少查勘地点或查勘用户代码，需要调度人员进行处理；（三）查勘地点明确的任务，可由调度人员直接指派给查勘员；没有
9、明确查勘地点的任务，需与客户确认后再指派。（四）调度员可通过增加/删除调整调度任务，但已完成的调度任务不可以删除；6（五）已调度任务可做任务改派，在任务改派菜单，选择需要改派的任务，输 入接受改派人物的查勘员和必要的备注。（六）待缮制及其以前状态的案件可进行任务删除，但待缮制状态的案件不允许任务删除。（七）通过案件回退菜单，可将任务回退至查勘；（八）已经核损结束的定损任务，在缮制开始之前，可以对损失项目做追加定损。第三节 查勘估损一、查勘估损工作概述：通过查勘现场、查实受损标的、确定事故原因、事故责任、以确定保险责任及损失金额、并告知客户理赔有关手续、理赔所需单证及注意事项，如 实将查勘定损结
10、果告知客户。二、查勘过程中应遵循“先定责，后定损”的原则，先核实标的，再调查取证，初步判断是否属保险责任。三、查勘要点：查清经过，区分事故责任，核实出险时间、地点、出险原因。附机动车辆保险欺诈标志识别表（附件一）（一）商业保险遵循“按 责赔偿” 的原则，在涉及商 业保险的情况下，要查清事故各方应承担的事故责任；在强制保险中，仅需区分被保险人在事故中“ 有责” 还是 “无责”。（二）对出险时间是否在保险有效期限内进行判断，对接近保险起讫期出险的案件，应特别慎重，认真查实。7查明肇事驾驶员、肇事地点附近目击者、伤者治疗住院的确切时间等。了解车辆启程或返回的时间、行驶路线、委托运输单位的装卸货物时间
11、、伤 者住院治疗的时间等，以核实出险时间。（三）对于超时报案案件，应仔细核对真实出险时间，查明延时原因，在系统 中备注受理原因。（四）查验出险地点与保险单约定的行驶区域范围是否相符。对擅自移动现场或谎报出险地点的，要进一步调查。(五) 结 合车辆 的损失状况、碰撞痕迹、对报案人所陈述的出险经过的合理性、可能性进行分析判断，积极索取证明、收集证据。（六）涉损金额在 3 万元以上的重案，查勘员必须根据查勘要点做好询问笔录、 查勘、复勘事故第一现场。四、审核保险责任，保险责任明确案件及时转入下一环节处理；保险责任不清案件及时转入调查流程或报至核赔人员根据核赔员指导处理；涉及拒赔案件应在收集齐案件材料
12、报至核赔人员审批。五、合理确定事故损失情况（一）确定损失类型，估计事故损失金额查明受损车辆、货物及其他财产的损失程度，及各方人员伤亡情况。估计事故涉及的各类损失金额，逐项记录，并根据定损权限进行处理或移交其他重案人员。1车辆损失定损要点：（1）修理范围仅限于本次事故所造成的车辆损失；8（2）区分事故损失和机械损失的界限；（3）能修复的零配件，尽量修复，不要随意更换新的零配件；（4）能局部修复的不能扩大到整体修理；（5）能更换零配件的坚决不能更换总成件；（6）及时掌握和了解当地修理厂的工时定额标准和工时费用水平，根据修理工艺难易程度准确核定修理费用；（7）根据报价信息及当地汽配市场信息，准确核定
13、更换零件的价格，同时应 注意价格与零配件质量之间的相关性；（8）当车辆的修复费用已接近或超过车辆的实际价值时，根据条款规定作推定全损处理；（9）水灾定损应重点对电器、元件、线路等易损部位进行检测，根据检测结果核定损失范围；对于受损的发动机部分，主要有活塞、连杆、曲轴、缸套、缸体、缸筒，辨别损失是否是本次事故直接造成；对机械运动件应进行及时的清洗除锈、分解润滑处理，对电器、电子原件和装饰部件应及时进行清洁干燥处理；应根据当地市场情况提前核定包干清理费用，以备突发性灾害来临时能够及时应对大范围的泡损车辆处置。2物损损失定损要点：（1）对于财产损失应区分直接或间接的界限，对处罚损失、违章建筑、正常的
