1、1乳痈中医临床路径一、乳痈临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳痈(TCD：BWR020, 急性乳腺炎 ICD10：N61 01)；临床分期为成脓期，辨证分型为热毒炽盛；行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或 B 超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）的患者（二）诊断依据。 （根据国家中医药管理局“十一五” 重点专科乳痈协作组制定方案）参考中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局 1994 年发布)。1、病史：产妇哺乳期，乳房脓肿形成，壮热。2、主要症状：乳房肿痛，皮肤焮红灼热，乳汁排出不畅，恶寒发热，周身不适。3、主要体征：体温升高，患侧乳房肿块变软，有应指感，皮肤焮
2、红灼热，患 侧腋下可有臖核肿大疼痛，舌质红，苔黄腻，脉洪数。4、辅助检查：血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增多， C 反应蛋白升高；B 超检查 有液平段。（三）治疗方案的选择。 （根据国家中医药管理局“十一五” 重点专科乳痈协作组制定方案）1、中药内服（外敷）：明确乳痈患者。2、行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或 B 超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）:明确乳痈 患者，中医辨脓法明确 脓肿形成，B 超检查有液平段。3、鼓励患者继续哺乳。4、治疗全程不使用抗生素。（四）标准住院日10 天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合乳痈疾病编码(TCD：BWR020, 急性乳腺炎ICD10：N61 01
3、)；2、临床分期为成脓期，辨证分型为热毒炽盛；3、当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一2诊断时，可以进入路径。（六）首次排脓前，所必须的检查项目。1、血常规、C 反应蛋白；2、双侧乳腺 B 超；3、双侧乳汁培养+药敏。（七）首次排脓日为入院第 1 天。1、无需麻醉；2、手术方式：行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或 B 超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）；3、辅助检查：脓培养+药敏。（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。不使用。（九）首次排脓术后择日（一般为术后第 3 天、第 6 天、第 9 天）复查血常规+CRP、双 侧 乳腺 B 超，如有脓肿 ，再次排脓。首次排脓术后，住院恢复10
4、 天。（十）出院标准。乳房红肿热痛消失，无发热恶寒；局部脓肿消失；血常规（与炎症相关指标）、C 反应蛋白正常；B 超检查无液平段。（十一）有无变异及原因分析。1、过敏体质，或已知对内服药或外用药组成成分过敏者。2、住院后乳房脓肿自行破溃的患者，按照溃破期治疗。3、患者其他方面的原因。4、本路径仅限于乳痈临床分期为成脓期、辨证分型为热毒炽盛的患者，其他如郁滞期、溃破期等均不纳入本路径范围。3二、乳痈临床路径表适用对象：第一诊断为乳痈(TCD：BWR020, 急性乳腺炎 ICD10：N61 01)，临床分期为成脓期，辨证分型为热毒炽盛，行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或 B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓
5、术）的患者患者姓名： 性别：女 年龄： 岁 职业： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日：10 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-9 天 住院第 10 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 书写病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房与术前评估 根据辅助检查结果，确定手术方式和日期 签署手术知情同意书 向患者及家属交代围手术期注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 术后择日复查双侧乳房彩超及血常规+CRP 必要时再次行乳 房 脓 肿 排脓 术 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 复查双侧乳房彩超及血常规+CRP，确定脓肿消失情况，明确是否出院 完
6、成出院记录、病案首页等，向患者交代出院后的注意事项，如：复查时间、门诊随诊。重点医嘱长期医嘱： 乳腺科常规护理 二级护理 清淡饮食 中药治疗临时医嘱： 血、尿、便常规， C反应蛋白，生化检查，凝血功能 HIV+RPR 肝炎类 双侧乳腺彩超 心电图 胸片 肝胆 B超 双侧乳汁培养+药敏 行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或 B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术） 脓培养+药敏长期医嘱: 乳腺科常规护理 二级护理 清淡饮食 中药治疗临时医嘱: 血常规，C 反应蛋白 双侧乳腺彩超 行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或 B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术） （ 必 要 时 ） 脓培养+药敏（必要时）长期医嘱： 乳腺科常
