1、书 书 书犐 犆 犛 犆 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准犠 犛犜 电 子 病 历 共 享 文 档 规 范第 部 分：住 院 病 程 记 录术 前 小 结犛狆犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀 犳 狅 狉 狊 犺 犪 狉 犻 狀犵犱 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋 狅 犳 犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮 犿 犲 犱 犻 犮 犪 犾 狉 犲 犮 狅 狉 犱犘 犪 狉 狋：犐 狀狆犪 狋 犻 犲 狀 狋狆狉 狅犵狉 犲 狊 狊 狀 狅 狋 犲犘 狉 犲 狅狆犲 狉 犪 狋 犻 狏 犲 狊 狌 犿 犿 犪 狉狔 发 布 实 施中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生
2、和 计 划 生 育 委 员 会 发 布书 书 书目 次前 言 范 围 规 范 性 引 用 文 件 术 语 和 缩 略 语 文 档 内 容 构 成 文 档 头 规 范 文 档 活 动 类 规 范 参 与 者 类 规 范 关 联 活 动 类 规 范 文 档 体 规 范 文 档 体 章 节 构 成 病 历 摘 要 章 节 术 前 诊 断 章 节 既 往 史 章 节 辅 助 检 查 章 节 手 术 操 作 章 节 会 诊 章 节 治 疗 计 划 章 节 注 意 事 项 章 节 附 录（资 料 性 附 录）术 前 小 结 文 档 示 例 犠 犛犜 前 言 电 子 病 历 共 享 文 档 规 范 分 为
3、以 下 五 十 三 个 部 分：第部 分：病 历 概 要；第部 分：门（急）诊 病 历；第部 分：急 诊 留 观 病 历；第部 分：西 药 处 方；第部 分：中 药 处 方；第部 分：检 查 报 告；第部 分：检 验 报 告；第部 分：治 疗 记 录；第部 分：一 般 手 术 记 录；第 部 分：麻 醉 术 前 访 视 记 录；第 部 分：麻 醉 记 录；第 部 分：麻 醉 术 后 访 视 记 录；第 部 分：输 血 记 录；第 部 分：待 产 记 录；第 部 分：阴 道 分 娩 记 录；第 部 分：剖 宫 产 记 录；第 部 分：一 般 护 理 记 录；第 部 分：病 重（病 危）护 理 记
4、 录；第 部 分：手 术 护 理 记 录；第 部 分：生 命 体 征 测 量 记 录；第 部 分：出 入 量 记 录；第 部 分：高 值 耗 材 使 用 记 录；第 部 分：入 院 评 估；第 部 分：护 理 计 划；第 部 分：出 院 评 估 与 指 导；第 部 分：手 术 知 情 同 意 书；第 部 分：麻 醉 知 情 同 意 书；第 部 分：输 血 治 疗 同 意 书；第 部 分：特 殊 检 查 及 特 殊 治 疗 同 意 书；第 部 分：病 危（重）通 知 书；第 部 分：其 他 知 情 同 意 书；第 部 分：住 院 病 案 首 页；第 部 分：中 医 住 院 病 案 首 页；第 部
5、 分：入 院 记 录；第 部 分：小 时 内 入 出 院 记 录；第 部 分：小 时 内 入 院 死 亡 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录首 次 病 程 记 录；犠 犛犜 第 部 分：住 院 病 程 记 录日 常 病 程 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录上 级 医 师 查 房 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录疑 难 病 例 讨 论 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录交 接 班 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录转 科 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录阶 段 小 结；第 部 分：住 院 病 程 记 录抢 救 记 录；第 部 分：住 院 病
6、程 记 录会 诊 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录术 前 小 结；第 部 分：住 院 病 程 记 录术 前 讨 论；第 部 分：住 院 病 程 记 录术 后 首 次 病 程 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录出 院 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录死 亡 记 录；第 部 分：住 院 病 程 记 录死 亡 病 例 讨 论 记 录；第 部 分：住 院 医 嘱；第 部 分：出 院 小 结。本 部 分 为 的 第 部 分。本 部 分 按 照 给 出 的 规 则 起 草。本 部 分 起 草 单 位：国 家 卫 生 计 生 委 统 计 信 息 中 心、解 放 军 第 四 军 医
7、 大 学、华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院附 属 同 济 医 院。本 部 分 主 要 起 草 人：孟 群、胡 建 平、徐 勇 勇、刘 丹 红、杨 鹏、张 晓 祥、赖 金 林、张 建 伟、吴 宗 盛。犠 犛犜 电 子 病 历 共 享 文 档 规 范第 部 分：住 院 病 程 记 录术 前 小 结 范 围 的 本 部 分 规 定 了 术 前 小 结 的 文 档 模 板 以 及 对 文 档 头 和 文 档 体 的 一 系 列 约 束。本 部 分 适 用 于 电 子 病 历 中 的 术 前 小 结 的 规 范 采 集、传 输、存 储、共 享 交 换 以 及 信 息 系 统 的 开 发 应 用
8、。规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的。凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件，仅 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文件。凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件，其 最 新 版 本（包 括 所 有 的 修 改 单）适 用 于 本 文 件。卫 生 信 息 共 享 文 档 编 制 规 范 术 语 和 缩 略 语 界 定 的 术 语 和 缩 略 语 适 用 于 本 文 件。文 档 内 容 构 成业 务 文 档 内 容 构 成 见 表，文 档 示 例 参 见 附 录。表 术 前 小 结 文 档 内 容 构 成文 档 构 成 信 息