14、路面损坏或塌陷、各种间接损失、利润损失应予剔除。（2）财产损失金额应根据造价预算、成本价、折旧后的实际价值确定。9（3）市政设施按制造成本和安装费用之和计算赔偿；（4）路产按道路维修及设施修复费用标准确定相关预算计算赔偿；（5）建筑物则通过招标确定维修或修复造价预算计算赔偿，对于违章或非法建筑应视情处理；（6）农作物比照当地农作物的正常单位产量及国家收购价来计算赔偿；（7）牲畜：未失去使用价值的，应就地治疗，按实际治疗费用计算赔偿；受伤或失去使用价值的，凭区、县兽医院或牲畜交易管理机关的证明和鉴定，折价赔偿；对于无主牲畜，原则不予赔偿；（8）其它财产的损失应根据实际价值来确定赔偿金额。（二）施
15、救费用确定应坚持“必要、合理”原则只对保险车辆的救护费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其救货（或救护其他保险公司承保的挂车）的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。施救费用的核定可参照当地政府公布的行业标准核定。六、指导事故处理，告知客户索赔手续及所需提供单证种类。七、人伤事故，应坚持全程跟踪调查，准确核定损失，做好交强险垫付/ 支付工作，对于超交强险限额的损失事故，可采用“满限额提前10结案”机制，部分金额提前
16、结案。八、照片拍摄清晰，能全面发映事故形态、 损失状况。标的车具体拍摄方法及要求详见附件二。九、系统操作注意事项：（一）代查勘/定损任务根据损失类型分车损、盗抢、人伤、物损等不同操作方式（二）估损人员应根据案件具体情况在索赔须知界面中选择需要提供的单证类型。选择结束后保存后备选择的单证名称显示为红色，对应附件上传后自动恢复为黑色。（四）出险通知及索赔申请书可直接打印客户签字确认。车损索赔须知须在定损后打印，人伤、物损、盗抢索赔须知可直接打印。第四节 核损/核价一、核损工作概述：通过审核查勘上传的各项单证、照片、承保情况、出险报案、查勘定损等信息，判断是否属于保险责任及事故损失的合理性、准确性，
17、审核查勘定损配件项目及价格的合理性、准确性。事故损失的合理性、准确性是核价/核损流程的主要工作内容。分公司制定当地工时费标准，上报总 公司审批备案。二、核损员在理赔系统或派工系统中根据案件优先级别申请待核损的案件， 审核案件承保情况、出险报案、 查 勘定损、各项单证、照片等信息，重点在事故损失的合理性、准确性，对于资料不全、查勘定损11金额不合理或案情需要现场查勘的，需发回查勘定损员。三、审核车型、配件 项目、配件价格等信息，重点在配件项目的重复、包含性关系及配件价格的合理性、准确性，对于资料不全、无法确定核价标准及配件项目信息不清的案件，发回查勘定损员修改、补充,对于配件价格不准确的案件，进
18、行修正，由查勘定损员确认核实。四、本理赔系统中，核损权限为六级设置，最低为一级，最高为六级。超核损员权限的案件需逐级提交上级核价/ 核损岗进行审核。五、分公司核损员同时要负责维护本地（省级）理赔系统配件价格。及时更新核对校正配件系统的零配件价格，尽量零配件价格贴近市场，确保有价有市。六、核价按各地核价标准核价，协议服务站案件按协议标准核价。七、涉及委托案件在核价时原则上按出险地标准确定，对于车辆损失出险地修复标准明显高于委托公司所在地赔偿标准的，如车辆能拖回承保公司所在地修复的，或客户明确提出回承保地维修；对于目标客户将尊重客户的意愿进行选择在委托地维修或者是回承保地维修；八、结案后需二次赔付
19、追加配件或工时费用的案件，需经分公司核损岗审核同意后方可追加。第五节 单证收集一、单证收集工作概述接受咨询，接待客户，接收车险索赔资料，保证车险理赔案件资12料的正确流转。我司收单初核岗由一级核赔员担任。案件自收单初核岗以后的一切客户咨询统一由案件初核岗了解后给予解答。二、案件初核人接收客户的索赔单证,并现场结合理赔系统中案件信息及相关单证管理规定核对判断索赔单证是否收集完全。案件初核人应将资料不齐全/资料无效的案件退还客户，并详细告知需补充的单证；对于资料齐全有效的案件，案件初核人在接收资料后在理赔系统中做收单记录，并给予客户回执，同时告知正常情况下领取赔款时间及联系电话以供查询。三、单证要
