1、急性主动脉夹层的早期诊断和评估 曹钰 李东泽 四川大学华西医院急诊科 摘 要： 急性主动脉夹层 (acute aortic dissection, AAD) 是急诊常见心血管疾病中的急危重症, 及时的药物和 (或) 手术治疗能够有效改善 AAD 患者的预后。因此, 急诊医师早期诊断和识别危重 AAD 患者为其接受针对性的治疗和改善预后争取时机, 显得至关重要。目前, AAD 的急诊早期诊断和危险分层虽有进展, 但仍然难以获得理想的急诊诊断和评估的工具。本文就目前 AAD 的早期诊断和预后评估的研究现状和发展方向进行评述, 以供基础与临床研究参考借鉴。关键词： 急性主动脉夹层; 早期诊断; 危险
2、分层; 作者简介：曹钰, 女, 医学博士、教授, 博士生导师, 一直从事急诊医学的医、教、研工作, 在危重病的急诊评估与救治、急性中毒、心肺复苏、紧急医学救援、急诊管理等方面开展了一系列研究。先后负责国家自然科学基金及省部级课题 20 项。发表学术论文 130 余篇, 其中 SCI 论文 26 篇, 参编/译书籍 35 部。现为卫生部突发事件卫生应急专家咨询委员会委员、中国医师协会急诊医师分会副会长, 中华医学会急诊医学专委会常务委员、灾难医学学组组长, 四川省急诊医学学科带头人、四川省医学会急诊专委会候任主任委员, 四川省医师协会急诊医师分会主任委员, 中华急诊医学杂志西部医学等多家杂志编委
3、。E-mail:收稿日期：2017-08-27基金：国家卫生部-临床学科重点建设项目 (卫办医政函2012650 号) Progress in the early diagnosis and risk stratification of patients with acute aortic dissectionCAO Yu Li Dongze Department of Emergency Medicine, West China Hospital, Sichuan University; Abstract： Acute aortic dissection (AAD) is an acute
4、and severe cardiovascular disease in Emergency Department.Medication therapy and (or) surgical treatment can effectively improve the prognosis of patients with AAD, but the mortality rate is still high.Early diagnosis and risk evaluation for AAD are crucial for patients to receive effective interven
5、tions.At present, early diagnosis and risk stratification for AAD have made progress, but it is still difficult to obtain an ideal tool for diagnosis and risk evaluation in ED.In this present article, we reviewed the research progress of early diagnosis and risk evaluation for AAD.Keyword： Acute aor
6、tic dissection; Early diagnosis; Risk stratification; Received： 2017-08-27随着高血压等慢性疾病发病率增加, 急性主动脉夹层 (acute aortic dissection, AAD) 的发病率逐年上升, 每年达 5-30/百万1。其中约 3/4 以上的患者年龄大于 40 岁, 男性发病率为同龄女性的 23 倍;而在 40 岁以下的发病患者中男女比例相等;半数以上女性夹层患者发病在妊娠期1-2。AAD 一旦发生病情危重, 死亡率极高2。若未采取药物和手术干预措施, AAD 患者每增加 1 小时, 死亡风险将增加 1%3%