9、 模 块 基 数文 档 头文 档 活 动 类 信 息 患 者 信 息 创 作 者 信 息 数 据 录 入 者 信 息 文 档 管 理 者 信 息 文 档 签 名 信 息 关 联 活 动 信 息 文 档 体病 历 摘 要 章 节 术 前 诊 断 章 节 既 往 史 章 节 辅 助 检 查 章 节 手 术 操 作 章 节 会 诊 章 节 犠 犛犜 表（续）文 档 构 成 信 息 模 块 基 数文 档 体治 疗 计 划 章 节 注 意 事 项 章 节 文 档 头 规 范 文 档 活 动 类 规 范文 档 活 动 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 描 述 见 表。表 文
10、档 活 动 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 地 域 代 码，代 表 中 国 文 档 注 册 模 型，缺 省 值：，文 档 模 板 编 号，其 中 文 档 流 水 号 标 识，其 中，而 具体 的 值 由 机 器 生 成，并 置 于 中 用 来 说 明 记 录 文 档 的 类 型，其 中，卫 生 信 息 共 享 文 档 编 码 体 系 文 档 标 题，此 处 为：术 前 小 结 文 档 机 器 生 成 时 间 文 档 密 级 代 码，其 中 缺 省 值：，正 常 访 问 保 密 级 别，文
11、档 语 言 类 型 编 码，其 中 缺 省 值：文 档 集 合 编 号，用 以 追 踪 修 订 版 次。其 值 由 系 统 自 动 产 生 文 档 版 本 号 参 与 者 类 规 范参 与 者 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 描 述 见 表。犠 犛犜 表 参 与 者 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 文 档 记 录 对 象 或 健 康 保 健 对 象，其 中 缺 省 值，患 者 角 色，其 中 缺 省 值 住 院 号 标 识，其 中 缺 省 值，而 具 体 的
12、 编 号 置 于 中 患 者 个 人 基 本 信 息，其 中 缺 省 值，患 者 身 份 证 号 标 识，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于 中 患 者 姓 名 患 者 性 别，应 用 标 准 代 码，其 中 患 者 年 龄 文 档 创 作 者，缺 省 值：，小 结 日 期 时 间 指 定 创 作 者，缺 省 值：作 者 的 唯 一 标 识 符，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于 中 医 生 姓 名 文 档 管 理 机 构 信 息，其 中 缺 省 值 缺 省 值：表 达 负 责 临 床 文 档 内 容 保 管 维 护 的 组 织 机 构，其 中，文 档 保 管 的 医 疗
13、机 构 标 识，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于 中 保 管 机 构 名 称 手 术 者 签 名 日 期 时 间 犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 签 名 状 态 代 码 签 名 者 的 唯 一 标 识 符，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于 中 其 中，手 术 者 签 名 人 姓 名 医 师 签 名 日 期 时 间 签 名 状 态 代 码 签 名 者 的 唯 一 标 识 符，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于 中 其 中，医 师 签 名 人 姓 名 联 系 人，缺 省 值：服 务 者 患 者 与 联 系 人 关 系 联
14、 系 人 电 话 号 码 其 中 缺 省 值，联 系 人 姓 名 关 联 活 动 类 规 范关 联 活 动 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 描 述 见 表。表 关 联 活 动 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 父 文 档 信 息，表 达 本 文 档 与 父 文 档 间 衍 生 的 关 系，以 及 引 用的 父 文 档 相 关 信 息，便 于 追 踪 查 找 更 新 文 档 的 原 始 文 档 及相 关 信 息 父 文 档犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 基 数
15、 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 父 文 档 标 识 符 文 档 集 序 列 号 文 档 版 本 号 就 诊 场 景 入 院 途 径，其 中，入 院 途 径 代 码 表 就 诊 时 间 入 院 日 期 出 院 日 期 其 中，其 中，病 床 号，其 中，其 中，其 中，病 房 号，其 中，其 中，其 中，病 区 名 称，其 中 其 中，犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 其 中，其 中，科 室 名 称 文 档 体 规 范 文 档 体 章 节 构 成文 档 体 章 节 构 成 见 表。表 文 档 体 章 节 构 成章
16、节 名 称 基 数 约 束 描 述病 历 摘 要 章 节 记 录 病 历 概 要 信 息术 前 诊 断 章 节 记 录 术 前 诊 断 信 息既 往 史 章 节 记 录 既 往 史辅 助 检 查 章 节 记 录 辅 助 检 查 信 息手 术 操 作 章 节 记 录 手 术 信 息会 诊 章 节 记 录 会 诊 信 息治 疗 计 划 章 节 记 录 诊 疗 计 划注 意 事 项 章 节 记 录 关 键 其 他 事 项 信 息 病 历 摘 要 章 节 病 历 摘 要 章 节 条 目 构 成病 历 摘 要 章 节 条 目 构 成 见 表。表 病 历 摘 要 章 节 条 目 构 成条 目 名 称 基