20、求：（一）单证出具单位的权威性、合规性，如客户提供非公安部规定格式化的交通事故证明，其效力需经调查后进行认定；（二）事故证明的主要种类及出具单位：1道路交通事故认定书由交警部门出具；2火灾事故证明及责任认定书由消防部门出具；3水灾事故证明由气象部门出具；4盗抢事故证明由刑侦部门出具；5铁路、道路叉口事故证明由铁路公安部门出具。（三）单证填写要素填写齐全，签署人具有保险合同、单证约定的合法资格四、各类型案件所需单证，详见附件三。第六节 理算缮制13一、理算缮制工作概述：接收由单证收集人员流转的单证材料，依照保险条款及有关规定或协议在理赔系统中计算赔款金额，补充完善单证影像，理算复核完成后交核赔人
21、员审批。二、车险产品理算缮制原则：（一）在进行赔案理算时，原则上应“先交强，后商业”，即先理算交强，后理算商业保险 （二）交强险的理算规则，详见1中国保险行业协会机动车交通事故责任强制保险理赔实务规程及互碰赔偿处理规则（2008 版）2当地交管局、保险行业协会制定的交强险互碰赔偿处理规则（三）商业险理算规则，详见附件四。三、理算缮制系统操作注意事项（一）系统中所有查勘定损任务都已结束，单证状态为齐全，案件方可进入缮制环节。（二）赔案缮制前，缮制人员应核实保单状态，确定保单的有效性。防止出现失效保单在系统中理算赔付的现象。（三）缮制过程中，如有查勘定损任务因追加或回退，重新回到处理状态，则缮 制
22、任务必须等到以上任务全部结束后，才可处理。（四）缮制人员应对应系统录入项严格按照条款约定理算公式理算，不得仅录 入结果，没有理算过程。（五）缮制完成后即可打印赔款计算书14（六）对于已结案件，可在重复缮制菜单下重新发起补赔缮制，对于未结案件，可由核赔或支付退回处理。（七）对于重新缮制案件，系统会自动比较历次缮制与当次缮制赔款金额之和与缮制人员的金额权限，作为是否超出缮制人员权限的判定。此类案件各分支机构须建立核赔员审批制度，未经 2 级（含）以上核赔员审核同意的赔付项目不得重新缮制。第七节 核赔一、核赔工作概述：对车险案件进行全面、系统的审核，对问题案件进行指导，保证案件质量，是 风险的最后把
23、关。我司车险核赔权限分为六级设置。超权限的案件需逐级发送上级核赔人审批。二、车险核赔内容及要点：（一）审核单证1确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；2经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；3签章是否齐全；4所有索赔单证是否严格按照单证填写规范认真、准确、全面地填写。（二）核定保险责任151被保险人是否具有保险利益；2出险车辆的厂牌型号、牌照号码、 发动机号、 车架号与保险单证所载是否相符； 3驾驶员是否为保险合同约定的驾驶员；4出险原因是否属保险责任；赔偿责任是否与承保险别相符；5出险时间是否在保险期限内；6事故责任划分是否准确合理。（三）
24、核定车辆损失及赔款1车辆定损项目、 损失程度是否准确、合理；2更换零部件是否按规定进行了询报价、定损项目与报价项目是否一致；3换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符。4残值确定是否合理。（四）核定人员伤亡及赔款根据查勘记录、调查证明和被保险人提供的“事故责任认定书” 、“事故调解书 ”及伤残证 明，依照国家有关道路交通事故 处理的法律、法规规定和其他有关规定进行审核。1核定伤亡人员数、 伤残程度是否与调查情况和证明相符；2核定人员伤亡费用是否合理；3被抚养人、年龄是否真实，生活 费计算是否合理、准确。（五）核定其它财产损失赔款根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单16证，核定财