7、, 24 小时死亡风险约为 21%, 1 周内死亡风险约为 74%, 1 年内死亡率为 93%3-4。若仅选择药物治疗, A 型 AAD 患者住院期间死亡高达 59%, B 型 AAD 患者达 22%5-6。若在药物治疗基础上, 选择外科手术进行干预, A 型 AAD 患者早期死亡率可控制到 23%, B 型 AAD 的住院期间病死率可降至 20%7-8。因此, 早诊断和急诊危险评估 AAD 有助于开展针对 AAD患者的个体化治疗, 改善预后, 降低病死率。1 急性主动脉夹层的早期诊断1.1 AAD 早期诊断现况目前 AAD 诊断的金标准是主动脉 CTA 和 MRI, 但主动脉 CTA 和 M
8、RI 不是急性胸痛患者常规检查项目, 并且很多基层医院早期诊断条件有限, 难以对急性胸痛患者常规开展上述检查, 以实现对 AAD 患者的快速诊断。此外, 因 AAD 患者的病情可以在短时间内迅速变化, 在实施金标准检查过程中存在较多风险, 如: (1) 转运风险; (2) 使用对比剂发生不良反应的风险; (3) MRI 的检查时间长, 一旦患者病情变化, 很难在检查室内迅速开展救治。因此, 全球相关专业的医务工作者都在努力寻找既能快速易获取, 又具有较高的诊断敏感性和特异性的急诊诊断 AAD 的方法与工具。1.2 AAD 早期诊断研究进展目前国内外专家针对 AAD 的早期诊断, 主要尝试有以下
9、几方面的思路。1.2.1 病史+症状+体征制定 AAD 风险评分AAD 风险评分是联合患者疾病疼痛症状、病史和查体相关指标制定的联合筛检AAD 患者的评分工具。AAD 风险评分大于 0 分时敏感度达 91.1%, 特异度为39.8%;AAD 风险评分大于 1 分时敏感度达 32.7%, 特异度为 85.7%。虽然该评分对 AAD 患者有一定的诊断价值, 但仅能反映患者临床背景, 难以实现敏感度和特异度均优, 很难评估患者疾病的严重程度9。1.2.2 生物标记物目前应用于 AAD 诊断的生物标记物主要包括 D-二聚体、平滑肌肌球蛋白重链和可溶性弹性蛋白片段10。虽然生物标记物易获取, 但其检查结
10、果受时间动力曲线、性别、年龄等因素的影响, 单个生物标记物只能反应某一时刻的某些病理生理状态, 难以反应多个病理生理状态, 同时这些生物标记物特异性较差, 在多种胸痛疾病中均有不同程度表达, 如 D-二聚体, 在 AAD、急性心肌梗死、心绞痛和肺栓塞等疾病中均升高10-11。目前开展的单一的生物标记物很难独立应用于 AAD 患者的早期诊断, 有待于发现新的诊断标记物或诊断方法提高AAD 的诊断效能。1.2.3 病史+症状+体征+生物标记物虽然有研究联合 AAD 风险评分和 D-二聚体对 AAD 进行早期诊断, 能够极大提高早期诊断的敏感度, 生物标记物能够明显提高 AAD 风险评分的诊断效能,
11、 但其特异度依旧欠佳 (30%-37%) 12, 不能满足临床要求。基于此, 联合临床背景变量和 POCT 生物标志物能否提高急诊早期识别 AAD 的效能, 可能成为今后该研究领域的方向之一。1.2.4 床旁彩超有学者纳入 9 项观察性研究的 meta 分析13显示, 经胸超声对 A 型 AAD 诊断的敏感性为 79%, 特异性为 95%, 阳性似然比为 11.99, 阴性似然比为 0.22, 诊断比值比为 74.25, 受试者特征曲线下面积为 0.9407。其中一项由急诊医师实施床旁彩超对疑似 AAD 患者进行诊断的研究发现, 床旁彩超对 AAD 诊断的敏感性为 88%, 特异度为 94%,
12、 并且结合 AAD 风险评分可以显著提高对 AAD 诊断的敏感度和特异度14。本研究团队前期也发现床旁彩超对 AAD 患者有较好的初筛价值。床旁彩超对 A 型 AAD 的诊断敏感度为 84.06%, 特异度为 92.31%, 阳性预测值为 98.31%, 阴性预测值为 52.17%;对 B 型 AAD 的诊断敏感度 78.57%, 特异度88.89%, 阳性预测值 95.65%, 阴性预测值 57.14%。并且床旁彩超不延长 AAD 患者确诊时间。所以, 床旁彩超可以对 AAD 的早期诊断进行有效的初步筛查, 联合其他诊断指标可进一步提高诊断的准确性。2 急性主动脉夹层的早期危险分层由于 AA
