1北京市散装水泥专项资金返退申请表（样表）填报日期： 年 月 日工程名称工程地址联系人 电话 缴款书填 制日期建设单位（公章）缴款书编号 面积 (m2) 竣工日期水泥使用方式 供应企业名称预拌混凝土混凝土构件预拌砂浆其他情况施工单位意见施工单位 1（公章） 经办人： 年 月 日 监理单位意见监理单位 1（公章）经办人： 年 月 日 散办经办人审核意见 经办人： 年 月 日 散办领导意见 经办人： 年 月 日 注：1.所有项目都应填写完整、 规范，如不涉及的，请填写“无”；2.建设单位及施工、监理单位 应对本表中相关信息的真实 性负责，并承担相 应责任。3.涉密工程采取下载该表填写，非涉密工程采取系 统填报 自动生成本表；4.本表一式两份。