17、数 约 束 描 述病 历 摘 要 对 患 者 病 情 摘 要 的 描 述 病 历 摘 要 章 节 元 素 组 成病 历 摘 要 章 节 元 素 组 成 见 表。犠 犛犜 表 病 历 摘 要 章 节 元 素 组 成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 病 历 摘 要 章 节 根 元 素 其 中，病 历 摘 要，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 人 读 部 分 术 前 诊 断 章 节 术 前 诊 断 章 节 条 目 构 成术 前 诊 断 章 节 条 目 构 成 见 表。表 术 前 诊 断 章 节 条 目 构 成条 目 名 称 基 数 约 束
18、描 述术 前 诊 断 编 码 术 前 诊 断 在 特 定 编 码 体 系 中 的 编 码诊 断 依 据 疾 病 诊 断 的 依 据 描 述 术 前 诊 断 章 节 元 素 组 成术 前 诊 断 章 节 元 素 组 成 见 表。表 术 前 诊 断 章 节 元 素 组 成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 术 前 诊 断 章 节 根 元 素 其 中 缺 省 值，人 读 部 分 术 前 诊 断 编 码 条 目 其 中 缺 省 值，犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 其 中
19、，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，诊 断 编 码 表 诊 断 依 据 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：既 往 史 章 节 既 往 史 章 节 条 目 构 成既 往 史 章 节 条 目 构 成 见 表。表 既 往 史 章 节 条 目 构 成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述过 敏 史 标 志 标 识 患 者 有 无 过 敏 经 历 的 标 志过 敏 史 患 者 既 往 发 生 过 敏 情 况 的 详 细 描 述 既 往 史 章 节 元 素 组 成既 往 史 章 节 元 素 组 成 见 表。表 既 往 史 章 节 元 素 组 成元
20、素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 既 往 史 章 节 根 元 素 其 中，人 读 部 分犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 过 敏 史 标 志 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：过 敏 史 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：辅 助 检 查 章 节 辅 助 检 查 章 节 条 目 构 成辅 助 检 查 章 节 条 目 构 成 见 表。表 辅 助 检 查 章 节 条 目 构 成
21、条 目 名 称 基 数 约 束 描 述辅 助 检 查 结 果 患 者 辅 助 检 查 结 果 的 详 细 描 述 辅 助 检 查 章 节 元 素 组 成辅 助 检 查 章 节 元 素 组 成 见 表。表 辅 助 检 查 章 节 元 素 组 成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 辅 助 检 查 章 节 根 元 素 其 中，辅 助 检 查 结 果 人 读 部 分 辅 助 检 查 结 果 条 目 其 中 缺 省 值，犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 其 中，卫 生 信
22、息 数 据 元 目 录 其 中，：手 术 操 作 章 节 手 术 操 作 章 节 条 目 构 成手 术 操 作 章 节 条 目 构 成 见 表。表 手 术 操 作 章 节 条 目 构 成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述手 术 适 应 证 手 术 适 应 证 的 详 细 描 述手 术 禁 忌 症 拟 实 施 手 术 的 禁 忌 症 的 描 述手 术 指 征 患 者 具 备 的、适 宜 实 施 手 术 的 主 要 症 状 和 体 征 描 述 手 术 操 作 章 节 元 素 组 成手 术 操 作 章 节 元 素 组 成 见 表。表 手 术 操 作 章 节 元 素 组 成元 素 名 称 属 性
23、基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 手 术 操 作 章 节 根 元 素 其 中 缺 省 值，人 读 部 分 手 术 适 应 证 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中 缺 省 值，：犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 手 术 禁 忌 症 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中 缺 省 值，：手 术 指 征 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中 缺 省 值，：会 诊 章
24、节 会 诊 章 节 条 目 构 成会 诊 章 节 条 目 构 成 见 表。表 会 诊 章 节 条 目 构 成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述会 诊 意 见 由 会 诊 医 师 填 写 患 者 会 诊 时 的 主 要 处 置、指 导 意 见 的 详 细描 述 会 诊 章 节 元 素 组 成会 诊 章 节 元 素 组 成 见 表。表 会 诊 章 节 元 素 组 成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 会 诊 章 节 根 元 素 其 中，会 诊 意 见 人 读 部 分 会 诊 意 见 条 目 犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 属 性 基 数