25、产损失、 损余物资等有关项目和赔款。（六）核定施救费用根据案情和施救费用的有关规定，核定施救费用有效单证和金额。（七）审核赔付计算1残值是否扣除；2免赔率使用是否正确；3赔款计算是否准确。第八节 支付结案一、赔案按分级核赔审批后，缮制人员需在系统支付结案平台提交支付操作。二、审核领取赔款人身份证和被保险人出具的授权委托书，支付赔款。三、有关理赔单据清分如下：一联赔款收据交被保险人；一联赔款收据连同一联机动车辆保险赔款计算书送财务部门留存；一联赔款收据和另一联机动车辆保险赔款计算书连同其他案件单证材料存入赔案案卷。第九条 归档流程一、关于系统中理赔单证使用的规定（一）电子案卷材料的流转和使用17
26、1为了节约理赔成本，实行“无纸化”办公，案件审批通过理赔系统流转2除了需要提供给外部单位使用、提交被保险人签署或作为财务入帐凭证之外，应尽量减少单证的打印。3在理赔工作中使用的所有单证材料应按下述有关规定进入系统。（二）在系统内已设定了格式的单证对于系统内已设定了格式的单证，如查勘记录、索赔须知、估损单、 损失计 算书等， 应 按照系统的使用要求，由相关的人员完整、准确的录入。（三）收集的外部单证外部单证是指由有关外部单位制作或经其签署的、与事故处理有关的证据类材料、费用单据类材料等。1所有收集的外部证据类材料（如事故认定书、火灾证明等），除了判决书、公估人报告、外部调查人报告之外（因判决书、
27、公估人报告、外部调查人报告篇幅一般较长，只需把结论部分扫描上传系统），必须全部经扫描或数码拍照的方式上传系统。2关于费用单据类材料（如医疗费发票、施救费发票等），应按照系统的要求录入相应的发票金额和核定金额，票据本身不需要扫描进入系统。3分支机构的单证收集人员、查勘估损人员、人伤核损员在其职责范围内对费用单据的真实性、完整性、准确性负责。对案卷进行初18审的核赔人应逐单审核案卷的原始单证，以审查其真实性、完整性和准确性。4各级核赔人在审核赔案时，确实需要调阅原始单证和费用票据的，理赔 部门应按要求提供。（四）照片：1所有数码照片必须上传系统，由单证影像系统予以调用、保存。2如在损失的认定方面与
28、被保险人存在较大争议，其案卷中的数码照片应打印出来，由被保险人在数码照片打印件上对损坏部位、形状进行确认并签字。3使用胶卷相机拍摄的照片必须经扫描进入系统。（五）其他规定1现场提取的有关物证材料应使用数码拍摄的方式上传系统。2如在查勘或复勘时绘制现场平面图，应扫描上传系统。二、关于纸质案卷材料归档的规定纸质案卷材料是指在理赔处理过程中收集到的各种纸质证据、费用单据、胶卷照片等。（一）在赔案归档时，案卷管理员应登录系统归档界面，根据不同类型案件的具体情况对需要归档的案卷材料生成归档目录，系统根据设定的规则生成归档序列号。（二）需要归档的纸质案卷材料范围1证据类材料原件19（1）所有收集到的与案件
29、有关的外部证据类材料原件。（2）所有经被保险人签署的单证，应予以归档，如估损单，出险通知书， 赔款收据，权益 转让书，委托 书，询问 笔录，赔款协议等。2费用单据类材料原件3交警部门、其他有关单位或被保险人提供的胶卷照片，查勘人员拍摄的胶卷照片。4应归档的其他证据（1）现场提取的有关物证材料，随同有关案卷归档。（2）录音、录像类资料，以磁带、 录像带、光盘等形式随同有关案卷归档。（三）归档基本要求：1档案管理岗将已结案的理赔卷宗按顺序归档，按照档案管理的有关规定妥善保管。以系统中核赔时间为准三十日内完成装订归档。2被保险人、公司内部非理赔系统用户查阅赔案时，由档案管理岗操作，车险 理赔系统操作
30、人员不得将本人用户名、密码告知他人。3外部人员需要查阅赔案时，须出示介绍信或其它公函并说明查阅资料内容、查阅目的，经主管领导同意后，方可查阅，所有赔案资料未经许可，不得随意打印交外单位人员。4交强险和商业险批处理案件，原始单证归入交强险案卷，商业险案卷只保存复印件及原始单证保存说明。第二部分 非常规案件流程20第一节 疑难、重大案件处理流程一、疑难、重大案件的范围： 1疑难、争议案件案情复杂、保险责任不易确定、技术要求高的案件都属于疑难、争议案件范围。2重大案件指单方事故标的车损超过 30000 元以上的案件或涉及财产损失、人员伤亡的恶性重大事故。均需查勘现场或追溯复勘第一现场。3超分公司核损