7、规护理 二级护理 清淡饮食 中药治疗临时医嘱: 出院带药主要护理工作 入 院 介 绍 （ 病 房 环 境 、 设 施等 ） 指 导 患 者 进 行 相 关 辅 助 检 查 指导患者手法按摩排乳 按 照 医 嘱 执 行 诊 疗 护 理 措 施 观察患者病情变化 指导患者手法按摩排乳 指导陪护工作 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名 医师签名4附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种乳痈诊疗方案国家中医药管理局“
8、十一五”重点专科外科协作组乳痈分组制定一、诊断标准参考 1994 年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.2-94)（一）多发生在初产妇的哺乳期，乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅。全身无明显症状或伴有微热或寒。（二）乳房肿块增大，局部红、肿、 热、痛，呈持 续性、搏 动性疼痛，患处拒按，常伴恶寒发热。一般发病至 7-10 天左右 则可形成乳房脓肿，肿块中央变软有波动感，挤压乳头时可有黄稠脓液溢出。同侧腋下淋巴结肿大、触痛。（三）白细胞及中性粒细胞计数增多，核分叶计数左移，C 反应蛋白升高。（四）超声波检查有液平段，穿刺抽出脓液。（五）排除慢性乳腺炎、浆
9、细胞性乳腺炎、乳腺脂肪坏死、炎性乳腺癌等。诊断标准：具备上述“诊 断要点” 中前 2 项+“排除” 者可诊断，兼有第 3项或第 4 项可确诊。二、纳入标准（一）符合 1994 年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-001.9-94）中乳 痈郁滞期或成脓 期诊断标准； （二）哺乳期妇女；（三）门诊或病房初诊患者。三、排除标准（一）妊娠期妇女；（二）合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系 统等严重原发性疾病，或消化道溃疡病， 或影响其生存的严重疾病，或精神或法律上的残疾患者；（三）过敏体质，或已知对该药处方组成成分过敏者；（四）根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复
10、杂化的其他病变，如工作 环境经常变动等易造成失访的情况。四、病例剔除标准（一）受试者不配合；（二）未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效；（三）受试者依从性差，未完成随访；或因其他原因退出，未完成观察指标者。五、病例退出标准（一）试验期间受试者病情持续恶化，有可能发生危险事件，根据医生5判断应该停止临床试验者，即中止该病例临床试验。（二）受试者在试验过程中发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，可能不适宜继续接受试验。（三）发生不良事件或严重不良事件的受试者。（四）受试者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出中止临床试验的要求，可以中止该病例临床试验。六、中医治疗方法
11、（一）方法 1：清通法固定组方：全瓜蒌 20g 牛蒡子 10g 柴胡 10g 当归 10g赤芍 15g 金银花 20g 连翘 15g 天花粉 15g蒲公英 20g 皂角刺 10g 浙贝母 10g 陈皮 10g生甘草 5g 留行子 15g水煎，每日一剂，一日两次。（二）方法 2：温通法固定组方：熟地黄 10g 炮姜炭 10g 炙麻黄 5g 路路通 15g白芥子 10g 炙甘草 5g 留行子 15g 皂角刺 30g鹿角片（先煎）10g 穿山甲片（先煎）10g水煎，每日一剂，一日两次。七、临床效果及疗效评价方法（一）临床效果：中药治疗能在 3 天内使体温恢复正常；7 天内有效缓解乳房红肿疼痛；3 天
12、内使白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白趋向正常。避免了脓毒血症的发生，降低了手术切排率。（二）疗效评价方法：参考：国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准（ZY/T0012.2-94 ）局部症状、体征：乳房红、肿、痛；全身症状：体温；实验室检查：血常规、C 反应蛋白；B 超 检查 ：成脓情况。（三）观察时点：1、症状体征：治疗前、治疗第 4 天、第 7 天、第 10 天各记录症状、体征等基本情况；2、客观指标：（1）血常规+C 反应蛋白：治疗前、治疗第 4 天、第 7 天、第 10 天各检查一次；（2）乳腺 B 超：在治疗前、治疗第 10 天各检查一次。如合并外治如穿刺抽脓、切排等，则需在治疗
13、前行 B 超检查，测量脓肿大小。（3）疗效评价标准（详见表 1）： 计算治 疗前后积分改善率：疗效指数（n）= （治疗前总积分治疗后总积分）/治疗前总积分100%疗效判断标准：综合疗效评定（参照中医病症诊断和疗效标准国家中医药管理局颁布（ZY/T0012.2.-94）6a. 治愈：肿块 消失，瘘管愈合。b. 好转：红肿热痛消失，肿块缩小，瘘管近愈。c. 无效：肿块 不小，瘘管不愈。积分疗效判定治愈：疗效指数90%;显效：疗效指数 70%89%;有效：疗效指数 30%69% 无效：疗效指数30%表 1：乳痈症状体征量化积分表计分症状体征 分级标准 初 1 2 3皮肤发红 0 级：无皮肤发红 0
14、分 1 级：红肿范围3cm 3 分 2 级：红肿范围 36cm 6 分 3 级：红肿范围6cm 9 分乳房疼痛 0 级：无疼痛 0 分 1 级：触压痛，无自发痛 3 分 2 级：自发痛，呈阵发性 6 分 3 级：自发痛，呈持续性 9 分肿块数目 0 级：无肿块 0 分 1 级：1 个肿块 2 分 2 级：2 个肿块 4 分 3 级：3 个肿块 6 分肿块大小 0 级：无肿块0 分 1 级：肿块最大直径3cm 3 分 2 级：肿块最大直径 36cm 6 分 3 级：肿块最大直径6cm 9 分脓肿数目 0 级：无脓肿 0 分 1 级：1 个脓肿 2 分 2 级：2 个脓肿 4 分乳房脓肿 0 级：无脓肿 0 分 1 级：脓肿最大直径2cm3 分 2 级：脓肿最大直径 24cm 6 分 3 级：脓肿最大直径4cm 9 分体温 0 级：37.3以下 0 分 1 级：37.3-39 2 分 2 级：39以上 2 分白细胞计数 0 级：WBC1210 9/L4分中性粒细胞计数 0 级：N%80%4 分CRP 0 级：正常范围 0 分 1 级：1 倍参考值以下 3 分 2 级：2 倍参考值以下 6 分 3 级：2 倍参考值以上 9 分总积分 /