25、 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中 缺 省 值，：治 疗 计 划 章 节 治 疗 计 划 章 节 条 目 构 成治 疗 计 划 章 节 条 目 构 成 见 表。表 治 疗 计 划 章 节 条 目 构 成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述拟 实 施 手 术 及 操 作 编 码 患 者 住 院 期 间 拟 实 施 的 手 术 及 操 作 在 特 定 编 码 体 系 中 的编 码拟 实 施 手 术 及 操 作 名 称 按 照 的 名 称拟 实 施 手 术 目 标 部 位 名 称 实 施 手 术 的
26、人 体 部 位 名 称拟 实 施 手 术 及 操 作 日 期 时 间 拟 对 患 者 开 始 实 施 手 术 操 作 的 公 元 纪 年 日 期 和 时 间 的 完整 描 述拟 实 施 麻 醉 方 法 代 码 为 患 者 进 行 手 术、操 作 时 拟 使 用 的 麻 醉 方 法 在 特 定 编 码 体系 中 的 代 码 治 疗 计 划 章 节 元 素 组 成治 疗 计 划 章 节 元 素 组 成 见 表。表 治 疗 计 划 章 节 元 素 组 成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 治 疗 计 划 章 节 根 元 素 其 中，人 读 部
27、分 犠 犛犜 表（续）元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 拟 实 施 手 术 及 操 作 编 码 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，拟 实 施 手 术 及 操 作 名 称 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：拟 实 施 手 术 目 标 部 位 名 称 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：拟 实 施 手 术 及 操 作 日 期 时 间 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录
28、 其 中，：拟 实 施 麻 醉 方 法 代 码 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，施 麻 醉 方 法 代 码 表 犠 犛犜 注 意 事 项 章 节 注 意 事 项 章 节 条 目 构 成注 意 事 项 章 节 条 目 构 成 见 表。表 注 意 事 项 章 节 条 目 构 成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述注 意 事 项 对 可 能 出 现 问 题 及 采 取 相 应 措 施 的 描 述手 术 要 点 手 术 要 点 的 详 细 描 述术 前 准 备 手 术 前 准 备 工 作 的 详 细 描 述 注 意 事 项 章 节 元 素 组 成注 意
29、 事 项 章 节 元 素 组 成 见 表。表 注 意 事 项 章 节 元 素 组 成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符 注 意 事 项 章 节 根 元 素 其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录，注 意 事 项 人 读 部 分 注 意 事 项 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：手 术 要 点 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：术 前 准 备 条 目 其 中 缺 省 值，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录 其 中，：犠 犛犜 附录 犃
30、（资 料 性 附 录）术 前 小 结 文 档 示 例？狓 犿 犾 狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犲 狀 犮 狅 犱 犻 狀 犵 犝 犜 犉？犆 犾 犻 狀 犻 犮 犪 犾 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋 狓 犿 犾 狀 狊 狌 狉 狀：犺 犾 狅 狉 犵：狏 狓 犿 犾 狀 狊：犿 犻 犳 狌 狉 狀：犺 犾 狅 狉 犵：狏 犿 犻 犳 狓 犿 犾 狀 狊：狓 狊 犻 犺 狋 狋 狆：狑 狑 狑 狑 狅 狉 犵 犡 犕 犔 犛 犮 犺 犲 犿 犪 犻 狀 狊 狋 犪 狀 犮 犲 狓 狊 犻：狊 犮 犺 犲 犿 犪 犔 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 狌 狉 狀：犺 犾 狅 狉 犵：狏 狊 犱 狊 犮
31、 犺 犲 犿 犪 狊 犛 犇 犃 狓 狊 犱 狉 犲 犪 犾 犿 犆 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犆 犖 狋 狔 狆 犲 犐 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犘 犗 犆 犇犕 犜 狋 犲 犿 狆 犾 犪 狋 犲 犐 犱 狉 狅 狅 狋！文 档 流 水 号 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犚 犖 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犆 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 卫 生 信 息 共 享 文 档编 码 体 系！狋 犻 狋 犾 犲 狋 犻 狋 犾 犲 术 前 小 结 狋 犻 狋 犾 犲
32、！文 档 机 器 生 成 时 间 犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲 狏 犪 犾 狌 犲 犮 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犆 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犖 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犆 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 正 常 访 问 保 密 级 别 犾 犪 狀 犵 狌 犪 犵 犲 犆 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 狕 犺 犆 犖 狊 犲 狋 犐 犱 狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犖 狌 犿 犫 犲 狉 狉 犲 犮 狅