31、、核 赔权限的案件4分公司可根据自身状况自行确定重案标准，并将标准理赔流程上报总公司备案。二、案件处理流程描述：（一）由查勘估损人员发起，各级核损、核赔人员根据案情实际情况负责指导实施。（二）超分公司核损、核赔权限的案件，以及需总公司核损、核赔人员指导的疑难、争议案件，由分公司最高级别核损、核赔人员负责上报总公司。（三）案件处理基本要求：1重大案件估损金额须及时录入系统，确保系统未决数据准确性。2超权上报案件须通过理赔系统逐级提交、审批；疑难案件在系统中完善单证影像资料后可不必提交。213为了确保上报案件的传达效率，除通过系统提交外，案件上报人还应填写车险案件上报表（附件五），通过 NOTES
32、 及传真的形式报至总公司车险部。4上报案件流转环节多，各环节处理人员必须注意案件处理的时效性。超权限案件自案件提交或通知（以发生时间在后为准）之日起，上级审核人员应在 1 个工作日内审批完成；疑难案件自通知之日起，上级审核人员应在 3 个工作日内答复处理意见。第二节 回勘流程通过回勘工作提高，提高理赔服务质量，以提升我司客户满意度。分公司可根据实际情况制定本公司的回堪制度要求及流程，并上报总公司车险部一、回勘工作主要内容：（一） 对定损人员服务质 量、 对合作修理厂承修质量进行监督管理（二）回勘工作可以在案件处理全过程中根据需要由不同岗位人员发起，由核 损、核 赔 人员或者其它专业人员（巡厂岗
33、、重案组）进行回勘（三）定期对日常案件的处理过程进行抽查回勘工作。（四）通过回勘工作的结果可以对内部人员和合作修理厂的工作进行评估。22二、回勘工作基本要求（一）制定分公司回勘管理制度及考核措施。（二）每月出具分公司回勘工作报告，并对由回勘工作中的内部人员、外部合作商等的问题，及时调整。第三节 调查流程对有疑点案件、欺诈案件进行调查，保证案件、单证的真实性和有效性。一、流程描述：（一）调查流程可以经理赔流程各环节发起；本流程提倡尽早发起，以便掌握更多证据，提高调查成功率。为提高客户理赔服务满意度，调查流程进行过程中，如无调查人员特殊要求，不应影响案件理赔进程。（二）分公司调查负责人根据调查申请
34、，审核是否需调查，及时反馈给调查申请人。（三）调查负责人根据调查成本、调查成功率等方面综合考虑，确定是否调查，如需调查，选择自行调查还是通过中介调查。 （四）若机构自行调查的，分公司二级核赔人安排重案/调查岗实施调查，查 勘定损员把调查结果反馈调查负责人。（五）建议有条件的分公司与专业调查公司建立长期合作关系，以提高调查工作专业化水平，转移调查矛盾。调查公司应将相关资料、工作联系人电话、合同文本向总公司车辆保险部申请备案，以便总公司整合调查资源。分公司应对调查公司有量化考核制度。23（六）调查申请人根据分公司三级核赔人的处理意见执行。特别说明：目前我司的车险理赔系统不支持调查流程的系统流转，将
35、在近期内完善。要求分公司在实务中结合本公司的不同情况完善制定调查流程。二、基本要求：（一）要注意受理调查的范围：客户所提供的理赔单证是否有效（驾驶证、行 驶证），提供的交警证明是否真实，事故损失是否真实，现场是否真实，是否酒后驾车等影响赔付的有疑点案件或欺诈案件进行调查。（二）建立调查工作日志；（三）聘请中介机构实施的调查工作须要考虑调查成功率和调查综合成本率。第四节 追偿流程追偿案件是指追回我司已赔付，本由第三方承担赔付责任的代位追偿案件。一、流程描述：（一）追偿案件应进行逐笔审核，从追回成本、追回可能性等方面考虑是否追偿：对无法追偿或追偿成本高于追偿金额的案件，填写放弃追偿申请，详细列明放