13、D 患者早期死亡率高, 病情危重, 筛选高危患者对于急诊提高 AAD 患者预后具有重要的指导意义。目前 AAD 的早期预后评估主要集中在以下四个方面。2.1 临床变量的评分系统。国际主动脉夹层注册研究采用 AAD 的人口学特征、疼痛性质、体征、主动脉夹层解剖形态和并发症等临床变量对 AAD 住院期间死亡制定了评估工具。评估工具变量主要包括:性别、年龄、低血压/休克、主动脉壁周血肿、主动脉直径大于 5.5cm、肠系膜缺血、急性肾功能损伤和肢体缺血13。虽然该评分能够较为准确的预测 AAD 住院期间死亡事件, 但需要影像学等检查结果, 无法满足急诊科风险评估的时效性要求。本研究团队前期已初步建立
14、AAD 的回顾性和前瞻性数据库, 对性别、白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、D-二聚体、C 反应蛋白、尿酸、纤维蛋白原、肌酐和假腔血栓状态等因素和 AAD 预后关系进行一系列研究, 初步筛选出早期评估 AAD 预后的风险因素11,17,22-28。2.2 影像学解剖参数和力学指标。主动脉 CTA 和 MRI 等都能够对 AAD 患者主动脉解剖结构进行清楚的分析, 临床研究发现:主动脉最大直径、假腔面积或体积、假腔血栓形成状态等解剖参数和AAD 患者预后有明显相关性15-17, 同时 4D-MRI 能够准确评估 AAD 患者主动脉真腔和假腔的血液动力学状态及血管壁的受力状态, 能较为精准的预测
15、主动脉破裂情况18-19。本团队利用前瞻性纳入的 AAD 患者主动脉 CTA 资料, 获取包括主动脉最大直径、假腔面积或体积、假腔血栓形成状态等解剖参数, 进一步扩大样本量验证主动脉解剖参数对 AAD 患者预后的预测价值。同时采用循证医学方法综述文献前期发现假腔血栓状态和 A 型 AAD 患者预后的相关结论不一, 需要进一步明确17。但由于 CT 和 MRI 检查资源无法及时获取, 持续监测难, 转运风险高, 使急诊常规开展受限, 难以用于急诊 AAD 患者早期预后评估。2.3 联合临床常见生物标记物。目前临床中常用的反映 AAD 预后标志物包括:白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、D-二聚体
16、、基质金属蛋白酶、白介素-6、C 反应蛋白、尿酸、纤维蛋白原和肌酐等20-24。但由于生物标记具有时间动力曲线, 单一生物标记物无法准确反映同一时刻多种病例生理状态的严重程度。因此, 联合反映多个病例生理严重程度的标记物能否提高预测预后效能, 能否适用于急诊患者的危险评估, 将需要更多的临床研究解惑。本研究团队基于炎症和血栓形成参与 AAD 的发生发展29-31, 并和 AAD 预后明确相关, 考虑急诊 POCT 的易获取, 选择反应炎症状态的 WBC 及反应血栓形成的血小板计数和血小板平均体积的比值联合制定的血栓炎症状态评分, 发现其能早期预测 AAD 患者的预后, 回顾性数据也验证该评分对
17、 AAD 患者早期和长期死亡有预测价值26-27。2.4 新型标志物。本研究团队通过收集 AAD 患者外周血白细胞相关的 microRNA、lncRNA 等新型标志物, 筛选出对 AAD 患者具有诊断价值和预后评估的生物标记物, 提示小 RNA具有对 AAD 患者诊断和早期预后评估的价值, 但仍然需要大样本的进一步验证。3 小结与展望由于 AAD 起病急, 病情发展迅速, 对急诊医生早期识别、诊断, 以及预后评估提出了诸多挑战。但目前尚无可以快速有效诊断、基层医院急诊科易获得、便于动态观察和易掌握的诊断和评估工具, 尚需进一步探讨早期筛查和有效危险分层的方法, 为开展 AAD 患者的个体化治疗
18、、改善患者预后提供有力武器。虽然我国急诊医学起步晚, 但临床的迫切需求, 充足的病例资源, 前瞻的科研设计规划和把握国际前沿进展将为 AAD 在我国急诊领域中科研证据获得提供基础条件, 从而提高我国急诊 AAD 的诊疗水平, 促进急诊医学学科发展。参考文献1LeMaire SA, Russell L.Epidemiology of thoracic aortic dissectionJ.Nat Rev Cardiol, 2011, 8 (2) :103-113. 2Pacini D, Di Marco L, Fortuna D, et al.Acute aortic dissection:ep
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