33、 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋 狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犚 犆 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犜！住 院 号 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犡 犡 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犛 犖 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈！患 者 身 份 证 号 标 识 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲
34、 贾 丽 狀 犪 犿 犲 犪 犱 犿 犻 狀 犻 狊 狋 狉 犪 狋 犻 狏 犲 犌 犲 狀 犱 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 生 理 性 别 代 码 表（犌 犅犜）犪 犵 犲 狌 狀 犻 狋 岁 狏 犪 犾 狌 犲 犪 犵 犲 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲 犠 犛犜 狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋 犪 狌 狋 犺 狅 狉 狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犃 犝 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱
35、 犲 犗 犘！犇 犈 小 结 日 期 时 间 狋 犻 犿 犲 狏 犪 犾 狌 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 狀 犪 犿 犲 李 医 生 狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉 犪 狌 狋 犺 狅 狉 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犆 犛 犜 犪 狊 狊 犻 犵
36、 狀 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 医 疗 卫 生 机 构 编 号 狀 犪 犿 犲狓 狓医 院 狀 犪 犿 犲 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犗
37、 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉！签 名 日 期 时 间 狋 犻 犿 犲 狏 犪 犾 狌 犲 狊 犻 犵 狀 犪 狋 狌 狉 犲 犆 狅 犱 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 医 务 人 员 编 号 犮 狅 犱 犲 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 手 术 者 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 狀 犪 犿 犲犡
38、犡 犡（姓 名）狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉！签 名 日 期 时 间 狋 犻 犿 犲 狏 犪 犾 狌 犲 狊 犻 犵 狀 犪 狋 狌 狉 犲 犆 狅 犱 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 医 务 人 员 编 号 犮 狅 犱 犲 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 医 师 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱
39、犘 犲 狉 狊 狅 狀 狀 犪 犿 犲犡 犡 犡（姓 名）狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犠 犛犜 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉 狆 犪 狉 狋 犻 犮 犻 狆 犪 狀 狋 狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犖 犗 犜！联 系 人 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲：犆 犗 犖，固 定 值，表 示 角 色 是 联 系 人 犪 狊 狊 狅 犮 犻 犪 狋 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犈 犆 犗 犖！联 系 人 电 话 狋 犲 犾 犲 犮 狅
40、犿 狏 犪 犾 狌 犲！联 系 人 犪 狊 狊 狅 犮 犻 犪 狋 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀！姓 名 狀 犪 犿 犲 张 三 狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 狅 犮 犻 犪 狋 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 狅 犮 犻 犪 狋 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 狆 犪 狉 狋 犻 犮 犻 狆 犪 狀 狋 狉 犲 犾 犪 狋 犲 犱 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋 狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犚 犘 犔 犆 狆 犪 狉 犲 狀 狋 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋 犻 犱 狊 犲 狋 犐 犱 狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犖 狌 犿 犫 犲 狉 狆 犪 狉 犲 狀 狋 犇 狅 犮