36、弃追偿理由，经分公司车险理赔主管领导批复后，报总公司车险部审批；对有追偿价值的追偿案件，应根据案情确定追偿方式（自行追偿/24中介追偿），合理计算追偿成本，填写追偿案件追偿申请，经分公司车险理赔主管领导批准后，尽快着手追偿。（二）若机构自行追偿的，分公司车险理赔管理部门负责安排追偿人员实施追偿。成功追偿的，追回冲减赔款支出。追偿失败的，重新审核是否继续追偿、自行追偿、聘请中介追偿。（三）若聘请中介追偿的，由中介拟定追偿方案，经分公司车险理赔主管领导审批后尽快实施追偿。成功追偿的，追回财物按照公司要求处理；追偿失败的，重新审核是否再次追偿。（四）特大案件的追偿应上报总公司车险部，在总公司车险部指
37、导下，根据案情，确定追偿方案。二、基本要求：（一）分公司车险理赔主管部门必须建立追偿案件的台帐，对于每笔需追偿案件落实责任人，统一汇总、记录、跟踪。（二）对于追偿手续简单、能自行追偿的案件尽量由我司自行追偿，减少追偿成本。（三）对尚无专业法律人员（具有律师证）的分公司，追偿案件的追偿申请、放弃追偿申请或追偿案件结案分析都应有合作律师事务所的专业意见并盖章。对有专业法律人员（具有律师证）的分公司，可以由其出具法律意见。25（四）分公司应选择专业律师事务所为常年法律顾问，负责追偿法律事宜。按总公司统一合同签署合作协议，报总公司车险部备案。（五）追回车辆及其他财产按总公司有关规定处理，处理所得款项冲
38、减赔款。（六）追偿案件应尽早由专业法律人员参与，并参考其意见采取财产保全等措施，为追偿创造有利条件。第五节 拒赔案件流程拒赔案件关系到被保险人的正当权益和公司的信誉，应坚持审慎处理、集中 审批的原则。一、流程描述：（一）车险理赔各环节在发现理赔案件符合拒赔条件时，在收集齐相关的案件材料后，必须及时报至核赔人员。（二）需要出具法律意见书的案件，理赔人员应向法律事务人员征求意见。（三）超权限拒赔案件（拒赔案件上报权限同普通案件上报权限）和有社会影响力的拒赔案件应上报总公司审批，由理赔管理岗按照重大案件上报流程上报总公司审批，并跟踪其反馈意见。（五）对于不能拒赔的案件，按正常案件及时处理。对审批后决
39、定拒赔的案件， 应立即告知被保险人拒赔结果并通知其到我公司领取拒赔通知书。二、基本要求：（一）所有拒赔案件必须经过二级（含）以上核赔人审批确认。26（二）对于未经过拒赔流程审批过的案件，理赔人员不能私自决定案件拒赔，更不能拒绝客户查勘定损要求。三、以上是拒赔案件常规处理流程。若总公司另有发文，已下发文件规定为准。第六节 通融案件流程一、通融案件流程：（一）通融案件应由分支机构相关业务人员发起通融申请，填写通融案件申请表（附件六），详细写明通融原因、通融金额及相关的业务情况说明、被保险人以往的理赔纪录，业务情况说明应由分支机构业务承保部门出具，理赔纪录应有分支机构车险理赔部门出具；（二）通融案件
40、须由分公司车险分管总经理逐案审核；（三）通融金额超过 3000 元以上（非案件赔付金额）的通融案件必须逐案上报总公司审批；权限范围内的通融案件报备总公司车险部。二、通融案件基本要求：（一）营运用车禁止通融；（二）如通融未承保的项目，上报前需补交保费。第七节 诉讼流程规范诉讼案件流程，有效防范及规避我司作为一方当事人的诉讼、仲裁案件风险。一、本流程所指诉讼案件类型包括：1三者起诉案件，我司为共同被告或第三人；2 被保险人起诉或提请仲裁案件；273追偿案件：交强险垫付抢救费案件；法院判决我司赔偿，但不属保险责任或金额超过正常理赔范围的案件；4代位追偿案件。（二）庭前调解：1各分支机构诉接收起诉状、
41、传票等法律文书后，应在收集与案件相关的理赔材料及相关证据报至本级机构车险理赔管理部门；2相关理赔人员应会同法律事务人员综合判断是否需庭前调解。如需庭前调解的应拟定调解方案，3诉讼案件权限设置同普通案件。拟定调解方案涉及金额抄本级机构权限的需报上级机构主管部门审批。4分支机构应诉人按审批后的调解方案与其他当事人进行调解。（三）制定应诉方案：1对于不同意庭前调解及调解失败的案件，由分公司理赔人员制定理赔方案，应诉人根据理赔方案制定相应应诉方案；2我司拟作为原告提起诉讼或作为申请人申请仲裁的，在提起诉讼或提请仲裁前，应由分公司理赔人员会同法律事务人员拟定起诉方案。 （四）出庭应诉：1应诉人应根据拟定
42、的应诉方案出庭应诉，争取对我司有利的调解或判决结果；2对于一审判决案件，应诉人应拟定是否上诉的意见，判决金额28超本级机构权限的需并上报上级机构审批，根据审批意见处理后续流程。二、基本要求：1案件调解必须由我司承办人员参加；2调解方案涉及赔偿金额超过机构权限的必须请示上级机构相关部门同意后方可签署调解协议，不得未经同意随意签署调解协议；2、在案件处理过程中，如涉及诉讼权利和实体权利放弃（包括放弃代位追偿权）的，涉案机构应以书面形式上报分公司车险理赔管理部门并说明放弃权利的原因和依据。未经书面同意，不得放弃权利。（四）证据收集。代理律师或我司出庭人员负责收集理赔所需相关单证。原件留存法院的单证可
43、收集加盖法院章的复印件；如庭审中已对原件质证，代理律师或出庭人员可证明与原件无异的，认可无法院盖章的复印件。（五）结案报告。代理律师或我司出庭人员应制作结案报告。结案报告应对案件审理过程中存在的特殊情况、所缺单证及审判结果予以说明，对败诉案件进行重点分析。第八节 盗抢险案件流程一、盗抢险案件基本流程描述：（一）盗抢险案件在车险理赔系统中报案时勾选盗抢险的损失项目类型。（二）调度派发重案查勘人员进行盗抢险案件现场查勘。29（三）查勘人员根据事故查勘情况填写现场查勘报告。（四）理算环节系统自动根据盗抢险计算公式计算赔款。二、盗抢追回案件处理（一）车辆追回后，应尽量协商将车辆退回被保险人，并收回相应
44、的赔款计入追偿收入；如需拍卖或自用，则必须将方案上报总公司，由总公司财务部和总公司车险部审批。（二）赔案卷宗应按盗抢车辆案件所规定的单证要求，并将公安部门的车辆领回通知书及被保险人领回车辆的有关材料复印放入卷宗。如果车辆拍卖处理，拍卖所得款项计入追偿收入。第九节 注销案件流程一、注销案件的种类（一）客户放弃索赔案件；（二）无效案件：无事故责任案件、同一保单同一事故重复报案案件、报案保 单错误案件、保费未实收案件、事故损失小于免赔额案件、事故损失应由交强险足额赔付的商业险案件；（三）失效案件：经确认核实的超期未决案件。二、注销案件基本流程注销案件在系统中以“0 金额” 赔付的形式结 案。根据案件
45、处理进展程度，案件注销操作分调度前和调度后两类发起模式。（一）调度前发起模式即受理报案后未接受查勘任务指派的案件，可由理算员直接发起并提交注销申请报核赔员审批；（二）调度后发起模式即已接受查勘任务指派的案件，可由除核赔30员外其他任一环节人员发起，经理算员提交注销申请报核赔员审批。三、注销案件操作要求：（一）凡“0 金 额” 结案案件即 为定案，原 则上不得以任何形式激活再行处理。特殊情况须有 2 级（含）以上核赔员审批后方可重新缮制。各分公司须根据自身实际情况建立审批制度。（二）“0 金额 ”未结案件必 须及时结案。（三）注销案件实行分公司 3 级核赔人负责制，负责对辖内机构“0金额” 案件
46、质 量的监控。第十节 全国通赔案件流程详见车险全国通赔案件管理办法第十一节 垫/支付处理流程规范交强险人伤案件垫/支付操作，提高时效，增加客户满意度。一、流程描述：（一）医疗查勘岗收到公安机关交通管理部门出具的垫/支付抢救医疗费通知书，判断是否符合垫/支付条件。不符合垫/ 支付条件的案件，向客户 解释原因。 （二）符合垫/支付条件的案件，医疗查勘岗收集垫/ 支付必需的资料，并理算交强险垫/支人伤费用清单。（三）医疗查勘岗判断案件可否转担保，符合担保的转担保流程；如不符合担保条件，发起垫/支付申请并导入相关单证。（四）医疗理赔管理岗审核垫/支付申请，不同意的退回补充资料。（五）审核通过垫/支付的案件，缮制内勤录入支付信息及必要资