41、狌 犿 犲 狀 狋 狉 犲 犾 犪 狋 犲 犱 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋！病 床 号、病 房、病 区、科 室 和 医 院 的 关 联 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 犗 犳 犲 狀 犮 狅 犿 狆 犪 狊 狊 犻 狀 犵 犈 狀 犮 狅 狌 狀 狋 犲 狉 犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲 犾 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 犺 犲 犪 犾 狋 犺 犆 犪 狉 犲 犉 犪 犮 犻 犾 犻 狋 狔 狊 犲 狉 狏 犻 犮 犲 犘 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉
42、狋 犗 犳 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜！犎 犇 犛 犇 犇 犈 病 床 号 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀！犎 犇 犛 犇 犇 犈 病 房 号 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀
43、犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱 狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀！犎 犇 犛 犇 犇 犈 科 室 名 称 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈！犎 犇 犛 犇 犇 犈 病
44、区 名 犠 犛犜 称 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 狀 犪 犿 犲 病 区 名 称 狀 犪 犿 犲！犡 犡 犡医 院 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕
45、 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲犡 犡 犡医 院 狀 犪 犿 犲 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻
46、 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狊 犲 狉 狏 犻 犮 犲 犘 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犺 犲 犪 犾 狋 犺 犆 犪 狉 犲 犉 犪 犮 犻 犾 犻 狋 狔 犾 狅 犮 犪 狋
47、 犻 狅 狀 犲 狀 犮 狅 犿 狆 犪 狊 狊 犻 狀 犵 犈 狀 犮 狅 狌 狀 狋 犲 狉 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 犗 犳 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 狊 狋 狉 狌 犮 狋 狌 狉 犲 犱 犅 狅 犱 狔！病 历 摘 要 章 节 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 卫 生 信 息 数 据 元 目 录 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 病 历 摘 要 章 节 狋 犲 狓 狋 文 本 狋 犲 狓 狋
48、 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋！术 前 诊 断 章 节 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 犎 犗 犛 犘 犐 犜 犃 犔 犇 犐 犛 犆 犎 犃 犚 犌 犈 犇 犡 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犔 犗 犐 犖 犆 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狋 狉 狔 犠 犛犜 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞
49、犖 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 卫 生 信 息 数 据 元 目 录 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 术 前 诊 断 编 码 狏 犪 犾 狌 犲 狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犆 犇 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犐 犆 犇 诊 断 编 码 表 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔 犲 狀 狋 狉 狔 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅
50、犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犇 犈 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 卫 生 信 息 数 据 元 目 录 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 诊 断 依 据 狏 犪 犾 狌 犲 狓 狊 犻：狋 狔 狆 犲 犛 犜 文 本 狏 犪 犾 狌 犲 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋！既 往 史 章 节 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅
